徐文伟 李 江

（1.广州医科大学附属中医医院，广东广州 510130；2.新疆医科大学附属中医医院，新疆乌鲁木齐 830000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）伴焦虑、抑郁在临床上较为普遍，两者互相影响，极易导致患者病情恶化[1]。有研究表明，焦虑症患者心绞痛发生率是非焦虑症患者的2倍，心肌梗死后患者的抑郁发作比例为15%~30%[2]，预后较差，且伴抑郁症患者再梗死率和死亡率均明显增高；存在不良情绪的冠心病患者更易求助于急救医疗，且住院率高、康复时间长[3]。冠心病伴焦虑、抑郁情绪已成为严重的健康问题之一。现代医学在给予治疗冠心病常规药物的同时，往往加用精神类药物，但存在不良反应大、治疗效果差等问题[4]。

中医对于冠心病伴焦虑、抑郁的治疗尚未形成有效辨证体系[5]。在临床实践中，我们发现该病病机核心为少阳枢机不和，少阳不和、枢机不利是该病发生的始动环节，而少阳郁久化火，进而生痰、生饮、生瘀，耗伤心气，亦导致虚实夹杂。因此，从少阳论治冠心病伴焦虑、抑郁值得进一步挖掘与探讨。

1 病因病机——少阳不和，枢机不利

1.1 少阳经循经之腑与心密切相关经云：胆足少阳之脉，“下胸中……循胁里”，“其直者……循胸，过季胁”；三焦手少阳之脉，“布膻中，散络心包”[6]。胆腑与心关系密切，心胆相通，神明为心所主，决断为胆所司，两者共同影响人的精神情志活动。如胆腑之气被遏，则气机失畅，气血不能通达，心不得濡养，易出现焦虑抑郁、气逆、胸闷等症，正如《医学心悟》所言：“少阳胆经受病，亦令胸痛。”三焦腑与心脏关系亦密切，三焦为水火气机的通道，三焦功能正常，则津液输布有司，精微物质得以正常转化、输布及排泄。如三焦功能失常，则“为痰为饮，为病多端”，引发胸痹心悸；三焦主持诸气，为元气之别使，三焦受邪，则元气运行不畅，推动能力不足，人体失去升发机能，出现一派慵懒倦怠之象，可表现为神情淡漠、郁郁寡欢、神志昏昧、哭笑无常等。综上，冠心病患者少阳经循经之腑功能失司，易出现精神神志异常，引发和加重焦虑、抑郁情绪[7]。

1.2 少阳枢机不利是病机核心《类经·阴阳离合》有言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”，可见少阳枢机功能正常，是调节气血、脏腑阴阳的关键[8]。《伤寒论》记载的胸胁苦满，默默不欲饮食，或胸中满而烦，或胸满烦惊，或谵语，一身尽重，不可转侧等症状，从现代医学角度分析，与冠心病患者焦虑、抑郁发作时的描述一致。对于冠心病患者，如少阳枢机运转协调，则胆气疏泄正常[9]，三焦气道畅达，人则精神愉悦，身心调和，阴阳协调，精神乃治。如邪犯少阳，枢机不利，病邪迁延，日久不愈，气机失畅，胆气被遏，郁久化火，胆火扰心，则“心烦，默默不欲饮食，欲卧不能卧”；如三焦失利，决渎失职，气化失司，则气、血、水火代谢失常，久病成虚，易生痰、生饮、生瘀，阻滞心胸[10]。

升发为少阳之性，如升发正常，则枢机正常[11]。如少阳失于升发，则太阳不开、阳明不阖，外不能卫表以御邪、内不能休养以养正，影响全身气血充盈，导致气血亏虚，故可出现心烦心悸、失眠、胆小怕事、易疲劳、情绪低落；少阳失于升发，气血运行受阻，亦可因实致虚，痰湿、水饮、瘀血留滞心胸[12]，日久则耗伤心气，出现胸痛心悸、气促、头晕失眠等虚实夹杂之症。

综上，少阳枢机不利是本病的病机核心，少阳不和、枢机不利是本病发生的始动环节，因此，恢复少阳转枢功能是治疗本病的关键所在。

2 治则治法——和解少阳，兼顾他证

2.1 和解枢机，宣畅少阳《素问·六元正纪大论》言“木郁达之”，邪阻少阳，枢机不利，邪扰心神为该病发生的基本病机，故治疗中应以和解少阳、疏肝解郁为原则，以恢复少阳转枢之能。以小柴胡汤为基本方，并随症加减。小柴胡汤具有疏肝解郁、通达表里、调理升降之功，其药物组成中最经典的药对为柴胡、黄芩。“柴胡轻清，升达胆气，胆气调达，则十一脏从之宣化”，“黄芩又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之”，二药相伍，可清胆腑、疏胆郁。半夏善开郁结，与柴胡通泄并行；姜、枣、草与人参合用，鼓舞胃气，助少阳转输。全方和枢机、解郁结，通达表里，则五脏安和、气血调畅、郁开气活。

2.2 兼顾他证，灵活化裁从少阳论治本病应遵循“柴胡证，但见一症便是，不必悉具”的原则，并根据具体病证“知犯何逆，随证治之”。大多数冠心病患者接受过介入、外科手术治疗，生活质量较差，经济压力较重，且缺乏对自身疾病的认识，加上病程较长导致少阳相火妄动，日久化火，灼津为痰，痰浊阻滞心脉，不通则痛，表现为胸闷痛、焦躁失眠、心烦易怒、口干口苦、舌质偏红、苔黄腻、脉弦滑数，此时不可妄用辛香温燥之品，当用解胆郁、清痰火之法，选用柴芩温胆汤。对于痰热较重，胆郁明显，伴有惊悸焦虑、夜寐不安甚至彻夜失眠、口苦心烦、大便难解者，可选用柴胡加龙骨牡蛎汤；抑郁、焦虑日久，易夹饮夹湿，若少阳郁火，兼夹脾湿，临证除有口苦、咽干、脉弦，还可出现胸中痞满、身体困乏、兴趣减退、大便溏薄、口黏不爽、舌苔白腻等脾湿之症，可选用柴平汤。若出现少阳夹饮之候，多为心阳虚衰，三焦壅塞不利，出现“喘、满、胀、肿、悸”等症，可选用柴胡桂枝干姜汤合真武汤加减。若体质偏虚，木克脾土，导致气血生化乏源，气血亏虚明显，可选用柴胡桂枝汤和阴阳、调营卫、补气血。若少阳气郁日久，气滞血瘀，出现明显瘀血症状，可选用小柴胡汤合抵当汤加减。

因患者病程、病因不同，体质有异，故临床表现多端，不可拘泥于一方一药，需遵循仲景辨证精神，灵活应用，适当加减，方能取得满意疗效。

3 验案举隅

邓某，男，54岁。2019年10月15日初诊。

主诉：胸闷心悸反复发作半年余，加重伴失眠10 d。患者半年前无明显诱因出现反复胸闷不适，以心前区为主，活动后症状加重，休息可缓解，无恶心呕吐、无气促。冠状动脉造影示：左右冠开口位置正常；左冠状动脉主干未见狭窄，左前降支中段、远段多处轻中度狭窄，左回旋支、右冠状动脉未见明显狭窄；冠状动脉血流分级3级，呈左优势型。诊断为冠心病，给予抗血小板聚集、调脂、控制心室率及营养心肌等处理后，症状好转出院。10 d前患者因琐事生气后再次出现胸闷心悸，伴口干口苦，两肋胀满，急躁易怒，睡眠较差，每晚睡眠时间约3 h，且多梦易醒，胃纳较差，小便偏黄，大便难解，2 d一行。舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。心电图示：窦性心律，偶发房性期前收缩，ST-T改变；心功能三项：高敏肌钙蛋白12.30 pg/mL，氨基末端脑钠尿肽292.20 pg/mL。焦虑量表显示患者存在焦虑状态。西医诊断：冠心病，焦虑状态。中医诊断：胸痹，郁证。病机：少阳不和，肝郁化热，痰瘀内阻，神不内守。西医治疗予阿司匹林肠溶片0.1 g/次、每日1次，阿托伐他汀钙片20 mg/次、睡前服，酒石酸美托洛尔片12.5 mg/次、2次/d，曲美他嗪缓释片35 mg/次、2次/d。中医治以和解少阳、疏肝解郁、化痰活血，兼以镇惊安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：

柴胡10 g，黄芩10 g，半夏12 g，茯苓30 g，大黄3 g（后下），生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），太子参15 g，合欢皮10 g，远志10 g，首乌藤50 g，丹参15 g，郁金10 g，香附10 g，甘草6 g。4剂。每日1剂，水煎，早晚各服150 mL。嘱患者按时服药，调畅情志，放松心情。

10月19日二诊：患者胸闷心悸、失眠较前好转，但余症改善不明显，仍有口干口苦、大便干结。初诊方加龙胆草10 g，大黄用量加至5 g，7剂。

10月26日三诊：患者胸闷心悸基本消失，睡眠明显好转，口苦缓解，纳一般，二便尚可。舌仍暗红、黄腻苔已减，脉仍弦滑。二诊方去大黄、龙胆草，10剂。嘱其获效后停药。

1个月后随访，患者未诉不适。

按：本案患者素体少阳不和，痰浊内阻，加之情绪刺激，肝胆气郁，郁气窒于胸中，从而导致气滞血瘀，血不养心，故见胸闷心悸；日久气郁化热，痰与热结，循胆经上扰，故见口干口苦、急躁易怒；胆热扰心，故见失眠多梦；胆热耗伤津液，故见大便秘结；舌暗红、苔黄腻、脉弦滑均为肝胆气郁、痰瘀内阻所致。本案病位在少阳，病机为少阳郁火内阻，临证应以清泻少阳之热为主，化痰活血，兼以镇惊安神。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中以柴胡、黄芩疏肝泻热；半夏清化痰热；茯苓健脾化痰；生龙骨、生牡蛎镇惊安神；远志、首乌藤加强安神之力；丹参、郁金、香附化瘀解郁；甘草调和诸药。根据国医大师朱良春用药经验，太子参、合欢皮同用，可心肝同治，特别是对气机郁结、气阴两耗的冠心病、心律失常的患者，随症施方，每每获效[13]。笔者效之，确有佳效。对于冠状动脉造影显示存在冠脉狭窄，本身又具有胸痛、胸闷气短等不适症状者，根据北京名医裴永清的用药经验，加用郁金、香附、丹参以解郁散瘀[14]，经临床检验，效果显著。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，用药同时应注重情绪干预，加强与患者的语言交流，嘱患者调畅情志，保持心性豁达、乐观开朗。二诊时，患者仍有口干口苦，舌脉同前，加用龙胆草增强清泻肝胆郁火之力，患者大便仍干结难通，加大大黄用量通腑以泻热。三诊患者诸症明显好转，大便已通，口苦减轻，舌象黄腻苔已化，肝胆郁热之象已减，故以二诊方去大黄、龙胆草。全方以强调清泻少阳肝胆郁热为主，选方得当，则郁热清、痰浊除、瘀血消，神气内守，病情好转。

4 结语

冠心病伴焦虑、抑郁病位在少阳，少阳不和、枢机不利是发病的根本原因。根据其发病机制和临床表现，遵“木郁达之”之旨，治疗以和解枢机、宣畅少阳为法，将柴胡剂作为治疗本病的主方，并兼顾他证，灵活化裁，寒热并用、补泻兼施，以获良效。