邓显光，刘丽芳，郑璇，曾丽红，周瑶

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007； 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

肉芽肿性乳腺炎是好发于非哺乳期的一种慢性炎症性疾病，也可见于哺乳期和妊娠期[1-2]。发病初期，患者乳房可出现肿块，伴有疼痛不适，中期肿块可演变成脓肿，后期脓肿破溃，久不收口，可形成窦道和瘘管，部分患者可伴有红斑、双足关节疼痛等并发症。西医以激素和手术治疗为主，但效果不佳，且乳房外观受损[3-5]。笔者认为，肉芽肿性乳腺炎为玄府开阖失常，郁闭不通，浊毒内生，阻塞乳络，久病及络，浊毒不去，日久损伤乳络所致，论述如下。

1 玄府理论

1.1 玄府理论概述《黄帝内经》首提“玄府”：“所谓玄府者，汗空也”，为狭义玄府之由来。后刘河间在《黄帝内经》基础上，根据玄府形态及生理特性，将其内涵进一步扩展，言：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之万物，皆应有之。”提出玄府具有广泛性、微观性、开阖性[6]，为气机升降出入之门户，为“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”，具有运转流通气血津液、渗灌濡润四肢百骸、运转神机、调整阴阳的作用，此为广义玄府之义[7-12]。

1.2 玄府生理病理《金匮要略》 云：“若五脏元真通畅，人即安和”，而“血气以流通为贵”，而气机之升降，营卫之流行，气血之灌注，津液之输布，神机之运转，皆赖玄府通利，故玄府以通为用，郁闭为逆，玄府正常开阖才能保证人体必需物质的正常运行输布，使“水精四布，五经并行”。若玄府郁闭不通，则人体气血津液运行失常，痰饮、瘀血、浊毒内生，着而不去，流注脏腑经脉，使神机废、气机闭、津液停、痰饮生、瘀血结，正如 《素问·六微旨大论》 所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。

2 络脉理论

2.1 络脉理论概述络脉有广义与狭义之分，狭义络脉单纯指经络之络脉部分，广义络脉包涵“经络”之络与“脉络”之络。络脉首见于《黄帝内经》：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉分布于全身各处，通达经脉未能及的器官和形体，且能加强表里联系。张仲景提出，六淫邪气、脉络空虚、瘀血内停、痰饮留滞阻于络脉，皆可导致络病，并提出络脉损伤可形成癥瘕、疟母、肝着、虚劳、胸痹等络脉病证。在辨证论治的基础上，运用行气化滞通络法、化痰逐瘀通络法、虫蚁搜剔通络法，创制鳖甲煎丸、大黄虫丸等通络名方[13]。叶天士进一步发展了络病理论，提出络病病机为：“初病气结在经，久病血伤入络”“久痛在络，营中之气，结聚成瘕”“久痛入络”等，认为络病主要病变包括络中气滞、血瘀、痰阻，并提出“络以辛为泄”“久病在络，气血皆窒，当辛香缓”的治法，创立了“辛味通络”诸法。吴以岭院士系统开展“络病证治”研究，提出络病理论框架——“三维立体网络系统”[14]，现代医家将此理论广泛应用于糖尿病肾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中等疾病的治疗中。

2.2 络脉生理病理络脉内入五脏六腑，外出四肢百骸，无所不至，“血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈乃注于经脉”，意为络脉具有渗灌气血津液、使经气环流不休之功，为气血津液输布贯通的枢纽和要道，为沟通内外的桥梁，“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通”，故络脉也当以通为用，络脉细小而窄，当络脉受损时，易滞易瘀、易入难出、易积成形，会导致热毒滞络、络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积等[15]。

3 “玄府-络脉”理论下肉芽肿性乳腺炎的病机演变

3.1 玄府内闭，浊毒内生玄府无处不有，为气机升降出入之门户，升降出入正常，则无器不有。若外邪侵袭玄府，玄府郁闭，或久病玄府无力开阖，则气血津液流通失常，湿郁、痰凝、血瘀留而不祛，有形之病理产物蓄积，日久结成肿块。“六气皆从火化”，湿郁、气郁、痰凝、血瘀久郁化火，故肉芽肿性乳腺炎发病初期可见实热之象。刘河间指出：“热气怫郁，玄府闭密”，则“气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入”，故肉芽肿性乳腺炎常可见乳房麻木或疼痛，且常出现下肢结节性红斑，致下肢痿痹不用[16]。《灵枢·痈疽》云：“血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”玄府郁闭，气血不畅，郁而化热，热盛则肉腐，故肉芽肿性乳腺炎中期可见乳房肿块化脓。

3.2 浊毒阻络，乳络虚损《疡医大全》提出：“妇人乳有十二穰”，“穰”即为乳络，明确提出乳络的存在和概念，玄府为络脉之门户，流通气液津血。络脉伏于脏腑，营阴阳，濡筋骨，利关节，两者互通互用并相得益彰[17]。玄府受外邪侵入袭，郁闭不通，或玄府虚损，开阖失司，外感之邪毒、内生之痰浊、瘀毒，着于乳络而不去，乳络受损失养，形成乳络病变。其病机关键为乳络受邪气阻滞，加之乳络细小而窄，易滞易瘀、易入难出、易积成形，致气机不畅，津液输布不利，水精不布，湿浊、瘀毒等病理产物聚于乳络，成为新的致病因素，使乳络失于濡养，致与乳络相连的玄府萎废不用，闭塞不通，即“络病及玄”。

4 基于“玄府-络脉”理论治疗肉芽肿性乳腺炎

在肉芽肿性乳腺炎发病过程中，玄府与乳络联系紧密，相互为病。治疗方面，根据玄府-络脉结构与病变特点，以通为用，结合肉芽肿性乳腺炎病程特点，初期肿块突发，郁火不散，当以透表开玄为主；中期肿块成脓，痰饮、瘀血等浊毒积而不去，应祛浊开玄，给邪以出路；后期久病及络，乳络虚损，正虚邪恋，须补虚通络，扶正祛邪。在药物使用上，应注重使用辛味药，刘完素认为，辛味药尤擅“启玄通闭”；叶天士也提出“辛味通络”。

4.1 透表开玄，兼清郁热此法适于肉芽肿性乳腺炎初发之时，此时由于外邪侵袭，玄府郁闭，或病理产物内生，久郁化火，壅塞玄府，发为此病，病变在卫。临床以突发肿块，伴有红肿疼痛不适为主，可伴发热。遵“在卫汗之可也”之法，发在表之邪气，开闭塞之玄府，并兼清郁热。选金银花、连翘、牛蒡子等辛凉之品，以透邪外出，兼清郁热。

4.2 祛浊开玄，通络祛腐玄府郁闭不通，开阖失司，外感之邪毒、内生之痰浊、瘀毒不祛，成为新的致病因素，郁久化热，热盛则肉腐，化而为脓。当肉芽肿性乳腺炎病情进展由肿块期转为脓肿期时，浊毒已由无形之邪化为有形之物——脓液与腐肉，此时应提脓祛腐，使腐肉、脓液尽快排出，给邪以出路。治疗上应以外治法为主，内治法为辅[18]，可使用鸡血藤、丝瓜络、王不留行等通络之品内服，使浊毒、腐肉、脓液尽除。

4.3 补虚通络，濡养玄府肉芽肿性乳腺炎后期常出现脓液清稀，久不收口，创面难愈的症状，为久病乳络虚损不荣所致。《素问·痹论》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”叶天士提出：“大凡络虚，通补最宜。”后期瘘管不愈，久不收口，当补虚通络，濡养玄府，在辨证论治基础上可采用温阳法温煦乳络，也可采用补血养虚法濡养乳络，使乳络得荣，玄府得养，可用阳和汤、托里消毒散等。

5 临床验案

卢某，女，35岁，2020年5月20日初诊。主诉：发现左乳肿块2 d。患者2 d前左乳受外伤，随后出现肿块，伴刺痛，1 d前肿块增大，皮肤微红，皮温高，乳腺彩超示：“左乳混合回声改变，考虑乳房炎性病变”，血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，遂来就诊。现症见：左乳肿块，伴疼痛不适，皮色微红，皮温高，纳眠可，二便调。辨病为粉刺性乳痈，辨证为气滞热壅证，方用瓜蒌牛蒡汤加减，药物组成：柴胡、瓜蒌皮、金银花、黄芪各15 g，天花粉、蒲公英、连翘、牛蒡子、黄芩、栀子、皂角刺、川芎各10 g，14剂，水煎服，每1剂。外用阳和膏、如意膏(均为院内制剂)交替贴敷。

2020年6月4日二诊，肿块变小变软，常有刺痛不适，前方加三棱、莪术、香附各10 g，续服14剂。外治仍以如意膏、阳和膏交替贴敷。

2020年6月19日三诊，左乳红肿疼痛，查体：于左乳肿块中央可扪及一范围约3 cm×3 cm的囊肿，皮温高，按之痛甚，在局部麻醉下行左乳脓肿切开排脓术，放置引流条，用矾冰液(院内制剂)湿敷，以垫棉法加压包扎，定期换药。内治予消痈乳康汤加减。药物组成：黄芪、金银花、柴胡各15 g，附子(先煎)、鹿角霜、牛蒡子、陈皮、法半夏、猫爪草、王不留行、丝瓜络、当归、川芎各10 g。14剂，日1剂，水煎服。

2020年7月4日四诊，伤口未愈，左乳肿块较前明显缩小，疼痛较前好转。查体：左乳1～3点位可扪及肿块，约3 cm×2 cm大小，质韧软，无明显压痛，挤压无明显脓液流出。内治以托里消毒散加减，药物组成：熟地黄、黄芪、白术、党参各15 g，当归、赤芍、山药、薏苡仁、鹿角霜、川芎、茯苓、炙甘草各 10 g。14剂，日1剂，水煎服。予橡皮生肌膏促进伤口愈合。

2020年7月25日五诊，伤口已愈，左乳肿块较前变小，前方去赤芍加白芍、牡蛎、鳖甲各15 g，继服28剂。1个月后左乳肿块完全消退，乳房外观保持良好，随访至今未复发。

按：此例患者首诊时以局部肿块伴红肿疼痛为主要症状，患者体内浊毒闭塞玄府，邪毒胶着不解，久郁化火，又受外力刺激乳络，使气机紊乱，郁闭不通，猝然发病。故一诊时予以辛凉药物透邪外出，兼清郁热。二诊时，患者刺痛不适，予三棱、莪术理气止痛，气行则血行。三诊时，患者肿块化脓，以外治为主，促进脓液腐肉消散，内治辅以祛浊通络法。四诊时，脓液大多消散，浊毒已祛，予托里消毒散加减扶正祛邪，补虚通络。五诊时，正虚难以速愈，故予白芍、鳖甲、牡蛎增强其补虚之功，促进创面愈合。

6 结语

肉芽肿性乳腺炎虽然是一种良性乳腺疾病，但病程较长，且容易复发，脓肿破溃、创面愈合后易形成较明显疤痕，目前尚无规范的治疗方式。笔者基于络病-玄府理论，认为肉芽肿性乳腺炎病机为玄府内闭，浊毒内生，浊毒阻络，乳络虚损，根据其病程特点，灵活运用透表开玄法，祛浊开玄法，补虚通络法治疗本病，可缩短病程，减轻创伤。