李子杰，王 勇，黎 明

（广东省阳春市人民医院肿瘤科二区，广东 阳春 529600）

临床上20%～70%的晚期恶性肿瘤会发生骨转移，患者常因顽固性骨痛、病理性骨折等原因造成生活质量较差，机体免疫功能进一步下降，促进肿瘤转移和恶化。目前针对骨转移瘤骨痛，有镇痛剂治疗、放疗、双磷酸盐类药物治疗、手术治疗等，但大多受患者体质、病灶位置、病灶数量、毒副反应等影响，存在一定的局限性［1-3］。89Sr 已广泛应用于骨转移瘤骨痛的临床治疗并取得良好效果［4-9］，但89Sr 治疗后会出现血液学毒性［10］。文献［11-13］报道，复方苦参注射液具有止痛、凉血、解毒的作用。笔者采用复方苦参注射液联合89Sr 治疗骨转移瘤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月至2019 年12 月我院收治的恶性肿瘤骨转移患者84 例，采用随机数字表法随机均分为研究组和对照组各42 例。研究组采用复方苦参注射液和89Sr 联合治疗，对照组单用89Sr 治疗。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：原发病灶经组织病理学和/或影像学检查证实为恶性肿瘤；骨转移瘤经SPECT、CT、MRI 或PET-CT 等影像学辅助检查证实；患者有转移灶处疼痛症状并能清楚描述疼痛部位和性状；治疗前1 周内白细胞总数≥3.5×109/L，血小板计数≥80×109/L；体力状况评分（Karnofsky performance scale，KPS）≥70 分；生存时间预计≥3 个月；至少2 周以上未使用钙剂；4 周内未行外放疗或化疗；患者神志清楚，依从性好，配合治疗；患者或直系家属签署知情同意书；临床资料齐全，能准确判断疗效。排除标准：妊娠或哺乳期患者；肝肾功能严重异常；脊椎转移造成脊髓压迫或瘫痪者；临床资料不全。

1.3 治疗方法89Sr 由北京原子能研究所提供。嘱患者取坐位，建立静脉通道，静脉注射148 MBq 氯化锶［89Sr］注射液，注射10 min 后测量体温、血压、呼吸、心率，观察有无即刻不良反应，根据疗效间隔3～6 个月重复治疗。研究组加用复方苦参注射液（批 号20140314，5 mL/支）20 mL 加入250 mL 0.9%氯化钠注射液中，1 次/d，14 d 为1 个疗程。治疗2 个疗程比较2 组止痛总有效率、骨转移灶改善情况、生活质量改善情况及安全性。

1.4 疗效评价标准

1.4.1 疼痛强度分级 根据癌痛临床实践指南中数字评分量表（NRS）将疼痛程度分为4 级：重度疼痛（7～10 分）、中度疼痛（4～6 分）、轻度疼痛（1～3 分）和无疼痛（0 分）。每组治疗前后均对疼痛进行评分，并记录疼痛开始缓解的时间（止痛起效时间）。

1.4.2 止痛疗效评定标准 ①完全缓解（CR）：治疗后疼痛完全消失；②部分缓解（PR）：治疗后疼痛较前明显缓解，睡眠基本不受影响，能正常生活；③轻度缓解（MR）：治疗后疼痛较前缓解，但仍明显，生活、睡眠受干扰；④无效（NR）：与治疗前相比，疼痛无缓解。有效=CR+PR。

1.4.3 骨转移灶改善情况 所有患者在治疗后3 个月行SPECT 骨显像，其疗效评价分为3 级［14］：①Ⅰ级，骨转移灶明显减少或缩小，转移瘤总数减少50%和/或长径之和缩小50%以上；②Ⅱ级，骨转移灶部分减少或缩小，转移瘤总数减少30%和/或长径之和缩小30%以上；③Ⅲ级，骨转移灶无明显变化，甚至出现新病灶。治疗后骨转移灶改善情况达Ⅰ、Ⅱ级则为有效。

1.4.4 生活质量改善情况 使用KPS 评分标准评价患者生活质量的变化［15］，评分结果分为3 个等级：提高（治疗后KPS 评分增加≥10 分或达到100 分）、稳定（治疗前后KPS 评分变化＜10 分）和降低（治疗后KPS 评分减少≥10 分）。生活质量改善率=［1-（KPS评分降低例数/总例数）］×100%。

1.4.5 安全性评价 应用美国肿瘤放疗治疗协作组织（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急慢性放射损伤分级标准评价毒副反应；主要观察治疗过程中白细胞、血小板的下降程度，分为0～Ⅳ度，其中白细胞计数＜1.0×109/L 为Ⅳ度，1.0×109/L～＜2.0×109/L 为Ⅲ度，2.0×109/L～＜3.0×109/L 为Ⅱ度，3.0×109/L～＜4.0×109/L 为Ⅰ度，≥4.0×109/L 为0度；血小板计数＜25×109/L 或自发性出血为Ⅳ度，25×109/L～＜50×109/L 为Ⅲ度，50×109/L～＜75×109/L 为Ⅱ度，75×109/L～＜100×109/L 为Ⅰ度，≥100×109/L 为0 度。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料以表示，组间比较行t 检验；计数资料以率（%）表示，组间比较行χ2检验；等级有序分类变量行秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般情况比较（表1）研究组，男22 例，女20 例，平均年龄（60.02±12.21）岁；对照组，男21 例，女21 例，平均年龄（59.24±13.36）岁。2 组性别差异、年龄分布、原发肿瘤部位、病理类型、骨转移瘤分布特点、治疗前骨转移瘤疼痛强度分级等差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 2 组一般情况比较 例

2.2 2 组止痛效果比较（表2）2 组治疗后骨痛强度分级差异均有统计学意义（均P＜0.05），且研究组治疗后骨痛强度降级更明显。止痛总有效率研究组80.95%（34/42），对照组66.67%（28/42），差异有统计学意义（P=0.028）。研究组止痛起效时间为（4.45±1.27）d，对照组为（7.23±2.05）d，差异有统计学意义（P=0.015）。

2.3 2 组骨转移灶改善情况比较 研究组骨转移灶改善情况：Ⅰ级22 例，Ⅱ级16 例，Ⅲ级4 例；对照组骨转移灶改善情况：Ⅰ级12 例，Ⅱ级18 例，Ⅲ级12例。研究组骨转移灶改善率为90.48%（38/42），对照组为71.43%（30/42），研究组骨转移灶改善率显著性高于对照组（P=0.012）。

表2 2 组治疗后止痛效果比较 例

2.4 2 组生活质量改善情况比较 治疗结束后2 周，KPS 评分改善情况：研究组提高21 例，稳定17 例，降低4 例；对照组提高12 例，稳定20 例，降低10 例；研究组生活质量改善率为90.48%（38/42），显著高于对照组的76.19%（32/42）（P=0.031）。

2.5 2 组治疗后安全性比较（表3）2 组治疗过程中出现的毒副反应主要为白细胞及血小板计数下降，多为Ⅰ～Ⅱ度，经对症治疗后均可恢复至正常水平。2 组治疗过程中血液学毒性比较差异无统计学意义（P=0.574）。

表3 2 组治疗后安全性评价比较 例

3 讨论

恶性肿瘤骨转移常导致持续性顽固骨痛，严重影响患者的生存质量，手术、放化疗、核素治疗及药物治疗等是转移性骨肿瘤疼痛的主要治疗方法，其中放疗是最常用的姑息疗法［15］，80%～90%的骨转移灶放疗后疼痛可缓解［3］。但放疗仅对局限的骨转移灶起镇痛作用，对广泛多发的骨转移灶作用有限。

核素治疗可更持久广泛地缓解疼痛，从而提高患者的生活质量，89Sr 用于治疗恶性肿瘤骨转移取得了较满意的效果［4，7］。89Sr 发射纯射线，能量为1.46 MeV，半衰期为50.5 d，其止痛机制为射线损伤疼痛敏感细胞，减少肿瘤生长所致神经张力性疼痛，抑制疼痛介质前列腺素和白介素6 的释放而减少疼痛［4-5，16-17］。静脉注射89Sr 后很快汇聚到成骨细胞组织，骨骼转移灶对89Sr 的摄取剂量是正常骨骼的2～25 倍［4，9］。然而，89Sr 最主要的不良反应为血液学毒性，影响白细胞及血小板，多为一过性骨髓抑制，血象下降多发生在注射后4～8 周，部分患者在12 周左右可逐渐恢复至正常范围［10，18］。本研究2 组治疗过程中出现的毒副反应主要为白细胞及血小板计数下降，多为Ⅰ～Ⅱ度，经对症治疗后均可恢复至正常水平，表明联合复方苦参注射液和89Sr 治疗骨转移瘤安全性良好。

复方苦参注射液以中药苦参、白土苓为主要原料，含苦参碱、氧化苦参碱、脱氧苦参碱等多种抗癌活性成分，具有清热解毒、凉血活血、散结止痛等作用，能增加白细胞计数、促进肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖、降低中枢对疼痛的反应［11］。另有研究发现复方苦参注射液可影响细胞Ca2+内流和减少一氧化氮的生成，从而改变中枢系统对疼痛的反应，起到镇痛的作用［19］。本研究采用复方苦参注射液联合89Sr 治疗骨转移瘤，骨痛强度降级更明显，止痛起效更快，止痛总有效率、骨转移灶改善率和生活质量改善率均显著高于单用89Sr 治疗。

综上所述，复方苦参注射液可提高89Sr 治疗骨转移瘤的止痛总有效率和骨转移灶改善率，改善患者的生活质量，且安全性良好，值得临床推广。