吴欣芳 许国磊

心律失常是临床常见的心血管疾病并发症，症状较轻者可感觉到胸闷、心悸，严重者可出现恶性心律失常甚至危及生命，现代医学主张必要时可予抗心律失常药物治疗，但抗心律失常药物存在诸多不良反应，临床获益非常有限，中医无心律失常的记载，根据患者的症状，归属于“心悸”范畴，心悸病机复杂，中医对于心悸的病因病机有着深刻的认识，目前认为其发病与心阳不振、心血亏虚、瘀血内阻及阴阳失调等诸多因素有关，我们在临床工作中发现，部分心律失常患者在心律失常发作时常伴有胸闷、气短等气虚下陷的症状，对这部分患者采用益气升陷法治疗，能够明显地改善患者的临床症状，临床疗效较好，本文对益气升陷法的理论溯源进行梳理，对其在心律失常中的临床应用及现代研究做了详细论述，并列举治疗验案1则，探讨益气升陷法临床应用的可行性。

1 益气升陷法理论溯源

益气升陷法源自《黄帝内经》的气机升降理论，是指应用补气和升提的药物，治疗气虚下陷证。金元时期，张元素在《黄帝内经》的基础上，对益气升陷理论做了进一步发展，并在治疗上提出了“风升生”的理论，即应用风药如防风、升麻、柴胡等起到升阳举陷的作用。李东垣在继承张元素的学术思想的基础上，创立了脾胃学说，在其论著《脾胃论》[1]中提出“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长”，主张“内伤脾胃，百病由生”，治疗“当升，当浮，使生长之气旺”，首创了升阳举陷法，并创制了一套补益脾胃、益气升阳的方剂，方中善用升发脾阳的药物以升举中阳。清末民初著名医家张锡纯进一步发展了李东垣的益气升阳举陷理论，在《黄帝内经》的宗气理论的基础上，对其进行了充实与发展，在《医学衷中参西录》[2]中提出了大气下陷理论，不仅描述了 “其病之现状，有呼吸短气者，有心中怔忡者……脉沉迟微弱，或参伍不调等大气下陷证的临床表现，同时也创制了具有补益宗气、升阳举陷作用的升陷汤，治疗“气短不足以息，或努力呼吸时或气息将停危在顷刻”的大气下陷证，书中除了对大气理论及升陷汤进行论述，同时也附有升陷汤治疗大气下陷证的医案。以上为益气升陷法的形成、发展过程，为其现代临床应用奠定了坚实的理论基础。

2 益气升陷法在心律失常中的应用

临床工作中发现，气虚下陷是心律失常的重要病机，脾气亏虚，气虚下陷，无力行血，血脉运行不畅而为此病，因此，益气升陷法是治疗气虚下陷型心律失常的常用方法，而临床常用的具有益气升陷作用的方药，根据其作用部位的不同，分为升举中气及升举大气药物，分别用于中气下陷证及大气下陷证。

2.1 中气下陷证患者有心悸的症状，常常同时伴有中气下陷的症状：气血生化乏源所致的气短懒言、神疲乏力、四肢倦怠，重者出现头晕目眩；脾失健运，完谷不化而出现的腹泻、带下病症；脾虚升举无力，内脏不能得以升举，出现脘腹坠胀，甚或脱肛、内脏下垂等病症，常见舌淡苔白双寸脉弱。对这部分患者，临床常用方剂包括补中益气汤、升阳益胃汤，这2个方药为李东垣所创，均为治疗气虚下陷证方药，补中益气汤具有补益中气、升阳举陷的作用，临床以少气懒言、体倦乏力、脉虚弱无力为辨证要点。而升阳益胃汤具有益气升阳，清热除湿的作用，以肢体酸重、倦怠嗜卧、口干口苦及二便不调为辨证要点，临床中又当加以甄别。

2.2 大气下陷证心悸常常伴有呼吸气短，上下之气不相续接，胸闷、憋气，甚者胸前有下坠感，窒闷似喘等大气下陷的症状，脉象多为沉迟无力。临床常用方剂为升陷汤。升陷汤出自《医学衷中参西录》，为张锡纯基于“大气下陷”理论所创，方中重用生黄芪补气，辅以桔梗、升麻、柴胡等风药升阳举陷，配知母凉润，使升补而不偏于温，是治疗大气下陷证的常用方剂，临床应用以气促急短，呼吸困难及脉象沉迟无力为辨证要点。

2.3 随证加减方药在临床工作中，应用益气升陷法治疗心律失常，又应根据患者的症状，随证加减，如患者合并痰浊闭阻而见形体肥胖、胸闷气短且痰多者常配伍瓜蒌薤白半夏汤，以祛痰宽胸；如合并阴虚火旺而见五心烦热、失眠者常常随证配伍桂枝加龙骨牡蛎汤、黄连阿胶汤、交泰丸等交通心肾方药；如合并心血瘀阻而见胸闷、胸痛，痛如针刺者常配伍血府逐瘀汤或丹参饮等活血化瘀方药，如合并心阳亏虚而见面色苍白，形寒肢冷者，常配伍桂枝甘草龙骨牡蛎汤，以振奋心阳，镇惊安神；如合并水饮重而见头晕、胸闷、痞满或下肢浮肿者常配伍五苓散，以温阳化气，利湿行水。总之，临床应根据患者的合并症的不同而灵活加减应用。

3 益气升陷法治疗心律失常的现代研究

现代医家亦重视气虚下陷在疾病发病中的作用，关于“益气升陷”法治疗心律失常有较多的临床研究，研究较多的方药包括补中益气汤及升陷汤。有研究表明补中益气汤[3-5]治疗窦性心动过缓，能够提高心率，改善临床症状，疗效肯定。而孙晓等[6]通过临床研究发现，补中益气汤治疗房性早搏、室性早搏及房室交界性早搏有较好的临床疗效。升陷汤广泛应用于各种心律失常的治疗，临床研究表明，升陷汤[7-10]治疗阵发性室上性心动过速、病态窦房结综合征、窦性心动过缓、室上性早搏以及心房颤动具有较好的临床疗效。而对于升陷汤治疗心律失常的机制研究也有报道，张华敏等[10]通过动物实验发现益气升陷复方(升陷汤加味)能够明显缩短大鼠心律失常的持续时间，从而对室性早博、室性心动过速及心室颤动有抑制作用。

4 验案举隅

魏某，女，36岁，2018年4月3日初诊。患者心悸反复发作2年，近1个月，因事务繁忙，心悸发作频繁，且明显较前加重，严重影响工作，曾于某医院做心电图提示频发室性早搏，患者平素心悸，胸闷、气短，困倦乏力，便溏，腰膝酸软，易紧张，且手心多汗，失眠多梦，就诊时，舌淡红、苔薄白、脉浮缓无力，双寸脉弱，辨证属气虚下陷，心肾不交，拟从补益中气，交通心肾法治疗。方药：补中益气汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减：炙黄芪20 g，党参20 g，炒白术15 g，陈皮10 g，升麻10 g，当归10 g，柴胡15 g，桂枝10 g，白芍15 g，大枣20 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，巴戟天15 g，山萸肉10 g，炙甘草 10 g。7剂，日1剂，水煎服。2018年4月12日二诊，患者诉服药后心悸好转，每日发作次数较前减少，偶有劳累后发作，汗出明显减少，胸闷、憋气好转，仍觉易疲劳，腰膝酸软，睡眠欠佳，舌淡红、苔薄白、脉沉细无力，守前方，加入酸枣仁20 g，五味子6 g，杜仲15 g。继续服用14剂。2018年4月27日三诊，患者心悸发作次数减少，睡眠改善，诸症好转，继续服用前方，2个月后随访，患者病情平稳，早搏偶有发作，生活及工作恢复正常。

按：本案患者为频发室性早搏的青年女性，平素工作事务繁忙，思虑过度，忧思伤脾，脾虚运化不健，清阳不升，故平素易倦怠乏力，便溏腰坠，舌淡红、苔薄白、脉沉细无力，考虑为气虚下陷证，同时该患者易紧张，手心多汗，失眠多梦，为心肾不交所致，据症舌脉，辨证为中气不足，心肾不交，故给予补益中气汤升举中气，同时配伍桂枝龙骨牡蛎汤以交通心肾，收敛固摄，服药后患者症状明显改善，取得较好的临床疗效。

5 小结

通过对文献记载及临床研究的梳理，我们可以看出，益气升陷法源于《黄帝内经》中相关理论，经过后世医家的发展，临床应用范围不断扩大。气虚下陷是心律失常的重要病机之一，益气升陷法在心律失常的治疗中具有深厚的理论基础和广泛的临床证据，疗效确切，广泛应用于各种心律失常的治疗，在临床工作中，应用益气升陷法治疗心律失常，又应结合患者的伴随症状的不同，辨为中气下陷证和大气下陷证，而分别采用升举中气及升举大气法进行治疗，而对于合并其他证候者，又应随证加减，灵活应用。