白兴华，周娟

北京中医药大学，北京 100029

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物(可能包含十二指肠液)沿着食管上行引起反酸、烧心等一系列病症。GERD的临床表现除消化系统症状之外，还可出现哮喘、咳嗽、声嘶、咽喉炎等食管外的表现，往往缺乏典型反流的表现，很容易被误诊误治。笔者自2008年开始专注于针灸诊治胃食管反流病的研究，发现许多胃食管反流病伴有背部表现或者以背部症状为主，治疗以督脉背段T3～12棘突下穴位及非穴位为主。但在2017年世界胃肠病组织制订的全球胃食管反流病诊疗指南[1]和2020年中华医学会消化病学分会制订的《2020年中国胃食管反流病专家共识》[2]中，均未提及将背痛作为胃食管反流病的食管外症状。本文通过温习中西医文献并结合临床经验，总结胃食管反流病相关的背部表现特点，运用现代医学理论分析其发生机制，并阐明临床实际意义。

1 中医古籍中有关胃食管反流病背部表现的记载

尽管在中医文献中没有“胃食管反流病”的病名，也无“反酸”“烧心”的记载，但在“吞酸”“吐酸”“胃反”“反胃”“翻胃”“心下痞”“胸痞”“胸痹”“嗳气”“嘈杂”“梅核气”“咳嗽”“哮喘”“不寐”“虚劳”等文献中，均可找到与之相关的描述。通过回顾分析古代中医文献，笔者发现与胃食管反流病相关的背部表现的内容十分丰富，其表现特点可概括如下。

1.1 胸骨后或剑突下疼痛向后背部放射古人观察到，胃痛可以放射到后背，据清代叶天士《临证指南医案·胸痹》[3]记载：“胃痛彻背，午后为甚，即不嗜饮食。”就是胃痛向后背放射的记载。在中医古籍中，也有许多可以明确诊断为胃食管反流病同时伴有后背疼痛的案例，兹列举如下。

1.1.1 胸或胃痛彻背同时伴有反酸 清代薛雪在《扫叶庄医案·脘胁腹中诸痛》[4]中记载：“素有肝厥痛，气从胁腹厥逆至咽，胸痛彻背，且多痰饮，舌苔常垢白，病发不饥不食，呕酸症已数年，痼疾难效。”清代曹存心在《医学全书·琉球百问》[5]中记载：“女人年近七旬，胃脘心痛，多年不愈。发时则从右胁冲胃口，胸背牵痛难忍，呕吐酸水，不进饮食，四肢微冷，汗出不止，喜温热，恶寒凉。止时起居如常，稍觉精神倦怠，饮食不思。”清代邵杏泉在《邵氏医案》[6]中记载：“肝阳犯胃，脘痛彻背，呕酸作吐，右脉细左弦，苔白痰气交阻，肢尖不煦，恐厥，宜厥阴阳明同治，佐祛瘀化痰”。

1.1.2 胃痛彻背伴有烧心 清代尤在泾在《金匮要略心典·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》[7]中论述：“心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。”结合上下文，“心中寒”应该指胃受寒(中读四声)，“心如啖蒜状”是说胃脘部有灼热、辛辣之感，像吃了蒜一样，呕吐后症状消失也说明各症状的发生与胃有关。

1.1.3 胃脘痛向胁肋及后背放射，伴有胆汁反流，餐后及卧位加重 清代王孟英在《王孟英医案·卷三》[8]中记载：“许兰屿令正，素属阴亏，舌常脱液，季秋患脘下疼胀，得食愈甚，映及胁背，宛如针刺，稍合眼则心掣动而惊寤，自按痛处则涌水苦辣，渴不欲饮，溲少神疲”。

1.1.4 后背疼痛伴有反酸、嗳气 《王旭高临证医案·痰饮门》[9]曰：“头眩心悸，脉沉弦者，饮也。病发则呕吐酸水，满背气攻作痛，得嗳则痛松，此浊阴之气上攻阳位”。

1.1.5 夜间卧位脊背疼痛，伴有反酸及咽、口、耳、目症状 《清宫医案集成·光绪朝医案之光绪皇帝》[10]曰：“头觉稍晕，项筋偏左尚疼，耳鸣目赤，晚间时作嗌酸，膳后多步，食方消化，若卧片刻即觉胸满，夜间醒时，口燥咽干，脊骨作疼”。

1.2 背部寒热感觉异常胃病出现后背部出现寒热感觉异常，首先见于张仲景的《金匮要略》，《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治第十二》曰：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”“心下”指胃脘，胃脘部有痰饮积聚在后背会有手掌大小的寒凉感。明代秦景明《症因脉治·胃脘痛论·内伤胃脘痛》也记载[11]：“(内伤胃脘痛)痛极应背，背心一片如冰，恶心，呕吐痰涎稍缓，此痰饮症也。”清代吴鞠通《吴鞠通医案·虚劳》记载有1例病案[12]：“李二十四岁，每日五更，胃痛欲食，得食少安。胃痛则背冷如冰，六脉弦细，阳微，是太阳之阳虚，累及阳明之阳虚，阳明之阳虚现症，则太阳之阳虚更觉其虚。”在此病案中，“胃痛则背冷如冰”，更是表明两者之间的相关性。在古代文献中，胃食管反流病引发的后背感觉异常，既有寒凉感，也有发热，还有忽凉忽热的情况。

1.2.1 背部寒凉 《王旭高临证医案·痰饮门》[9]云：“背筋常冷，胸腹有块，时吐酸水。此寒痰阻于胃而太阳之气不宣，温之通之。”《吴鞠通医案·产后》[12]曰：“今日细询，鼻出凉气，肠鸣腹痛，背恶寒，吞酸，皆表里阳虚见症。”以上均为背寒凉与反酸互见的典型病案。

1.2.2 背部发热 与背部寒凉相比，有关背部发热的病案更多。根据《清宫医案集成·光绪朝慈禧太后医案辑录》[10]整理出的清宫医案记载，慈禧太后在光绪六年共请脉324 d，她的基础病就是胃食管反流，以咽喉、脊背、五官等食管外症状为主，其中脊背症状共出现192次，仅次于咽喉部症状，脊背发热是困扰太后的主要症状之一。如2月19日病案[10]记载：“昨日饮食好，而醋心觉闷背热，未刻后较甚，交申后大便通调，热势觉减，惟咳嗽痰不易出。”“醋心”是反酸，反酸同时出现后背发热，排便后发热减轻。3月20日病案[10]：“晚膳较多，即(觉)胸腹嘈满串胀，背热亦甚，夜不得寐，早晨头疼项酸，咳痰数口，咽溢酸咸诸味，身肢软倦。”12月8日病案[10]记载：“膳后尚有脊背串热，而动转即轻，夜寐不熟，喉有酸咸之味。”12月7日病案[10]记载：“昨饮食较少，而背热觉减。”慈禧太后的脊背热与进食有关，餐后加重，进食少发热轻，还有活动后减轻，都符合胃食管反流病的特点。

1.2.3 背部忽凉忽热 胃食管反流病患者出现冷热交作，在光绪六年慈禧病案中也很典型。如3月5日病案[10]曰：“惟申酉时背热较甚，膳后胃中觉满，旋又串凉串热，鼻酸咽干，口中仍带酸苦之味。”3月11日病案[10]曰：“昨晚悲伤过甚通宵未寐，以致中脘嘈杂，胸膈空虚，腰疼骽软，背串凉热，口多涎沫，诸症骤起，自系暴受惊恐，五志之动、五火交燃所致。”3月19日病案[10]记载：“胸腹微痛，便后即觉舒畅，夜寐尚好，寅刻后寤多寐少，咽溢酸咸之味，脊背凉热略轻，左鼻孔觉空，早晨咳吐灰色痰块。”4月18日病案[10]记载：“寝寐前半夜未熟，早晨脊热较甚，旋觉串凉，颃颡津液下渗酸苦之味为多，嗽痰中有一口微带血丝，足胻微浮，膳后腹胀串热。”8月22日病案[10]记载：“气血未足，复因天气暴凉，湿饮上泛，耳鸣头眩，颃颡尚有酸咸之味，脊背时或凉热，身软便溏”。

1.3 背部胀闷不舒明代汪石山诊治过1例病案[13]：“年三十，形瘦淡紫，才觉气壅，腹痛背胀则吐，腹中气块翻动，嘈杂数日，乃吐黑水一盥盆，而作酸气，吐后嗳气，饮食不进，过一二日方食，大便二三日不通，小便一日一次，常时难向右卧。午后怕食，食则反饱，胀痛，行立坐卧不安，日轻夜重。”此病案中，反酸是典型反流表现，腹痛、嗳气、嘈杂是不典型反流表现，右侧卧位加重也符合胃食管反流病的特点。

1.4 背部按压疼痛胃食管反流病除了自觉症状，还有一些体征，按压疼痛，特别是督脉及膀胱经的穴位处。根据《清宫医案集成·光绪朝医案之光绪皇帝》整理的病案可知，光绪帝也患有胃食管反流病，光绪某年的病案就以“脊骨按之作痛”为主。如3月9日病案[10]曰：“有时口中溢酸，睡时气逆欲晕，脊骨按之仍觉作痛。”3月24日病案[10]曰：“脊骨按之作痛，咽中偏右经络觉疼”，至3月26日则为“脊骨按之作痛，咽中偏左经络觉疼”，这种左右咽部疼痛的特点，可能与夜间左右侧卧位的时间长短有关，左侧卧位时间长则左侧咽痛，右侧卧位时间长则右侧咽痛。近代日本针灸学者代田文志，师从泽田健，临床除重视望、闻、问三诊之外，还重视经穴按压。在他所著《针灸临床治疗学》中记载[14]：“胃酸过多症，大多数在至阳有压疼，膈俞亦多有压痛”“一般胃酸过多症的特殊反应点为膈俞的第一行(所谓的第一行是在离开督脉五分处)与至阳”。

2 胃食管反流病背部表现的机制

现代医学研究表明，胃食管反流病的背部表现与内脏和躯体感觉传入神经的支配有关。内脏感觉传入神经与躯体感觉传入神经在脊髓后角会聚，同时许多内脏之间的感觉神经支配有部分或全部重合的情况。当内脏受到伤害性刺激时，除了导致受伤害脏器疼痛，还会在相应的躯体节段出现疼痛，称为牵涉痛。牵涉痛通常出现在受损害脏器相关的躯体神经支配区域，也可见于与受伤害脏器有相同或重合神经支配脏器的躯体部位[15]。

食管和胃是胃食管反流病的主要受损脏器。食管受T4～6神经节段支配，胃受T6～10神经节段支配。食管受到反流物的刺激时，会出现肩背部牵涉痛。早在1948年，ALLISON[16]就发现在反流导致的食管溃疡患者中，会出现后背两肩胛骨之间疼痛。食管通过膈肌中央的膈食管裂孔进入胸腔，这部分膈肌受来自C3～5颈神经的膈神经支配，这部分膈肌受到伤害性刺激时会在肩部出现放射痛。所以当与膈肌接触的部分受到刺激时，疼痛就会向肩部放射，疼痛通常出现在肩的上部或后部，即肩胛骨上角和肩胛骨上窝的位置，或者沿着上斜方肌[17]。当病变食管未影响到膈肌时，疼痛就会向肩胛骨或者两肩胛骨中间放射[18]。同样，由于胃与膈肌中央部分接触，胃受到刺激时，疼痛也会向肩部放射，但与食管牵涉痛不同的是，这种牵涉痛更常见于右肩部，疼痛位于肩胛骨上角、冈上窝以及上斜方肌部位。胃食管反流病在背部出现牵涉痛是常见现象，一项对60例以胸痛为主的胃食管反流病患者疼痛部位的研究发现，53例患者有背痛(占比88.33%)[19]。

食管受到刺激也会向心脏在体表的反射区放射，这是因为心脏受T1～5神经节段支配，与食管的神经支配有部分重合，二者之间存在食管-心脏反射。实验表明，向食管酸灌注酸性溶液，会导致冠状动脉供血不足[20]。临床中部分胃食管反流病患者会出现左胸甚至向左上肢放射的情况，也可见胃食管反流病与缺血性心脏病共存的情况[21]。

此外，痛觉过敏也是常见牵涉反应，表现为背部按压时疼痛，还可能伴有皮下组织的营养改变，典型的是皮下组织增厚和局部肌肉萎缩[22]。有研究表明，部分胃食管反流病患者会在背部督脉穴位上有压痛并伴有结节，有些结节则无压痛[23]。

3 胃食管反流病背部表现的临床意义

随着医学研究的发展，有关胃食管反流病的认识也更加深入，但仍然面临着“两难”。一是难诊断。迄今为止，没有任何一种检查或监测手段可作为诊断胃食管反流病的金标准，有典型症状的胃食管反流病比较容易确诊，但对于不典型甚至主要以食管外症状为主要表现的患者，被误诊的情况十分普遍；二是治疗难。以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)抑酸治疗，只能降低反流物中的酸度，对反流本身没有影响，因此停药后很容易复发，长期服用则会产生许多不良反应，特别是PPIs治疗无效的患者，往往被冠以“难治”之名，部分患者因无治疗措施可用而被称为“治疗空白”[24]。从文献记载和临床实际看，胃食管反流病的背部表现是普遍现象，其发生机制也可从现代解剖学基础找到依据。通过研究胃食管反流病患者的背部表现，将有助于胃食管反流病的诊断与治疗。

3.1 辅助诊断胃食管反流病从古代文献记载看，胃食管反流病在背部的牵涉反应，除了疼痛，还有寒凉、发热、胀满等异常感觉。虽然这些背部症状并非胃食管反流病所特有，食管以及胃部溃疡、肿瘤，或者肝胆、心脏、胰腺等，也会出现背部不适，但仍可以作为辅助诊断胃食管反流病的重要信息。特别是对于缺乏典型反流症状而以食管外表现为主的患者，如果后背出现这些症状，并且其变化符合反流的特点，如与进食有关，夜间发作，右侧卧位加重，就可以判断为疑似胃食管反流病，然后通过试验性治疗或者进一步检查明确诊断。

与上述牵涉痛等症状相比，躯体痛觉超敏的现象更常见，以穴位压痛为主，对于辅助诊断胃食管反流病具有特殊意义。2008年，笔者在诊治 1 例以咳嗽为主的胃食管反流病患者时发现，在其背部督脉第 7 胸椎棘突下至阳穴和稍偏左的位置有明显压痛，这与日本学者代田文志的描述完全吻合。吴齐飞等[25]发现，GERD患者在督脉 T3～9段存在规律性的压痛反应，尤其在T5～7节段棘突下压痛更为显著，T7棘突下(至阳穴)平均压痛阈值最低。李丹慧等[23]的研究也验证了这一结果。除督脉经穴及非经穴压痛外，两侧膀胱经第一侧线的背俞穴也常出现压痛。临床发现，有些有内脏疼痛及牵涉痛的患者没有穴位压痛，而无上述症状的患者也可能有穴位压痛。还有些患者，会在相关穴位出现皮下结节，呈条索或片状，也可以作为诊断参考。

3.2 胃食管反流病的治疗脊髓背角是内脏伤害感受通路中的一个中心和关键的连接点，来自周围的传入上行信号不断受到局部和下行神经元的调节。因此，脊髓背角可能会通过一些局部内脏-内脏和内脏-躯体反射，来强化或减弱这种上升的信息[26]。西医也尝试多种刺激脊髓减轻内脏疼痛的方法，如在相关脊神经节段埋置四极电极(quadripolar electrode)的脊髓刺激术[27]、脊髓切开术[28]等，但不良反应较大，应用十分有限。在传统非药物治疗方面，有学者建议可以采用整脊手法调整与膈神经相关的C4～5及与食管和胃上部分相关的T3～7节段治疗胃食管反流病[29-30]。

后背正中是督脉，两侧为足太阳膀胱经，督脉的一个分支又与膀胱经的第一侧线相通。督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，脏腑之气均输注于背部膀胱经上，在后背施加刺激对五脏六腑都有调整作用。明代张景岳《景岳全书·杂证谟·心腹痛》中记载，其夫人在秋天淋雨后出现呕吐、脘腹剧烈疼痛，他在夫人后背正中向下刮拭，治疗后症状即消失，并且分析认为：“盖以五脏之系，咸附于背，故向下刮之，邪气亦随而降。凡毒气上行则逆，下行则顺，改逆为顺，所以得愈。虽近有两臂刮沙之法，亦能治痛，然毒深病急者，非治背不可也。”[31]清代叶天士有关于“脏脉附背”[3]的论述，并且发现捶摩后背可缓解胃脘或胸骨后疼痛：“胃脘痛，高突而坚，呕清涎血沫，滴水不能下咽，四肢冷，肌肤麻木，捶背脊，痛势略缓”[3]；“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背稍缓，病来迅速，莫晓其因。”[3]清代林佩琴则采用热熨后背的方法治疗胸背疼痛：“(胸痹)胸背疼痛，熨背散(乌头桂附羌辛芎椒)，为末，绵裹，烘令暖。”[32]虽然张景岳刮痧所治病症可能属于急性胃肠炎，叶天士和林佩琴所描述的捶背缓解病症也不是胃食管反流病，但同样应该适用于胃食管反流病的治疗，治背可以和胃，属于异病同治。因此，脊背部也是治疗胃食管反流病的重点部位，代田文志也建议在反酸患者的至阳、膈俞及附近压痛点施灸治疗[14]。笔者在临床上也以至阳穴为主，选取T3～12棘突下督脉经穴和非经穴治疗胃食管反流病，取得显著效果[33]。临床上，可将按摩、热熨、艾灸、针刺等方法结合起来治疗胃食管反流病，可增强刺激，提高疗效。

4 结语

胃食管反流病的背部表现包括胸骨后或剑突下疼痛向后背部放射、背部寒热感觉异常、背部闷胀不舒及背部按压疼痛等。从现代医学角度来看，胃食管反流病的背部表现主要与内脏牵涉痛和内脏-躯体过敏有关，其中胸骨后或剑突下疼痛向后背部放射的出现更符合内脏牵涉痛的观点，而背部按压疼痛则更多是痛觉过敏的结果。就目前已查阅到的有关胃食管反流病的诊疗指南和共识而言，并没有对该症状予以应有的重视，极易对以背部症状为主又缺乏典型反流表现的患者造成误诊误治。因此，胃食管反流病背部表现的临床意义重大：一方面对存在背部疼痛、凉热、压痛、结节等异常表现又同时伴有反流典型症状或符合反流发作特点的患者起到重要的辅助诊断作用；另一方面可将后背部作为治疗胃食管反流病的重点部位，尤其在背部疼痛或压痛的区域为施以针刺、艾灸、按摩、热熨等刺激，可提高临床疗效。胃食管反流病背部表现的研究有助于医务人员进一步认识该病除食管之外的症状，为诊断和治疗胃食管反流病提供新的思路和方法，尽可能避免误诊误治，提高治疗效果，改善患者生活质量。