徐义峰 周聪慧 李福生 皮持衡

皮持衡教授是江西中医药大学教授，全国著名中医药专家，国家第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西省中医院主任中医师，从医50余载，誉满杏林，尤长于肾脏疾病，对各种肾脏病之证候及治疗用药均有其意见之奇，形成以中医药治疗为主的独特治疗风格。笔者有幸跟师随学，收益良多，现将皮教授治肾病综合征之要归纳如下，以飨同道。

1 病因病机概要

肾病综合征实则是一组肾小球疾病证候群。以大量蛋白尿(>3.5 g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30 g/d)、高脂血症、水肿为主要特点，前两者为必要诊断标准[1]。该病在众多中医古籍以及文献中并无明确的记载，然据其临床症状，属于中医学“水肿”“虚劳”等范畴。皮教授认为该病以风寒湿三邪乘虚内侵为主要外在诱因；脾肾两虚、气化功能失调为主要病变之本，瘀血、水湿、湿热为其病变之标；表现为本虚标实之证。因此以补益脾肾两脏、调节气化功能，益气滋阴或温阳，同时辅以祛邪、化瘀为大法。

2 治疗经验撷要

2.1 补益脾肾 扶正固本皮教授尤其注重补益脾肾两脏：①肾病综合征本就病程长，必耗伤精血，因此当补脾肾、益气血。②肾气足，则能化气行水；补益脾肺，使其各司其职，水液输布正常。对于本病主要临床表现之一的水肿，便善以补法退水，参芪地黄汤、贞芪地黄汤为其常用，有补脾益肾、调其气化、复其运化、水肿自退之意。临床辨治时再根据不同兼证加减药物，如患者阳虚表现明显，常加药物菟丝子、巴戟天等温助肾阳；阴虚明显者常改用二至丸、贞芪一贯煎；夜尿频繁者常加金樱子、益智仁、五味子等固精缩尿并配合缩泉胶囊。蛋白尿亦为本病的主要临床表现。《神农本草经疏》中云：“肾气者，固当留其精而泻其粗也”。肾元亏虚，失其固摄之力，水谷精微则向外泄漏而表现为蛋白尿、血尿；皮教授认为脾肾虚损始终是本病内在基础，治疗常以自拟参芪四仙汤，药物以党参、黄芪、芡实、金樱子、仙茅、淫羊藿、补骨脂、肉豆蔻、桑螵蛸、海螵蛸而成，诸药合用，达温肾助阳，健脾固精，行水消肿之功。临床上，肾病综合征病情复杂，蛋白尿、水肿症状多同时存在，一组方难以全面顾及，药力不够精专，皮教授常开两方，交替给药，使药效专注，直达病所，提高疗效。在补益脾肾时，皮教授喜用党参、黄芪。我国现代药理研究结果表明，党参能够有效改善人体的内环境，增强免疫力等[2]，儿童常改用太子参；黄芪具有保护肾脏、降低尿蛋白及改善代谢紊乱等作用[3]。两者配伍，共奏扶正补气、健脾益肺、生津利尿之功。

2.2 健脾渗湿 固肾摄精湿浊的产生往往是脏腑功能失调，尤其是脾肾两脏的关系，脾肾亏虚，脾失输布，不能“升清”，肾失开合，不能“泌浊”；皮教授治疗常采用脾肾同治，以化裁参苓白术汤健脾化湿，益肾固精。相对《太平惠民和剂局方》参苓白术散，其中白扁豆易芡实，原因有二：①达“补脾固肾”之功；②肾病综合征患者应控制豆类豆制品摄入。莲子易莲须以增强固涩之力。若湿邪日久，郁而化热，皮教授往往在此化裁方基础上把茯苓易土茯苓以清热祛湿，且据研究表明土茯苓有固摄而减少蛋白尿作用；或再添加玉米须等清热祛湿药物，祛邪与扶正并行。在临床上，肾病综合征患者蛋白尿为其主要症状之一，且该病病程长、易化热，因此皮教授在很多治疗方中茯苓都易土茯苓。若湿热严重者，采用苦寒燥湿之法，常选黄连温胆汤清热祛湿。

2.3 活血化瘀 贯穿始终皮教授把化瘀行滞贯穿始终：①以气、血、水常相感，水病滞气，气机不利，可致血瘀；而水液也可因瘀而积，导致水肿等；《读医随笔》中云：“叶天士谓久病必治络”。②今有研究表明肾病综合征患者往往处于高凝状态，常引起深静脉血栓和栓塞[4]。故全程活血化瘀为之必然，皮教授在不同证型上兼加活血化瘀药亦不同，如脾肾阳虚兼有瘀血者，常在温补脾阳基础上加桂枝、川芎、肉桂等通阳活血之品；湿毒内聚者常在治疗基础上加六月雪、鸟不宿、茜草等化瘀解毒之品；当表现血痹证候为主，症见疼痛如针刺，固定不移、舌质紫暗、月经颜色深暗等，治法也当以通络化瘀为主，常用血府逐瘀汤等。

2.4 分期辨治 调副增效自使用激素治疗该病以来，临床效果较佳，但也带来不少不良作用。临床实践数据表明，结合中药应用可有效调节其不良作用，改善预后转归。皮教授根据激素使用阶段，分期辨治：①中医学认为激素本为阳刚之品，该病初期需使用大剂量激素，易引起阳亢，阳亢则耗气伤阴，加之该病患者脏腑本虚，故初期常表现为阳虚火肝之证[5]。因此在此病的初期皮教授采用补脾肾、益气血滋肾阳的贞芪地黄汤加减。②在激素减量时期，患者已服一段时间激素，阴虚严重，阴损及阳致使以阴虚为主的阴阳两虚，皮教授在以贞芪地黄汤滋阴补气的同时，主要加入菟丝子、覆盆子以固精气、补肾阳来弥补撤减激素的不足或再益以巴戟天来助阳补肾。③在激素减量的维持期，肾阳所助随之下降，临床上则由之前阴虚为主的阴阳两虚而显现出阳虚为主，在此时期的皮教授则会先加大菟丝子、覆盆子的剂量，再据兼证合方来调整肾的阴阳平衡。

2.5 调养肺卫 固护正气肾病综合征患者已然脏腑虚弱、固护之力下降，肺卫更易受外邪侵袭，《温热论·三时伏气外感篇》云：“肺位最高，邪必先伤”。《素问·风论》云：“风者，百病之长也”，侵袭则以风邪见长。肺主通调水道，精微和津液由肺宣发外出腠理，肃降下行至肾，在水液代谢中具有重要地位。若肺卫受邪，肺的宣降功能失职，则水无以调，可致风遏水阻，风水相搏，发为水肿，加重病情。皮教授临床上开方后，则常配以玉屏风颗粒，预防外邪袭扰、调护肺卫之气、防治感冒(感冒是诱发或反复发作及加重该病的重要因素)，且有消除水肿、改善或消除蛋白尿以及控制或改善血尿之意。并嘱咐患者要预防感冒，忌饮料、啤酒、辛辣刺激。

3 医案举隅

樊某，男，54岁，2019年10月30日初诊。主诉：双下肢水肿并伴蛋白尿反复发作3年余。患者2016年8月喝酒后，隔日发现双下肢水肿，随即前往当地医院就医，查尿常规：PRO(+++)；24 h尿蛋白定量2832.3 mg；2016年8月12日，进行肾穿刺病理检查，诊断为“肾病综合征，膜性肾病Ⅰ期”，并制定了诊疗方案：给予口服强的松治疗,60 mg，每日1次，并给予利尿、降压、降脂等治疗，完成疗程后，患者双下肢水肿仍会反复，尿蛋白在1+～2+波动，3年来病情严重时可达尿蛋白4+。刻诊：查尿常规:PRO(++++)，身体困倦乏力，伴有腰两侧些许刺痛，双下肢水肿，按之凹陷，纳可，寐安，小便伴有较多泡沫，大便平，舌质紫，舌中间有裂纹，苔厚，脉沉弦细。中医诊断：肾水病；辨证：证属气阴两虚、水瘀互结，治以补气滋阴、化瘀行水。方一选自拟安肾聚精汤，拟方：党参15 g，黄芪30 g，丹参15 g，芡实30 g，鸟不宿30 g，五味子6 g，海螵蛸10 g，红花6 g，桑螵蛸10 g；方二选贞芪地黄汤加减，拟方：女贞子15 g，黄芪30 g，生地黄10 g，山药15 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，土茯苓30 g，菟丝子30 g，覆盆子30 g。各15剂，每日1剂，水煎服，交替服用。

2019年11月29日二诊，尿常规：PRO(+++)，诉腰两侧刺痛时有时无，常反复，双下肢水肿明显消退，自觉精神比之前好，但还是略感乏力，纳可，寐安，小便伴随的泡沫有所减少，大便平，舌质紫，舌中间有裂纹，苔白腻，脉弦细，方一：守上方一加巴戟天15 g；方二：守上方二加绞股蓝30 g，佩兰叶15 g。各15剂，每日1剂，水煎服，交替服用。

2020年1月8日三诊，查尿常规：PRO(+)，诉腰两侧不觉疼痛，精神体力恢复，无乏力，双下肢水肿已不明显，纳可，寐安，小便基本无泡沫，大便日行1次，成形，舌质淡红，仍有裂纹，苔微黄腻，脉弦细。方一：守上方一加菟丝子15 g，覆盆子15 g。方二：守上方二加玉米须30 g。各22剂，每日1剂，水煎服，交替服用。后患者病情稳定，以该方案治疗6个月，水肿消退，尿蛋白为弱阳性。

按：本病患者经过激素规范治疗后，仍不得其效，病情反复，初诊时腰两侧些许刺痛，双下肢水肿，大量蛋白尿，倦怠乏力，寐安，纳可，小便泡沫多，舌质紫，中有裂纹，苔厚，脉沉弦细，辨证为气阴两虚、水瘀互结，治以益气养阴、利水祛瘀，方选自拟安肾聚精汤合贞芪地黄汤，两方交替给药，并行不悖，使药力精专，药效专注，虚实兼顾，提高疗效。皮教授以方一中党参、黄芪扶正补气固表；芡实、五味子、桑螵蛸、海螵蛸益肾固精；丹参、红花活血袪瘀通络；方二中女贞子、黄芪补气益肾；生地黄、山萸肉、山药以三补之功，滋补肝肾；泽泻、土茯苓、牡丹皮以三泻之功，泄肾浊、防滋腻；覆盆子、菟丝子补阳固精益肾。两方主要从脾、肾论治，兼顾肺、肝两脏，以达补气化瘀、健脾益肾、利水消肿之功。二诊时，刺痛减轻，水肿明显消退，乏力减轻，小便泡沫减少，可见其效，脉转弦细，舌质紫，中有裂纹，苔转白腻，皮教授认为气阴仍虚，伴有湿邪、瘀邪，守上方一加巴戟天以补肾阳,调整阴阳平衡；守上方二加佩兰叶芳香化湿，绞股蓝健脾益气。三诊时PRO降为(+)，双下肢水肿已不明显，无腰两侧疼痛，精神体力恢复，脉仍弦细，舌质转淡红，舌中仍有裂纹，苔转为微黄腻，症状、舌象等有所好转，皮教授认为此病日久，疗效虽佳，仍有不足，需继续加强补阳之功，稳定病情，守上方一加入覆盆子，菟丝子加强补阳益肾固精；据舌苔有轻微湿热，方一虽加补阳辛温药，但以守上方二加入玉米须清热祛湿、使滋而不腻，且有利于利水消肿，加强消除蛋白尿。后守方治疗半年，以巩固病情，防止反复。最终取得不错的疗效。