王丽丹，刘开才，吕维富，邓克学，王 朋，周春泽，成德雷

（中国科学技术大学附属第一医院①影像科，②感染病院，③放射介入科，安徽 合肥 230001）

肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）又称肝小静脉闭塞病，指肝小叶中央静脉及小叶下静脉非血栓性狭窄、闭塞导致肝内窦后型门静脉高压症而引起的一系列临床症状，是一种罕见但危及生命的临床综合征。临床表现主要为肝大、腹水及高胆红素血症［1］。最常见病因是造血干细胞移植接受者使用高剂量化疗，其他因素包括酒精、口服避孕药和辐射损伤等［2-3］。近年来土三七（一种治疗外伤的传统草药）导致的HSOS 越来越多地被报道［4-6］，虽然基于上述体征和症状，研究人员已正式确定了HSOS 的临床诊断标准［7］，但在我国由中草药诱导的HSOS，临床诊断可依据南京标准［8］。现收集经病理证实的土三七诱导的HSOS 患者19 例，探讨其影像学特点，以提高对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年3 月至2019 年2 月我院经临床诊断或肝脏穿刺活检病理证实的54 例HSOS 患者的临床及影像资料，经采集病史后最终19 例有外伤或脑卒中后服用土三七病史，于服药后10 d 至6 个月出现临床症状。其中男11 例，女8 例；年龄47～75 岁，平均（58.9±12.5）岁，中位年龄59 岁；急性期11 例，亚急性期3 例，慢性期5 例。主要临床表现为肝区疼痛、黄疸、腹腔积液等。19 例中，14 例行CT 平扫及增强扫描，5 例行MRI 平扫及增强扫描。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT 扫描 采用GE 64 排螺旋CT 仪。检查前患者常规禁食、禁水，并进行碘过敏试验。患者取仰卧位，扫描范围自膈顶至肝下缘。扫描参数：120 kV，150 mA，层厚及层距均为5 mm，矩阵512×512，扫描周期0.8 s。先行肝脏常规CT 平扫，后行增强扫描。对比剂为非离子型对比剂（碘浓度370 mg/mL），剂量80～100 mL，经肘静脉使用高压注射器注射，流率3.4 mL/s，于注射后25、60 及180 s 行动脉期、静脉期及延迟期扫描。

1.2.2 MRI 扫描 采用GE 3.0 T 超导型MRI 扫描仪、腹部相控阵列线圈、体部相控阵列线圈。扫描范围从膈顶至肝脏下缘。扫描序列及参数：常规行肝脏轴位T1WI、T2WI、DWI，冠状位T2WI TR 1 900 ms，TE 64 ms，b 值800 s/mm2，层厚5.2 mm，层距2.6 mm，视野38 cm×38 cm，矩阵256×192，激励次数2。增强扫描使用对比剂Gd-DTPA，经肘静脉使用高压注射液注射，剂量0.2 mL/kg 体质量。通过多层连续扫描在对比剂注射后15、50、90 及150、210、270 s 行肝动脉期、门脉期、静脉期与延迟1、2、3 期增强扫描。

1.3 组织病理学检查 针对肝脏组织穿刺活检所得标本用10%甲醛溶液固定，行常规石蜡切片、HE 染色后，通过HITACHI3400 型扫描电镜观察，观察倍数选择×200、×400。选择EnVision 法进行相关免疫组织化学测定。

2 结果

2.1 CT 表现 14 例行CT 平扫及增强扫描。平扫可见肝脏实质密度不均匀。增强扫描见肝动脉增粗、扭曲；门脉期肝实质灌注不均匀表现更明显，呈地图样或花斑样改变，三支肝静脉走行处的肝实质密度较肝实质其余部分均匀，于门脉期表现最显著，呈鸡爪样表现；延迟期肝实质灌注仍不均匀，门脉主干及左右分支周围见水肿带，中重度腹盆腔积液。3 例可见肝硬化、脾大，6 例伴胸腔积液；12 例胆囊壁水肿增厚，厚度5～10 mm；5 例表现为门静脉高压症，2 例见脐静脉重新开放；7 例肝静脉三大分支纤细、狭窄或未见显示；12 例下腔静脉肝段扁平、狭窄，但通畅，其内未见血栓（图1）。

2.2 MRI 表现 5 例行MRI 平扫及增强扫描。平扫T1WI 及T2WI 示肝脏内信号欠均匀，胆囊壁增厚（≥5 mm），腹腔中重度腹腔积液，T2WI 可见门静脉周围水肿呈双轨征。增强扫描可见肝内弥漫性不均匀斑块样信号影，门静脉期及延迟期为甚，沿三大肝静脉走行区肝实质信号与其他肝实质相比，呈较均匀明显强化，下腔静脉肝段受压变细，但血流尚通畅。1 例脾大，2 例伴心包积液；4 例肝静脉纤细，肝内小静脉纤细、显示不清或未见显影（图2a～2d）。

2.3 肝组织活检 19 例均行肝脏穿刺活检，活检结果主要显示肝细胞浊肿变性、轻度空泡变性，胞浆内胆汁淤积，肝窦扩张、淤血，局部区肝细胞排列紊乱、灶性变性坏死，以中心静脉处为甚，汇管区散在性、小灶性淋巴结浸润，小胆管轻度增生。免疫标记结果显示以肝细胞（+）为主（图2e～2g）。

3 讨论

土三七又名菊叶三七，属菊科菊三七属，许多患者将其误用作三七以散瘀止血、消肿定痛等，其成分中含有吡咯生物碱（pyrrolidine alkaloid，PA）［9］，可对肝脏造成严重损伤、甚至导致死亡。早在20 世纪20年代就有文献［10］报道含PA 成分的药茶可致肝损伤。一项动物研究［11］表明，肝窦状内皮细胞是与PA 相关的毒性损伤靶点，目前与摄入含PA 有关的HSOS 病例也在多个杂志相继报道［12-14］。本研究19 例为缓解背部、腿部疼痛或治疗创伤性损伤，均食用了含PA的草药，多数为饮用土三七浸泡的药酒。HSOS 的总死亡率为3%～50%［15］，主要与病情严重程度和缺乏有效治疗相关，HSOS 患者肝实质的不均匀性，常导致穿刺结果的假阴性。早期正确诊断是HSOS 成功治疗的关键，肝组织病理学检查是诊断HSOS 的标准，但部分患者伴继发血小板减少、凝血功能异常等穿刺禁忌证，而典型影像学表现能协助放射科医师和临床医师对该病进行早期诊断及治疗。

3.1 HSOS 的典型影像学表现

3.1.1 腹腔积液伴胸腔积液 腹腔积液偶伴胸腔积液是HSOS 最常见的影像学表现之一，也是部分患者的首发症状，常为难治性腹腔积液，本研究19 例均表现为大量腹腔积液。CT、MRI 示肝脏斑片状强化，是HSOS 重要的影像学特征，也是放射科医师诊断该病的重要依据。从病理学上看，肝窦内皮细胞内膜下增厚可导致肝静脉狭窄和血流阻力增加，而肝脏出现窦性梗阻及静脉闭塞部位在CT 或MRI 上表现为相对较低的强化，这就形成斑片状的强化征。而本研究中的影像学征象与患者临床症状显著相关，相对强化较低的肝实质范围可反映疾病的严重程度，而这种影像特征有助于临床优化患者的治疗。

图1 男，62 岁，因双侧下肢关节疼痛不适饮用土三七泡酒1 个月余，病理诊断为肝窦阻塞综合征 图1a CT 平扫可见肝脏密度欠均匀，大量腹腔积液 图1b 增强扫描动脉期肝动脉分支增粗、扭曲紊乱 图1c 门静脉及延迟期肝实质内强化不均匀，呈花斑样、地图样强化，肝静脉显示不清，三大肝静脉走行区肝实质强化程度高于其余肝实质且较均匀，门静脉周围水肿（黑箭） 图1d 胆囊壁水肿增厚、脐静脉代偿性开放（白箭） 图1e 门静脉期冠状位可见下腔静脉肝段受压纤细，但通畅（黑箭） 图2 男，61 岁，因外伤饮用土三七泡酒2 个月，病理诊断为肝窦阻塞综合征 图2a T1WI 平扫示肝脏内信号不均匀，肝周见弧形水样信号 图2b T2WI 平扫示肝脏内信号欠均匀，胆囊壁增厚、门静脉周围水肿（白箭） 图2c 增强扫描示肝内呈不均匀性斑块样强化，门静脉期及延迟期较明显，沿三大肝静脉走行区肝实质信号及强化程度与其他肝实质相比，呈较均匀明显强化 图2d 冠状位增强扫描示下腔静脉肝段受压变细 图2e 肝组织内多发淤血、坏死、局部肝细胞消失，汇管区少许纤维增生（HE，×200） 图2f 肝窦明显扩张、淤血，以中央静脉周围为甚，肝细胞间见有少许胶原纤维沉积（HE，×400） 图2g 免疫标记结果：CK（肝细胞+），HepPar-1（肝细胞+），CD3（少数+），MPO（-/+），CD68（-/+），Ki-67（+）

3.1.2 肝主静脉狭窄 肝主静脉狭窄是另一个诊断HSOS 的重要标志。基于HSOS 的一项CT 研究［16］发现，与移植物抗宿主病患者相比，HSOS 患者的右肝静脉直径明显更小，若直径＜4.5 mm，高度提示HSOS。van den Bosch 等［17］报道了干细胞移植后2 例HSOS出现肝静脉狭窄但未闭。本研究中，10 例右肝静脉＜1.5 mm，6 例肝静脉在造影后图像或MPR 图像中均无法测量，考虑原因为损伤的主要是窦状内皮细胞，患者病情严重或处于疾病晚期。

本研究4 例肝主静脉周围肝实质相比斑片状强化区的部位表现出相对正常强化，呈鸡爪样表现，与其他研究［18-19］类似，这可能与肝主静脉附近的小静脉保持通畅有关，尚需进一步研究。本研究中胆囊壁增厚17 例，门静脉套管10 例，可能是由于静脉回流阻力增加造成，也表明了HSOS 患者的肝内窦后型门静脉高压症的血管性质。

3.2 HSOS 的鉴别诊断 HSOS 主要应与肝硬化、布加综合征等相鉴别，特别是区分HSOS 与肝静脉型布加综合征仍较困难：①布加综合征，与HSOS 的临床表现及肝脏组织学变化相似［20］，也可能出现肝大、腹腔积液甚至肝实质斑片状强化，但肝静脉和下腔静脉梗阻是区分两者的重要影像表现。②慢性肝病所致肝硬化，主要表现为肝脏体积缩小，相对尾状叶增大，肝实质内见“假小叶”形成，并未有血管阻塞相关的影像学表现。另外，对与PA 相关的HSOS，详细询问病史及服中草药史是另一个重要的线索。

综上所述，肝脏斑片状强化、主干静脉狭窄及鸡爪征是HSOS 的特异性影像特征，腹腔积液、肝大及胆囊壁增厚是其最常见的影像学表现，进一步结合影像及临床特征，提示肝实质内斑片状强化程度与疾病严重程度相关。同时结合患者土三七用药史，有助于HSOS 的早诊断、早治疗。