华启新 阮志忠

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京 210022）

抑郁症是一种以情感病态变化为主要症状的精神疾病，主要表现为情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失三个核心症状，并可伴有焦虑、自罪自责等心理症状群及睡眠、食欲紊乱等躯体症状群，严重的会产生很强的自杀倾向[1]。近年来，抑郁症发病率一直呈现上升趋势，因其具有的高危害性已成为世界四大疾病之一，患者一旦患病将严重影响正常的学习、工作以及社交等活动。目前抑郁症全球患病率高达4.4%，国内患病率甚至达到5%以上，社会危害性极大，成为全世界范围内重大的公共卫生问题[2]。西医治疗方案目前主要采用药物治疗或心理疏导治疗，药物多为抗抑郁药物、抗精神病药物或联合应用非甾体类抗炎药等[3]，虽有一定的疗效，但副作用大，起效时间长，且部分患者的抗抑郁效果不佳，导致患者依从性差，治愈率低[4]。针灸作为一种临床治疗抑郁症的方法，已被证实具有有效、安全、不良反应少的特点，联合使用抗抑郁药物还有减轻药物不良反应等作用[5-7]，对患者的睡眠质量以及焦虑症状、躯体症状都有显著改善[8]。

向谊老师是南京市中医院针灸科主任医师，南京市名中医，有37年针灸临床经验，对抑郁症的治疗有独到见解。笔者有幸跟随学习，受益匪浅，现将向师针刺治疗抑郁症的经验介绍如下。

1 溯源寻因，拟定治则

中医学无抑郁症病名的记载，依据其症状可归为“百合病”“梅核气”或“脏躁”“奔豚”“郁病”等范畴，目前根据其临床特征性的表现，多归属于“郁病”范畴。郁病之病证名首见于明代《医学正传·郁证》，谓“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气悱郁之候”，认为本病多与七情内伤、外感寒热及肝、脾、心有关，久则气血不畅，郁而为病。向师根据《杂病源流犀烛·诸变源流》中言“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，致六郁之病生焉”，认为抑郁症究其根本为思虑过深伤及心脾，重在脏腑的气血阴阳虚损。

向师治疗抑郁症多从调节脏腑功能入手，选用手少阴心经、足阳明胃经、足太阴脾经及膀胱经相应的背俞穴，常选用神门、足三里、三阴交、心俞、脾俞等穴。神门为手少阴心经输穴、原穴，心俞、脾俞为心、脾对应的背俞穴，可补益心脾、宁心安神；另《标幽赋》言：“岂不闻脏腑病，而求门海俞募之微”，抑郁症为脏腑病，可选用穴名中含有“门”字的穴位及背俞穴。足三里为足阳明胃经的合穴，《内经》有言“六腑皆出足之三阳”，意指六腑病症主要反映在下肢的合穴，因此临床上可选用足三阳经的合穴治疗腑病，足三里还可补益中焦脾胃之气。三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的交会穴，有补脾胃、助运化、益气血、养肝肾之功。

2 定位辨性，分期施治

向师认为抑郁症病情复杂，常虚实夹杂，在治疗时根据病情进展程度可分为早期、中期、后期三期，根据各时期病位、病性不同分期治疗。

2.1 早期病在肝，祛邪为主早期病位多在肝，以气滞表现为多，实证为主，治疗时侧重疏理肝气，多在基础处方上加期门、太冲、肝俞疏肝理气解郁。本期病情相对简单，症状单一，多以情绪症状为主，兼症少，积极治疗，疾病多向愈。

2.2 中期病在肝脾，祛邪兼扶正如果早期失治，病情进一步发展，肝郁进一步加重，发展至中期，气滞导致血瘀或气郁加重化火，甚或根据“五行相乘”理论，肝病及脾。此期病位在肝、脾，可见肝血瘀滞、肝郁化火、痰湿郁结等，虚实夹杂，治疗时根据证型表现不同，选穴各有侧重。血瘀为重者加膈俞，火郁者加行间、内庭、支沟清肝泻火解郁，痰湿加丰隆、中脘健脾和胃、化痰解郁。本期病情较早期复杂，除情绪低落外还合并躯体症状，纳食少、思维迟钝、胸闷、面色晦暗等，治疗疗程长，应适当配合心理暗示疗法鼓励患者，促进治疗效果。

2.3 后期病在心脾肾，扶正为主病情进一步失治，日久耗气伤血，累及心、脾、肾，此时以虚证为主，可见心脾两亏型或脾肾阳虚型，治疗时心脾两亏型加内关、百会，脾肾阳虚型加关元、肾俞。此期病人常合并自杀倾向，治疗的同时侧重安抚患者情绪。

3 引气归元，腹针扶正

向师在临证时，根据患者具体情况采用不同治疗方案，若患者对体针远端取穴刺激量不耐受或偏向虚证时多用腹针。

腹针疗法是一种无痛针灸方法，是以神阙为核心的全身高级调控系统，即神阙经络系统，对全身有宏观调控作用，采用多层次空间结构取穴定位，着重从调理脏腑入手，使经络联系的内在脏腑和外在体表之间重新恢复相对稳态平衡而达到治疗疾病目的的一种针刺方法。腹针疗法以“引气归元”法为君，有治心肺、调脾胃、补肝肾之功[9]。向师于20世纪90年代末开始接触腹针，于英国讲学期间曾广泛应用腹针治疗常见疾病，回国后一直致力于腹针的临床研究。

郁病病久正气虚损，可见疲乏倦怠面容，予以引气归元，即取腹部任脉之中脘、下脘、气海、关元穴。任脉为阴脉之海，可调节全身阴经脉气。中脘、下脘有理中焦、调节气机升降的作用，气海为气之海，关元培肾固本，四穴合用可通达三焦，联络五脏。对郁病患者也可配合“腹四关”通行气血、调畅气机，即腹部的滑肉门、外陵。神志病症是足阳明胃经的主要病症，临床中此类患者多在左滑肉门穴处有明显的结节和痛点[10]。还可加用大横、水道辅助引气归元以增强疗效，商曲改善颅内脑供血不足，气旁调理下焦、通调气血，气穴补益肾气。

4 通调三焦，颊针理气

王永洲教授根据《难经·六十六难》所记载的“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，总结并提出具有整体意义和格局的大三焦理论[11]。向师将“大三焦理论”充分研习并应用于抑郁症的临床治疗，在治疗郁病偏实证、气机不畅明显、躯体症状较多的患者时，应用颊针选取双侧的三焦穴通调三焦气机（此处三焦穴即颊针理论中的上焦穴、中焦穴及下焦穴的总称。上焦穴：下颌骨冠状突后方与颧弓下缘交叉处；中焦穴：上焦穴与下焦穴连线中点处；下焦穴：下颌内角前缘处）。《医方论》言：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有。”三焦是人体气机升降出入的通路，人体一身之气都是通过三焦布散于五脏六腑，三焦和则气机通畅，气郁自通。正如《中藏经》所言：“三焦通，则内外左右上下皆通也。”同时按照颊部全息影像理论，根据患者躯体症状加用相对应的头穴（颧弓中点上缘向上1寸）、手穴（鼻孔下缘中点与上唇线连线的中点）、足穴（承浆穴旁0.5寸处）等。

5 验案举隅

5.1 体针治验

王某某，男，51岁。2018年1月22日初诊。

主诉：自觉心情烦闷不畅1年余，加重半年。患者诉1年前因工作原因，心情烦闷不畅，曾至外院就诊，诊断为抑郁症，间断服用盐酸氟西汀治疗。半年前自行停药，自觉症状较前加重，心情烦闷、抑郁，胁肋胀痛，并伴入睡困难，服中药（具体不详）治疗效果欠佳。为求针灸治疗至我科门诊就诊，刻下：自觉心情烦闷、不畅，精神抑郁，心境低落，易烦躁，胁肋部胀痛，纳少，夜寐欠佳，诉常难入睡，大便2~3日1次，便秘，难解，小便正常。舌质红、苔薄腻，脉弦。既往有2型糖尿病病史，血糖控制尚可。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁病（肝郁化火证）。治以疏肝泻火，理气解郁。取穴及操作方法：

取穴方案：肝俞、脾俞、心俞、神门、支沟、三阴交、行间，均为双侧取穴。操作方法：患者取俯卧位，采用0.25 mm×40 mm毫针针刺，肝俞、脾俞、心俞斜刺0.5~0.8寸，神门直刺0.3~0.5寸，支沟直刺0.5~1寸，三阴交直刺1~1.5寸，针刺得气后，行平补平泻法，留针30 min，起针后予行间穴点刺，不留针。每日1次，每周5次，10次为1个疗程。

2月7日复诊：患者诉睡眠较前改善，胁肋部胀痛较前缓解，仍有烦躁感。改取侧卧位针刺，并加用期门疏肝理气解郁，缓解胁肋部胀痛，继续针刺治疗。

3月16日复诊：患者自觉情绪较前改善，心情舒畅，饮食睡眠均正常，后长期间断治疗。

按语：本案患者以“自觉心情烦闷不畅1年余，加重半年”为主诉，病程1年半，除抑郁、烦闷等精神症状外，还有胁肋部胀痛、纳少、寐差等症状，病机虚实夹杂。根据向师总结的抑郁症分期辨属中期，患者除肝火明显外，还可见脾虚，肝病及脾，病位在肝脾，治宜抑肝扶脾。肝俞、脾俞、心俞为膀胱经腧穴，为肝、脾、心三脏的背俞穴，辨病位后选择此三穴抑肝扶脾养心；支沟配行间可疏肝理气，调理三焦；神门为心之原穴，可调养心神；三阴交为肝脾肾经的交会穴，可益气养血安神。诸穴合用，切中病机，故获佳效。

5.2 腹针治验

田某某，女，40岁。2018年8月9日初诊。

主诉：情绪低落10年余。患者10年余前因家庭变故致长期情绪低落，心情抑郁，不喜言语，曾至外院就诊，诊断为抑郁症，口服抗抑郁药物治疗。为求针灸治疗至我科门诊就诊，刻下：情绪低沉，心情抑郁，时有头晕、心悸，健忘，纳少，食欲欠佳，寐差，二便尚调。舌质淡、苔薄白，脉细弱。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁病（心脾两虚证）。治以调神理气，补益心脾。取穴及操作方法：

取穴方案：中脘、下脘、气海、关元、双侧滑肉门、双侧外陵、双侧气穴、双侧大横。操作方法：患者取仰卧位，采用0.25 mm×40 mm毫针深刺至肌筋膜上方，得气后留针30 min。每日1次，每周5次，10次为1个疗程。

8月24日复诊：腹针1个疗程后患者自觉食欲改善，仍时有头晕、心悸、情绪低沉。加用商曲（双侧）浅刺至皮肤下，改善头晕，继续腹针治疗。

9月28日复诊：腹针治疗1个月后患者夜寐转安，心情顺畅，头晕心悸较前好转，坚持长期治疗。

按语：本案患者以“情绪低落10年余”为主诉就诊，病程长，兼症多，精神抑郁低沉，伴头晕、心悸、健忘、纳少、寐差，病位在心、脾，病性以虚证为主。根据向师总结的抑郁症分期辨属后期，治以补宜心脾、扶正为主，选用腹针疗法。以“引气归元”（中脘、下脘、气海、关元）加“腹四关”（滑肉门、外陵）为基础方，调补中焦，调通腑气。气穴为气海旁开1寸，为腹针的经验穴，用之可通调气血。大横为脾经穴，具有调整脾脏功能、健脾之作用。另患者头晕加用商曲浅刺，考虑商曲位于腹部全息图的颈部支出处，针刺商曲可改善头颅供血，缓解头晕。浅刺是因为选商曲为定位取穴。

5.3 颊针治验

李某某，女，26岁。2018年7月23日初诊。

主诉：心情烦闷伴头身疼痛1月余。患者1个月前因工作原因致心情烦闷，头身疼痛，善太息，胁肋胀痛。为求针灸治疗至我科门诊就诊，刻下：心情烦闷，自觉头身多处疼痛，胁肋胀痛，易烦躁，善太息，纳少，寐尚可，大便质干难解，小便正常。舌质红、苔薄白，脉弦。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁病（肝气郁结证）。治以调神理气，疏肝解郁。取穴及操作方法：

取穴方案：双侧三焦穴、头穴。操作方法：患者取坐位，采用0.25 mm×25 mm毫针快速进针，浅刺至皮肤下，留针30 min。针刺双侧三焦穴时按先左侧下焦、中焦、上焦穴，后右侧上焦、中焦、下焦穴顺序针刺。每日1次，每周5次，10次为1个疗程。

8月6日复诊：颊针治疗1个疗程后，患者即感头身较前轻松，时感手足麻木，予加用双侧手穴及足穴。

8月20日复诊：颊针治疗1个月后患者症状均改善，后随诊治疗。

按语：本案患者以“心情烦闷伴头身疼痛1月余”为主诉，病程尚短，根据抑郁症分期理论辨属早期。虽已有躯体症状，但整体以邪气盛实为主，头身多处疼痛，胁肋部胀痛，舌质红、苔薄白，脉弦，可见气机郁滞明显，予以颊针浅刺。三焦穴为颊针治疗抑郁症之主穴，因三焦穴可通调一身气机，对于抑郁症早期气郁明显患者，效果显著。针刺三焦穴需按照人体气机左升右降的顺序，先左侧自下而上、后右侧自上而下，顺应气机运行方向，方能通畅气机。余穴为颊部全息取穴。