王水金 陈海燕

摘要：少阳主枢，源自《内经》，其生理基础主要在条畅气机和通利三焦水道，病理本质离不开“郁”。《伤寒论》中，少阳无枢机之名，实寓枢机之义，主要体现在少阳为表里之枢和少阳为阴阳之枢。临床应用上，但见少阳证，活用小柴胡汤加减，和解少阳，枢转气机，祛邪外出，加味治疗荨麻疹亦可达到奇妙之效。

关键词：少阳;枢机;小柴胡汤

【中图分类号】R28  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

少阳主“枢”的理论基础

“少阳主枢”源于《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢，三经者，不得相失也。” 太阳、阳明、少阳，三阳经功能各异，却相辅相成，太阳在表，上行外达，阳明在里，内行下达，而太阳之开与阳明之合，离不开少阳之枢，只有少阳的枢机正常，才可以使得内外阳气得到协调。当代伤寒大家刘渡舟强调： “少阳经络行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之阖，从而起到枢机的作用。”

生理上，少阳作为枢机之经，一则条畅气机，畅达周身气机运行;二则通调水道，能使三焦通利，促进津液代谢顺畅。病理上，涉及到少阳胆与三焦，相互影响，而且还可以同时存在枢机失运的不同病理演变，总而言之，少阳病理变化的本质，皆从 “郁”看，脉证表现上，可出现水结、气滞、火郁、寒热虚实等不同。

少阳主“枢”在《伤寒论》中的体现

《伤寒论》中，少阳无枢机之名，实寓枢机之义。主要体现在如下两方面：

一是少阳为表里之枢。张景岳提到：“少阳为枢，可称作是阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”少阳在病位表现为半表半里，即是太阳、阳明之间。常有太阳病不解，传少阳，如《伤寒论》97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”因正气不足，太阳外邪进一步发展，形成少阳病，“相搏”、“结”、“正邪纷争”体现出枢机不利的一种病理状态。或太阳少阳合病，如柴胡桂枝汤证的“发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”，既有太阳病的“发热恶寒肢节痛”，又有少阳病的“呕、心下支结”。治疗上，通过调转枢机，仲景用小柴胡汤为主方，恢复少阳的枢转功能，枢转邪气外出，从而促进了阳气的正常升降，人体正气回到正常出入的生理状态。

二是少阳为阴阳之枢。《伤寒论》的辨证思想就是讲阴阳，三阳三阴便构成整部《伤寒论》的辨证框架，从太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病的发展演变看，少阳便是阴阳之枢，从阳病转阴病的关机转折点，实则阳明，虚则太阴。从三阳三阴病主方药物组成看，太阳、阳明病的主方皆未见人参，至多用到枣、草、姜。虽然太阳病、阳明病的加减方中有人参，是因为疾病演变合并了少阳或三阴病，例如新加汤，白虎加人参汤。而少阳病的主方——小柴胡汤则有“人参”一药。徐灵胎指出，“小柴胡汤之妙在人参”，原因就是人参寓含了病机的演变发展核心——血弱气尽。再如，属于少阳病的泻心汤类方，如半夏泻心汤、生姜泻心汤汤、甘草泻心汤、黄连汤等亦有人参。三阴病较多处方用到人参，主要是太阴病的理中汤、大建中汤、厚朴生姜甘草半夏人参汤;少阴病的附子汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤;厥阴病的乌梅丸、吴茱萸汤等。

从少阳主枢，活用小柴胡汤治疗荨麻疹举隅

基于少阳病阳运不畅、枢机不利的病机，不可吐下，不可发汗，宜用和法，主方是小柴胡汤，既能够枢转气机，又能够祛除邪气。因此，临床常用小柴胡汤活治各科疾病。下面举2例活用小柴胡汤治疗荨麻疹的医案与同道探讨。

1.小柴胡汤加味治疗急性荨麻疹

患者黄某颖，女，8岁，2021-08-16日初诊

主诉：全身皮肤起风团、瘙痒半月余。白天晚上皆发，夜间加重，家长自购西替利嗪颗粒予内服，可缓解瘙痒，但仍每天发作。来诊症见：躯干、腰腹部、双手臂内侧、肘尖见红色小风团、瘙痒。胃纳正常，睡眠平素正常，起病以来瘙痒影响睡眠，大小便正常。体征：消瘦，面色青黄，躯干、腰腹部、双手臂内侧、肘尖见红色风团。舌淡红、苔白稍厚，脉细。

西医诊断：急性荨麻疹

中医证型：瘾疹（太阳少阳合病）

处理：小柴胡汤加荆芥、防风

北柴胡10g 黄芩5g 姜半夏5g 太子参5g 甘草5g 大枣15g 荆芥5g 防风5g 炒稻芽10g 生姜（自备）7克。7剂。

2021-10-25日患者的家长带熟人来就诊，说自己的女儿自上次吃了4剂中药后风团未发，坚持服完7剂，至今未见复发。

2.小柴胡汤加味治疗慢性荨麻疹

患者黄某函，女，6岁，2021-03-29初诊

主诉：反复全身皮肤起风团红斑、瘙痒3年余。反复全身皮肤起风团红斑、瘙痒，夜间加重，长期服用氯雷他定、西替利嗪、玉屏风颗粒控制，但反复发作。刻诊：见躯干、手掌红斑风团。平素脾气大，烦躁，鼻塞。胃纳睡眠正常，小便正常。查体：躯干、手掌散在风团样红斑。舌尖红、苔薄白，脉细数。

西医诊断：慢性荨麻疹

中医诊断：瘾疹（太阳少阳合病）

处理：小柴胡汤加桔梗、薄荷、蝉蜕、枳壳

柴胡5g 黄芩5g 姜半夏5g 太子参5g  甘草5g 大枣10g 桔梗5g   枳壳5g  薄荷叶5g 蝉蜕 5g 生姜6g（自备） 三剂，每日一剂，水煎服。

2021-04-07二诊

仍发皮肤起风团紅斑、瘙痒，夜间加重，见手掌红斑风团。脾气大，烦躁、鼻塞，胃纳睡眠正常，小便正常。舌尖红、苔薄白，脉细数。

患者烦躁、脾气大，舌尖红，是当合阳明证，辨证为太阳少阳阳明合病。

处理：小柴胡汤合麻杏苡甘汤加金银、连翘、羌活

柴胡10g  黄芩5g  姜半夏5g  甘草5g 北沙参10g 大枣10g 荆芥穗5g 防风5g  苦杏仁5g 薏苡仁15g  金银花5g 羌活5g  连翘 5g 生姜生姜6g（自备）  三剂，每日一剂，水煎服。用荆防代替麻黄。

2021-04-12三诊

好很多，近3天风团红斑未见发作。鼻塞消。胃纳睡眠正常，小便正常。舌尖红、苔薄白，脉细数。

处理：守前方 五剂，每日一剂，水煎服。

2021-04-17四诊：

风团瘙痒消，近10天未见发作。夜睡、熬夜。胃纳睡眠正常，小便正常。舌淡红、苔薄白，脉细。

处理：上方去连翘，加夜交藤15克。

柴胡10g 黄芩5g 姜半夏5g 甘草5g 北沙参10g 大枣10g 荆芥穗5g 防风5g 苦杏仁5g 薏苡仁15g 金银花5g 羌活5g 夜交藤15g 生姜6g（自备）  炙甘草5g 六剂，每日一剂，水煎服。

2021-5-24电话回访，诉开6剂药，仅服了4剂，还有2剂药未服。最近一个月未见起风团。时至2021-9-15微信回访，亦未见复发。

按：荨麻疹一病，虽然疾病反应在皮表，太阳证居多，但往往合并有少阳、阳明证，归根结底，人是一个有機整体，局部皮损，往往是患病机体的局部表现，因此，复杂的病情，若用一经病归纳证候，则难以全面，很多情况下都影响到少阳一经，因少阳是人体阳气枢转之关键。

《伤寒论》关于少阳证归纳甚详，如96条“往来寒热”、“胸胁苦满”、“嘿嘿”、“不欲饮食”，“心烦”、“喜呕”，提纲证的“口苦”、“咽干”、“目眩”，加上少阳脉的“弦脉或弦细脉”，组成少阳病十大主证。仲景指出，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。可见柴胡剂的应用是非常灵活的。后世医家不断拓展归纳少阳证的临床特征，如日本古方派医家汤本求真把“胸胁苦满”体征化，指出：“胸胁苦满义有二，一谓他觉的证候，触诊时觉肋骨弓里面有抵抗物，一谓自觉的证候……云肋骨弓下部有填满之自觉而困闷也。”[1]矢数道明总结出小柴胡汤有特定体质：“本方有其适应体质故能改善特有体质。即身体一般较瘦或筋骨质……用于体质改善时，不局限于往来寒热、呕吐等”[2]当代经方名家欧阳卫权指出：“临床运用时，有时常用排除法，譬如排除三阴证，再排除太阳证、阳明证，最后确定少阳小柴胡汤证。”[3]以上各经方名家的经验，实是不可多得的临床心法。

所举医案，表面上看未见很明显的少阳十大证，但细究之，实属于少阳证，如消瘦、面色青黄可看作“筋骨质”，脾气大、烦躁，可理解为与“心烦”相类，舌苔厚可延伸与胃弱消化不良的“喜呕”相关，脉细反映正气不足，病情的反复性提示“正邪纷争”，因此，皆以小柴胡汤为主方加味而获捷效。

参考文献：

[1]汤本求真.皇汉医学[M].北京：中国中医药出版社，2007：143-144

[2]矢数道明.临床应用汉方处方解说[M].北京：学苑出版社，2008：222

[3]欧阳卫权.伤寒论六经辨证与方证新探[M].中国中医药出版社，2017：247

作者简介：王水金，1985—，男 ，广东阳江，汉，硕士研究生学历，广州市番禺区大石街社区卫生服务中心 主治医师，《伤寒论》的理论与临床研究。

陈海燕，1985—，女，广东清远，汉，本科学历，广州市番禺区沙湾街社区卫生服务中心 主治医师。