孔德伟，王 嵩

（上海中医药大学附属龙华医院放射科，上海 200032）

复杂性肛瘘作为肛瘘的少见病种，治疗难度较大，一直是国内外肛肠研究领域的热点及难点。手术是复杂性肛瘘的主要治疗方法，其中，中医肛肠外科利用中西医结合手术治疗该病有独特优势，能够有效降低术后肛门失禁及复发。目前，关于复杂性肛瘘中医证型与MRI 特征之间的临床相关性研究未见报道。本研究收集复杂性肛瘘中湿热下注证和正虚邪恋证的临床及MRI 资料，分析这2 个证型在性别、年龄、病程、体质量指数（body mass index，BMI）、脓肿史、T2WI 瘘管信号强度等方面差异是否有统计学意义，以期发现复杂性肛瘘中医证型与MRI 征象的相关性，为该病中医证型的客观化研究和辨证施治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017—2019 年我院收治的复杂性肛瘘58 例，其中男47 例，女11 例；年龄15～70 岁，平均40.12（32，46）岁；病程7 个月至10 年。

纳入标准：①符合《肛瘘临床诊治指南》［1］中的肛瘘诊断标准；②符合《中医临床诊疗指南释义·肛肠疾病分册》［2］中复杂性肛瘘及高位复杂性肛瘘的诊断标准，即有2 个及以上内口或外口，有2 条以上瘘管或支管、盲管的肛瘘，复杂性肛瘘中主管通过肛门外括约肌深部以上。排除标准：①骨盆或直肠肛周手术史；②肠道结核及炎症性肠病；③伴直肠疾病引起的肛瘘；④伴心血管疾病、神经性或精神类疾病、慢性腹泻等，处于怀孕及哺乳期；⑤无法配合检查；⑥未经手术治疗及失访患者。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achieva 3.0 T 超导MRI 扫描仪与多通道腹部相控阵表面线圈。患者取仰卧位，头先进，耻骨联合上缘位于表面线圈及扫描的中心位点。扫描范围从髂前上棘至股骨近端。在定位像基础上先通过躯体正中线行T2WI 矢状位高分辨力扫描，以判断肛管结构的位置，后对肛管行斜轴位SE T1WI、TSE T2WI 及PDWI，最后行斜冠状位PDWI。扫描参数：TSE T2WI TR/TE 3 500 ms/60 ms，翻转角90°，回波链长度8，采集次数3；SE T1WI TR/TE 500 ms/18 ms，翻转角110°，回波链长度98，采集次数4；PDWI TR/TE 3 500 ms/50 ms，翻转角100°，回波链长度7，采集次数3；层厚3 mm，无间隔，矩阵256×256，视野250 mm×250 mm。为得到统一标准的肛管解剖结构及相关结构位置关系，行斜轴位和斜冠状位扫描时，扫描方位应垂直及平行于肛管的长轴，故与标准解剖轴位及冠状位有所区别，整体扫描时间约25 min。

扫描前无需肠道准备，图像传入PACS，测量主管盲端至开口的上下长度及主管深度，并记录内口位置，PDWI 横轴位测量主管长度及深度，内口位置以截石位3 点至9 点连线区分前后。于T2WI 轴位选取主瘘管区及支管区中的ROI（约3 mm2）测量信号强度。

1.3 中医辨证诊断及分型标准 对患者行中医“望、闻、问、切”四诊查体，并通过问卷了解其年龄、性别、身高、体质量、既往史（包括有无吸烟史、脓肿史、手术史、糖尿病史）等一般资料，计算BMI，BMI=体质量（kg）/身高（m2）。中医诊断标准参见《中医病症诊断疗效标准》［3］，中医证型分型标准参照《中医临床诊疗指南释义·肛肠疾病分册》［2］：①湿热下注证，肛周有溃口，流脓，脓质稠厚，肛门局部红肿热痛，按之可感索状物通向肛内。舌色红，苔黄腻，脉滑。大便不爽，小便短赤。②正虚邪恋证，肛周稀薄脓水，肛门隐痛，肛周溃口时愈时溃，周围皮肤色泽暗淡，舌色淡，苔黄薄，脉濡。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0 软件进行数据分析，数据管理采用Office Excel 软件。计量资料统计描述服从正态分布、近似正态分布的数据，采用表示，不符合正态分布的用M（P25，P75）表示。符合正态分布、方差齐的2 组间数据比较使用独立样本t 检验，不符合正态分布、方差不齐的2 组数据比较使用独立样本的非参数检验（Mann-Whitney U）。数据中“构成比”或“率”的比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证型分布 58 例中，湿热下注证47 例（81.0%），正虚邪恋证11 例（19.0%）。

2.2 高、低位复杂性肛瘘的中医证型比较（表1）高位复杂性肛瘘共32 例，低位复杂性肛瘘共26 例，经χ2检验，2 组中医证型差异无统计学意义（χ2=4.270，P＞0.05），但高位复杂性肛瘘中湿热下注证比例（90.6%）仍高于低位组（69.2%）。

表1 高、低位复杂性肛瘘的中医证型比较 例（%）

2.3 复杂性肛瘘2 种中医证型的一般资料比较（表2）2 组年龄、手术史、吸烟史比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2 组男性占比、病程、肛周脓肿史、BMI 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），湿热下注证中男性占比高、BMI 更大、病程更短、有肛周脓肿史者更多。

表2 复杂性肛瘘2 种中医证型的一般资料比较

2.4 复杂性肛瘘2 种中医证型的MRI 征象比较（表3）湿热下注证的主瘘管T2WI 信号强度明显高于正虚邪恋证（P＜0.01，图1，2）。2 组主管的内口位置、深度、长径及支管T2WI 信号强度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

复杂性肛瘘的治疗以手术为主，中医药治疗在术前准备、术后临床护理中均起到重要作用，因此该病的中医辨证分型及辨证治疗均有重要的临床意义。MRI 作为复杂性肛瘘的常规检查方法，对于术前明确诊断、手术方案制订及术后随访均有重要作用。利用MRI 对中医证型进行相关性研究，可为中医辨证分型提供客观依据。

表3 复杂性肛瘘2 种中医证型的MRI 征象比较

3.1 中医学对肛管直肠瘘的认识

3.1.1 肛管直肠瘘的中医溯源 中医较早认识肛瘘疾病，《山海经》最早提出“瘘”的说法，“食之不痈，可以为瘘”，包括了所有产生瘘管的疾病，不局限于肛瘘。

3.1.2 古代中医诊断肛瘘的方法 古代医家受条件所限，将自然中的物品简单加工，形成局部探查工具，药线、猪鬃及三丫草等为早期的探查工具，明、清时期肛瘘的中医手术治疗技术发展迅速，不少医家使用专门工具，如治管银针及过肛针等工具探查病情。

3.2 不同中医证型肛瘘的治疗方法

3.2.1 中医内治法 内治法主要为口服中药方剂，用于复杂性肛瘘术后、病情较重或患者身体条件不适合手术者，可减轻患者全身或局部炎症，提高机体抵抗能力。湿热下注证治疗原则是清热利湿，推荐方剂为萆薢渗湿汤，萆薢为主药，其味苦，性平，利水，分清化浊［4］，《本草纲目》曰：“治白浊，茎中痛，痔瘘坏疮”。正虚邪恋证治疗原则是扶正祛邪，推荐方剂为托里消毒饮［5］，君药黄芪，性甘，味微温，可脱疮生肌，主治气血不足、疮毒内陷、脓成不溃或久溃不敛，尤其难溃难腐者，可用之补气生血，脱脓毒外出。

3.2.2 中医外治法 中药熏（洗）法和中药外敷法现已常用于肛肠外科术后的临床护理和康复治疗中，对于减少并发症及促进恢复有显著疗效。其主要机制为消肿止痛、止血生肌。熏（洗）法分烟熏法和汤药坐浴熏洗2 种，主要用于术前、术后缓解症状，促进术后恢复，减轻患者痛苦，缩短伤口愈合时间等，其消肿止痛及清热解毒的效果对于患处下坠、湿痒、红肿疼痛的肛瘘患者尤其适用。常用的方剂有硝矾洗剂、苦参汤、五倍子汤等。外敷法，疗效同熏（洗）法，因敷于患处，作用时间较持久。

3.3 复杂性肛瘘2 种中医证型的特征及MRI 征象比较 复杂性肛瘘相对少见，由于我院中西医结合治疗复杂性肛瘘优势明显，故能收集有效统计所需例数。

本研究收集的复杂性肛瘘患者中湿热下注证占81.0%（47/58），正虚邪恋证相比湿热下注证少，占19.0%（11/58），与国内既往的中医流行病学调查［6］的结论相近；男性在复杂性肛瘘患者中占比较高，尤其在湿热下注患者中。在患者基线调查中可发现，男性患者中体高者居多，这可能与西医病因中的性激素水平高有关。因肛瘘的临床发病主要是青壮年男性，研究者据此调查发现性激素的影响是肛屡发生的原因之一，研究［7］认为肛腺是性激素的靶器官之一，性激素影响其发育和内分泌功能，其水平的升高，可导致肛腺急剧增大、扩张，常导致肛腺内容液排泄不畅、淤积，肛周病菌感染，后引起肛瘘。中医相应解释为“肥甘厚味，足生大疗”，《黄帝内经》中描述“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。脂者，其身收小”；古代医家认为“湿热”是肛瘘的最主要病机，中西医解释肛瘘的病机殊途同归。本研究高位复杂性肛瘘中湿热下注证占比更高，为90.6%（29/32），说明湿热下注证肛瘘累及范围更广、部位更高。

T2WI 信号强度反映组织中水成分的含量，包括自由水及结合水［8］，反映到组织中即为炎性肉芽肿中的水分，肉芽肿中新鲜者血管成分较多，水分含量高，而瘢痕及陈旧肉芽组织中血管减少，信号强度降低，瘘管壁周围炎性组织的成分决定T2WI 信号的高低，同时一定程度反映血管含量［9-10］。本研究中复杂性肛瘘中湿热下注证的主瘘管T2WI 信号强度明显高于正虚邪恋证。湿热下注证患者的瘘管较高信号强度表明瘘管血流较丰富，反映瘘管较新鲜或为活动性瘘管，正虚邪恋患者瘘管瘢痕成分较多，瘘管病程时间较长，瘘管组织中血管成分较少。支瘘管的T2WI 信号强度2 种中医证型间差异无统计学意义，考虑原因为支管较细，测量时受周围软组织信号强度的影响较大，同时支管的形成与吸收较主瘘管变化快。

本研究通过复杂性肛瘘的中医证型与患者临床资料及MRI 征象的分析，发现湿热下注证中男性、体型肥胖、病程短、有肛周脓肿史者占比较正虚邪恋证高，且湿热下注证T2WI 瘘管信号强度较高，表明其瘘管较新鲜。正虚邪恋证中女性患者相对较多，且病程反复时间较长，日渐消瘦者更多，瘘管主要为陈旧瘢痕性瘘管，T2WI 瘘管信号较低。

综上所述，复杂性肛瘘患者的中医证型与临床资料及MRI 特征有一定相关性。MRI 检查在复杂性肛瘘术前评估及术后疗效评价方面都有较高价值，能够为中医辨证分型提供依据。