张翠红，闫有青，刘翠翠，王凤姣，李小圳，陈正光

（1.北京市丰台中西医结合医院超声科，消化科，北京 100072；2.北京中医药大学东直门医院放射科，北京 100700）

Graves 病是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿。约0.5%的男性和3.0%的女性终身患有此病［1］，临床诊断主要依据甲状腺功能和临床表现，超声检查对该病的诊断具有较高价值［2-4］。近年来，中西医联合治疗Graves 病取得了较大进展［5］，本文运用超声对中西医联合治疗Graves病疗效进行评价，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2019 年12 月北京市丰台中西医结合医院临床收治的Graves 病患者39 例，其中男11 例，女28 例；年龄18～61 岁，平均（35.64±8.12）岁。根据治疗方式的不同分为A 组18 例和B 组21 例，其中A 组口服甲巯咪唑，具体用量由有经验的内分泌科医师根据疾病的严重程度指导患者用药；B 组在西医治疗的基础上由有经验的中医医师辨证论治，依据魏子孝教授的甲状腺功能亢进（甲亢）治疗经验［6］，组方原则根据甲亢证候的分型特点，配以滋阴、降火、解郁、益气之法，四个常法运用时，以滋阴为主。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《内科学》［7］中Graves 病的诊断标准；②首次确诊或未应用过抗甲状腺药物的治疗者；③无呼吸系统、循环系统及血液系统等严重疾病，肝肾功能正常者；④未发现合并其他内分泌疾病。排除标准：①合并其他原因引起甲状腺功能亢进患者；②过敏体质患者；③妊娠及哺乳期女性。

1.3 仪器与方法 采用Philips IU Elite、EPIQ5 及GE E8 超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～12 MHz。于治疗前及治疗后1、3 个月记录甲状腺大小（上下径、左右径、前后径及峡部厚度）、甲状腺上动脉的收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期流速（end-diastolic velocity，EDV）及RI。

1.4 临床疗效评价 查阅文献［8］，根据治疗前，治疗1、3 个月的临床表现和甲状腺功能［FT3、FT4、促甲状腺激素（TSH）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）］评价疗效：显效，经治疗后临床不适症状几乎消失，体质量不同程度增加，心率正常，甲状腺区听诊杂音消失，FT3 及FT4 水平正常；有效，经治疗后不适症状缓解，心率变慢，体质量有所增加，甲状腺区杂音变小，FT3 及FT4 接近正常；无效，经治疗后症状及体征未改善，FT3 及FT4 变化不明显。总有效率=（有效例数+显效例数）/总例数×100%。

TRAb 临床疗效评价［9］：正常参考值范围计1 分；接近正常范围计2 分；超出正常参考值范围计3 分。TRAb 改善率=（1 分例数+2 分例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0 统计软件处理数据，数据符合正态分布，计量资料组间比较行t 检验，结果以表示；计数资料组间比较行χ2检验，结果以例（率）表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较（表1）A 组18 例，男5 例，女13 例，年龄17～58 岁；B 组21 例，男6 例，女15例，年龄18～59 岁。2 组年龄、治疗前实验室检查指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 2 组治疗前一般资料比较（）

表1 2 组治疗前一般资料比较（）

注：A 组，口服西药治疗组；B 组，中西医联合治疗组。TSH，促甲状腺激素；TRAb，促甲状腺激素受体抗体。

2.2 2 组治疗效果和超声检查结果比较（表2）治疗1 个月后2 组治疗总有效率和TRAb 改善率，均较治疗前明显改善（均P＜0.05）；治疗1 个月后2 组治疗总有效率及TRAb 改善率差异均无统计学意义（均P＜0.05）。治疗3 个月后A 组治疗总有效率和TRAb 改善率与治疗1 个月比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而B 组均明显改善（均P＜0.05）；治疗3 个月后，B 组治疗总有效率及TRAb 改善率均高于A 组（P＜0.05）。

与治疗前比较，治疗1 个月后，超声检查结果显示，2 组甲状腺大小（右叶上下径、前后径、左右径，左叶上下径、前后径、左右径及峡部前后径）、PSV、EDV均明显减小（均P＜0.05），而RI 变化不明显（P＞0.05）。组间比较显示，治疗1 个月后，2 组甲状腺大小（右叶上下径、前后径、左右径，左叶上下径、前后径、左右径及峡部前后径）、PSV、EDV 变化比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗1 个月比较，治疗3 个月后，A 组甲状腺大小（右叶上下径、前后径、左右径，左叶上下径、前后径、左右径及峡部前后径）、PSV、EDV 变化不明显，差异均无统计意义（均P＞0.05），而B 组甲状腺大小（右叶上下径、前后径、左右径，左叶上下径、前后径、左右径及峡部前后径）、PSV、EDV均明显减小（均P＜0.05）。治疗3 个月后，B 组甲状腺大小（右叶上下径、前后径、左右径，左叶上下径、前后径、左右径及峡部前后径）、PSV、EDV 均明显低于A 组（均P＜0.05）。

表2 2 组治疗效果及甲状腺超声检查结果比较

3 讨论

Graves 病是一种自身免疫性疾病，甲状腺激素分泌过多导致人体交感神经兴奋性增加及新陈代谢加速，出现一系列临床症状。故本病治疗应降低甲状腺素释放，减少血循环中甲状腺素含量，使其维持在相对稳定水平。西药治疗是Graves 病的基础疗法，也是治疗的主要方法［9-11］，常用主要药物有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，本研究使用的是甲巯咪唑。

本研究表明，随着Graves 病治疗后临床症状的好转，甲状腺大小及其上动脉PSV、EDV 的测值相应下降。甲状腺血供丰富，甲状腺上动脉PSV、EDV 及RI 反映了其血流动力学［12］，PSV 增加提示组织血流量增多，EDV 反映血流灌注状态，Graves 病的CDFI表现为火海征，提示甲状腺血流丰富，动脉呈高速低阻频谱。PSV、EDV 显著增加与甲状腺激素水平高有关，Graves 病患者的甲状腺细胞活跃性较突出，体内有较高的甲状腺激素，从而导致交感神经兴奋，影响血流动力学变化，机体处于一种高代谢的状态，且甲状腺激素可加快心肌细胞内腺嘌呤核苷三磷酸的分解，使患者心率增快、心搏量增加，导致甲状腺血管扩张、血流量增加。西药治疗后患者FT3、FT4 水平降低，甲状腺血流量减少，PSV、EDV 随之降低，甲状腺亦随之缩小。

中医学根据Graves 病的临床表现将其归入瘿症范畴，《诸病源候论·瘿候》中指出本病病因主要为水土因素和情志内伤，这一观点被各医家接受，达成共识，认为其主要病机是血瘀、气滞和痰凝。故历代各医家在本病的遣方用药上一般以活血化瘀、行气理滞及化痰散结作为治疗原则。现代各医家理解的病因病机和在遣方施治上多以先贤思路为基础，但有所变通及革新。魏子孝教授从事内分泌的临床科研工作40 多年，在甲状腺病学上经验颇丰，其总结前人经验，根据Graves 病的病机特点，主张辨病和辨证结合，辨证要抓主证，中医辨病是为西医病名的诊断，辨证是为中医辨证论治法则，对疗效评价应重视症状缓解，同时也应依据实验室检查指标，组方原则是配以滋阴、降火、解郁、益气之法，四个常法运用时，以滋阴为主［6］。本研究根据魏老中医思想对Graves病进行中西医结合治疗，组方具有清火、明目、散结、消肿等功效，中西医结合治疗3 个月后疗效高于西医治疗组，超声测量甲状腺大小改善情况优于西医组。本研究显示，治疗3 个月后，与治疗1 个月比较，A 组甲状腺的大小、PSV、EDV 变化差异无统计学意义，而B 组甲状腺大小测值明显减小。

本研究中TRAb 值和超声甲状腺大小在治疗3个月后B 组改善是优于A 组的。目前西医的3 种治疗方案（抗甲状腺药物治疗、131I 治疗和外科手术治疗）都不是针对Graves 病的病因治疗，无法对免疫系统有直接影响［13］。自身免疫性的甲状腺疾病患者体内特异性存在TRAb，TRAb 和TSH 受体相结合会产生类似TSH 生物效应，是Graves 病直接的病因，TRAb 在Graves 病发病中起主要作用。

以往研究［14］表明Graves 病采用单纯的西药治疗有效率仅30%～40%，本研究中2 组治疗后1、3 个月后均有部分患者治疗效果不满意。

综上所述，西药治疗和中西医联合治疗Graves病1 个月后均有较好疗效，治疗3 个月后中西医联合治疗的临床疗效优于单纯西药治疗。超声可较直观显示甲状腺大小和血流动力学的变化，可作为临床疗效评价的重要辅助手段。