翟宏伟 包玉娥 宋 彬

糖尿病，属中医“消渴病”范畴[1]，目前已成为严重的全球性公共卫生问题，且中国呈明显增长流行形势[2]。2017年第8版全球糖尿病地图显示，目前全球糖尿病患病率为8.8%，而中国成人糖尿病数量位居世界第一，其患病率为10.9%，高达1.14亿[3]，严重威胁人民的身体健康和生活质量。

郝百鸣教授，山东省名中医，山东省第三批五级中医药师承教育工作指导老师。近50年致力于消渴病群体症、因、脉、治的临床研究，在中医药治疗消渴病方面颇有建树。笔者有幸跟师学习3年，现将郝教授治疗消渴病的学术思想整理如下。

1 主要学术思想

1.1 治疗消渴病从虚、郁、热、痰、瘀等方面入手郝教授讲到消渴病临床主要症状为多饮、多食、多尿、或伴消瘦，即“三多一少”[4]。结合临床实践来看，消渴病的发病病因除与自身素体阴亏、禀赋不足有关外，其后天致病因素多是综合的，特别与嗜食肥甘、肥胖懒动及过度精神紧张等因素密切相关，其病理改变涉及气血阴阳和机体脏腑各个系统，病久可伴随多种并发症，尤其慢性并发症(如心脑肾下肢血管及神经病变)又十分复杂棘手，进行性加重且难以控制。本病涉及脾、胃、肝、肾等脏腑,尤与脾相关，同时肝脏在发病中亦有重要的作用，肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，生活中情志郁闷不舒，久致肝气郁滞，肝木遂乘克脾土；或思虑过度伤脾，均可导致脾虚运化失职。临床上血糖血脂代谢紊乱正是脾气散精功能失职的主要表现。该病病机以气阴两虚、脾肾俱亏为本，燥热、痰湿、气郁、瘀血为标。因此，从虚、郁、热、痰、瘀等方面诊治入手，精选补虚、解郁、化痰，祛瘀等中药，中医治疗宜以益气养阴、调补脾肾为主，佐以清热、润燥、理气、化痰、活血，并借鉴现代医学治疗糖尿病及其并发症的经验，重视调整患者胰岛素功能，纠正代谢紊乱及减少并发症等。此外，还应注意糖尿病患者心理障碍的调理，心理障碍的治疗对稳定控制血糖亦有积极作用。临床中，消渴病“三消”症状往往同时存在，程度上有轻重不同，部分患者“三多”临床症状又不明显。因此辨三消仅作为基本辨证原则，而按病理表现辨证较切合临床，故应突破三消辨证，把辨中医之证、辨西医之病与辨证论治充分有机结合，从而指导辨证论治，提高临床治疗效果。

1.2 重视脾胃是消渴病治疗的关键郝教授从《素问·奇病论》“脾瘅……转为消渴。治之以兰，除陈气也”[5]中思考认为，脾瘅的发生是由于过食肥甘厚味，损伤脾胃，以至脾胃运化失司、积热内蕴、消谷耗液而来的；脾瘅的进一步发展，就会引起消渴病的发生，因此，《黄帝内经》据此而提出的“除陈气”之则及“治之以兰”之法，亦应该是想通过调理脾胃功能来达到治愈消渴病之目的。因为《黄帝内经》中“治之以兰，除陈气”的消渴病治疗法则既包含“治湿”也包含“治瘀”，采用活血化瘀、祛湿化痰等“祛邪”方法是治疗消渴病的有效途径；而且另一方面，“除陈气”还蕴涵有“扶正气”之含义，“扶正气”是“除陈气”的基础与指归；只有在“扶正气”的基础上来“祛邪气”，才能既在理论上体现《黄帝内经》形气衰少的病机理念，又能在临床上实现“吐故”与“纳新”的辨证统一；具体到消渴病来说，“扶正气”就是要健脾益气和胃。 总之，《黄帝内经》作为中医理论之渊源，其关于消渴病与脾胃之间关系的论述，是郝教授学术思想理论中的精华和发源之处。

1.3 注重气血辨证，善用活血化瘀法治疗消渴病郝教授认为消渴病发展到一定程度，特别是伴随心脑血管、周围神经病变、视网膜病变或者长期应用胰岛素治疗者常伴有瘀血症状表现，如面部晦暗，肢体末端疼痛、麻木、心前区疼痛，半身不遂，妇女经量少常伴黑紫血块，舌质黯，舌边有瘀斑，舌下络脉发青、甚者怒张等；正如《灵枢·五变》“血气逆流，血脉不行……转为消瘅”[6]，《医学入门》“三消……熏蒸日久，气血凝滞”[7]，《血证论》“血渴”等所论述。郝教授认为消渴病瘀血证主要因气阴两虚所导致：①气虚运血无力，血行不畅，日久瘀滞而成瘀血，正所谓“气为血帅，血为气母”[8]“气虚浊留”“因虚致瘀”；②阴虚则内热，煎灼津液，津血同源，津液亏耗则血液黏稠、运行不畅，久可形成瘀血，即“阴虚血滞”之义。同时瘀血又可作为病因阻碍气机，致津液失于全身输布，致血糖居高不下，加重病情而出现多种并发症，根据瘀血部位不同，导致胸痹心痛、中风偏枯、视瞻昏渺、尿闭水肿、痹证，甚者脱疽。临证时常应用丹参、葛根以活血润脉，合并中风疾病时常予补阳还五汤加减以益气活血，合并胸痹心痛病证则选用血府逐瘀汤加减以活血祛瘀，合并肝脾肿大则选用隔下逐瘀汤以活血化瘀、软坚散结；若合并肺心病则常用当归、郁金、川芎、丹参，若合并消渴病肾病则常用益母草、牛膝、丹参、鬼箭羽，若合并消渴病眼病则常用蒲黄、丹参、牡丹皮、密蒙花，逐渐形成了一套包含益气活血、活血祛瘀、清热活血、软坚化瘀等消渴病及其并发症的活血化瘀特色法。郝教授认为活血化瘀治法应贯穿于消渴病治疗的始终，该方法不仅改善症状，降低血糖，而且可以改善血液流变学指标，预防或延缓消渴病并发症的发生。同时郝教授特别强调，活血化瘀治法必须先辨证，气血同调，气虚血瘀应益气活血，阴虚血瘀宜滋阴活血，阳虚血瘀则温阳活血，气滞血瘀宜行气化瘀为法。

1.4 重视药物之间的配伍郝教授诊治消渴病时常讲到：“临证用药如临阵用兵，良医应熟谙中药药性，精通经方组成与药物配伍，灵活组方化裁，则药到病除”[9]。其认为中药组方的关键是配伍，药物的配伍必须依据病情进行有机组合，只有合理的药物配伍才能发挥出满意的临床疗效。在糖尿病及其并发症的治疗方面，中医辨证论治组方用药需与中药药物药理学研究相结合，葛根、生地黄、丹参、黄连、鬼箭羽、玉米须是郝教授常用的药对。针对尿糖不降、口渴者常配伍天花粉、生地黄、知母，或加乌梅、五味子仿效玉泉丸之意以酸甘化阴；针对血糖居高不降者常选用人参白虎汤加减，其中生石膏、知母、生地黄合用治疗肺热津少之上消尤为合适，且现代药理已证实人参白虎汤有明显的降糖作用[10]；针对多食易饥常加熟地黄、玉竹、麦冬为伍，可滋腻碍胃减轻饥饿感；针对伴有烘热、或燥热易汗出者常配伍黄芩、黄连，以清上焦之实火；针对上热下寒者应寒热同调、清上温下，常配黄连、桂枝药对；针对尿频、夜尿多者常加续断、山药、桑寄生、益智仁以益肾缩尿；针对大便干燥者常加当归、生白芍、女贞子以润肠通便；大便稀薄者常配伍炒山药、芡实以健脾止泻；皮肤瘙痒者加地肤子、炒蒺藜以祛风除湿止痒；下肢水肿者常加茯苓、萆薢以利水渗湿消肿；失眠者常加女贞子、夜交藤，或炒蒺藜、炒酸枣仁以养心调肝安神，逢多梦者加白薇、夏枯草以清肝经之余热；腰痛常加川续断、桑寄生、怀牛膝，以益肝肾、强筋骨；伴有燥热之腰痛者，加肉桂3 g以引火归元；腰膝酸软且伴膝关节疼痛者，常用千年健、鸡血藤、路路通、独活以祛风通络、养血止痛；视物模糊者加用川芎、白芷、枸杞子、菊花，以清肝经之风热，并调补肝肾；阳痿、形寒肢冷者常酌加仙茅、淫羊藿、巴戟天或补骨脂以温肾助阳。

1.5 整体把握糖尿病病机主线，以防传变郝教授认为，消渴病病机应从整体观念动态分析，先天禀赋不足，后天肾气亏虚为发病的基础，气阴两虚为基本发病病机，主要病位在脾、肺、肾，与肝脏密切相关。阴虚贯穿病程的始终。本病早期多为阴虚燥热，之后因肝肾阴虚或脾肾气虚病程日久，阴虚及气或气虚及阴，便进入气阴两虚阶段，该阶段是消渴病漫长的病理进展阶段，脏腑机能代谢紊乱，气血津液运化、输布障碍所产生的病理物质痰湿、瘀血等常相互交阻，停于体内，贯穿消渴病整个病程的始终，最终进展到病变终末期阴阳两虚。因此，证型同病机一样，亦是一个动态演变过程。消渴病中医证型大多按阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚动态转化。气阴两虚为动态演变过程中最重要的证型，指机体五脏元气亏虚，又兼阴液耗损之候，临床上应准确把握病位，有心肺、心脾、心肾及心肝等不同脏腑气阴两虚的证候。气阴两虚也是证型转化的关键，气阴两虚证若有效被控制，可向气虚或阴虚转化，疾病渐愈，否则向阴阳两虚证加重恶化。同时，本病常伴痰浊、瘀血、湿热等证候，从而病机变得复杂化。我们在临证时，只有把握住病机的动态演变趋势，精准辨证，合理方药配伍，方可抓住治疗的主动权。

2 小结

郝教授治疗消渴病从虚、郁、热、痰、瘀等方面入手，突出气血辨证，提出调理脾胃是治疗的关键，重视药物之间的配伍，强调整体把握糖尿病病机主线、以防传变的学术思想及用药经验, 值得同道进一步学习借鉴，并更好地服务于糖尿病患者。