★ 谭任蕾 李江华 金战鹏 石强（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004）

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声的一种病症，在小儿疾病中较为常见，约占小儿疾病的65 %［1］。《素问·咳论》云：“五气所病，肺为咳。”言明咳嗽的病位主要在肺。关于咳嗽的主要病因，《诸病源候论·小儿杂病诸侯》指出：“小儿咳逆，由乳哺无度，因挟风冷，伤于肺故也。”认为小儿咳嗽责之于感寒与喂养失宜。古代诸家对咳嗽的发病机理进行了详细的论述，多认为小儿因外感六淫，或内伤饮食，致肺气宣降不宜，上逆而为咳。其中，内伤饮食这一因素与阳明胃肠功能失调息息相关。本文基于胃肠与肺的关系，将对阳明病致咳的临床特点进行论述。

1 小儿生理病理特点

小儿形体稚嫩，寒暖不能自调，易受外邪侵袭；乳食不知自节，脾胃功能易失调，而变生他病；脏腑清灵，感邪后易发，且易于传变；生机旺盛，受邪后又易趋于康复。小儿形体未充，肺脾肾常不足；肺卫不固，病邪易从皮毛或口鼻侵犯机体，脾胃不调，食谷易壅塞于肠腑，故常见感冒、咳嗽、伤食等呼吸系统与消化系统疾病。

2 从阳明论治小儿咳嗽的理论基础

《素问·咳论》云“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而矢气，气与咳俱失……此皆聚于胃，关于肺。”表明了咳嗽虽不离肺，亦不只限于肺，胃与大肠功能失调，气机上逆，亦能致咳。阳明胃肠和肺存在紧密相关的生理病理联系，是“胃咳”与“大肠咳”形成的基础。

2.1 生理层面

2.1.1 经脉相连 阳明胃肠与肺经脉相通，互为联系。十二经脉中，除表里两经外，脏腑之间在经络上联系最为密切的为肺与胃［2］。《灵枢·经脉》云：“肺经起于中焦，经循胃口，与胃相连。”胃之大络，名曰虚里，肺所主之宗气的盛衰又测之于虚里，阳明胃经通过虚里与肺产生联系。此外，胃经和脾经相表里，而肺与脾同属太阴，同名经经气相通，相互为用，亦加强了肺胃两经之间的关联。肺与大肠则通过经脉的络属而构成表里关系。肺与胃肠三者经脉间的相互关联，为其气血等物质能量的交流提供了生理基础。

2.1.2 母子相生 《医门法律》中提出：“太阴湿土，阳明燥金。”胃为肺之母，肺为胃之子，二者母子相生，相辅相成。《灵枢·营气》论述道：“胃者，水谷之海。”饮食入胃后，经脾胃纳运生成水谷精微，上归于肺以滋养肺金，再经肺气布施以濡养周身。由此看出脾胃充盛则肺有所养，脾胃衰败则肺无所主。

2.1.3 功能相依 肺为华盖，主持诸气，主制节；胃主受纳，其气下承于肠腑；大肠为传导之官，三者皆以降为顺。胃气下顺，助肺气正常肃降，肺金可制约肝木升发太过，以防胃土受其木气之克伐。肺气下行，助大肠传导糟粕，大肠的通降有常，亦利于肺气肃降。此外，宗气由脾胃化生水谷之气与肺吸收自然清气生成，津液由脾胃化生后需肺气布施以洒陈五脏，血之生成运行赖于脾胃运化转枢与肺朝百脉；肺胃二者功能相依，相互协调，共司人体气血津液之生成与运行。

2.2 病理层面

阳明胃肠功能失调而致咳，其病因多样。《幼科铁镜》中指出：“胃有热因染乎肺而嗽。”《小儿卫生总微方论》云：“哺乳失宜，脾胃不和，痰湿生则咳。”此外，病因还包括阳明湿热、积食、燥屎、胃阴不足等。病机或为痰、积食、湿邪等郁久化热，郁热熏蒸，上干肺窍；或寒饮停胃，肺失于水谷精微所养，反遭阴邪所害；或燥屎内结，腑气不降，浊邪上逆蒙肺；或胃阴不足，母病及子等；最后皆令肺失其肃降，上逆成咳。

3 阳明致咳的常见证型及治则治法

3.1 表邪内陷 寒风侵犯太阳经，见头项强痛、汗出恶风、发热脉浮等症，应予桂枝汤辛温解肌之品，令邪自皮毛从汗而解。时医过用寒凉或误用下法，使邪反自肌肉内陷阳明之里，与中阳相争。若其人素体阳明气盛，内陷之邪得阳明燥气，则易趋于热化。邪虽内陷阳明而热化，若表证仍在，其仍有外出之势，则或下承肠道而解，现利遂不止之象；或上借肺系而出，现咳、喘、汗出等症。此正如《伤寒论》所述：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”此类患儿多因外感病遭失治或误治，病邪转属阳明化热后，邪热欲上借肺系而表解，而出现咳嗽。咳嗽多以阵发性为主，咳时伴脸红、汗出，甚者或现喘息，平卧或食后咳嗽加重，伴见口渴，小便偏黄，或见腹泻不止，以黄色粘便或稀便为主；舌质偏红，苔黄或黄腻，脉浮数或促；治以清热利湿、逆流挽舟为法，处以葛根芩连汤加味。

3.2 风热犯阳明之表 阳明之上，燥气主之，阳明为两阳合明之经，外感邪气易从本气之燥而化热。又小儿为纯阳之体，同气相求，故易感受风热之邪。风热侵袭阳明之表，因阳明经脉络肺、循咽，故致咳嗽。此类患儿就诊时，除咳嗽外，常伴见咽痛，发热，不恶寒，汗多，口渴，能食，舌多偏红，苔偏黄，脉浮数或洪大，或见前额痛，面赤等阳明经脉症状；治则以疏散风热、清宣透表为主，处方以翘荷汤加减。

3.3 寒饮停胃 因暴饮或饮凉食冷过多，脾胃之阳被郁或受损，水液不得温化，停滞于胃而成寒饮，饮邪上逆凌肺，肺气为之郁阻，失于宣降而致咳嗽。此类患儿多有饮凉或贪凉史，咳嗽常因受凉而诱发，以寒动其饮故，咳时多见白色泡沫痰涎，甚则呕吐涎水，卧则咳甚，渴而不欲饮，或见头晕、肠鸣沥沥、晕车、腹满便稀等，舌质淡，苔白润水滑，脉浮弦。治以温化水饮、宣肺止咳，处小半夏汤或小青龙汤加减。

3.4 痰湿内蕴 脾为生痰之源，肺为贮痰之器。小儿脾胃不和，乳饮失宜，谷物精微物质失于布散，久酿结成痰湿之邪，停于中焦，碍阻中焦脾胃升降，上逆干肺而咳。此类患儿多有过量食用奶制品或滋腻不化之品的习惯，其咳嗽咳声多重浊，能闻及痰音，且痰尚易咳出，甚者呕吐粘痰，痰出后咳减，咳以晨起甚，或见食少，腹满、便溏等，舌苔多白厚腻，脉滑或濡。治以健脾化痰、宣肺止咳，处枳桔二陈汤加减。急则治标，缓则治本，待患儿咳嗽除后，需注重调补脾胃，杜绝生痰之源，可常服香砂六君丸以善后。

3.5 食积化热 小儿本脾常不足，又喂养失调，饮食不节，脾胃运化不及而成积滞，内停于胃，久郁成热，肺胃互络，胃热熏蒸于上迫肺而咳。患儿多有伤食史，咳嗽多以晨起明显，或见夜寐时翻身忽咳两三声，咳甚伴面赤汗出、呕吐未消化之食物，口气臭秽，常见腹胀满，大便秘结，食欲或佳或欠佳，舌红苔黄厚腻，脉滑数，治以消食导滞、清热止咳为主，处保和丸或姚氏薄槟散加减。

3.6 燥实内结 若大肠传导失司，邪热与燥屎互结，壅滞于肠中，腑气不得通降，肺气亦难于肃降，浊邪上逆攻肺，而致咳嗽。此类患儿除咳嗽外，多见哭闹不安，腹按之满硬或拒按，大便秘结或数日不解，手足濈濈汗出，或见日晡潮热，小便黄等，舌质偏红苔黄燥或焦黄，脉沉实，治则宜荡涤肠胃、通降腑气，处以承气汤类方加减。

3.7 胃阴不足 阳明胃属燥土，太阴肺属燥金，二者皆喜润恶燥，以降为顺。若胃中阴润之气不足，土失所养，母病及子，肺金失润，肃降失宜则致咳。此类咳嗽常见温病因汗、下后，未及时顾护阴液，或他病误治，伤津太过所致。患儿咳时痰少，或为干咳，咳声无力，口干少饮即可，饥而不欲食，大便干结而细等，舌干苔薄少，脉细或见虚浮。治以润肺止咳、养阴益胃，处沙参麦冬汤合桑杏汤加减。

4 病案举隅

患儿熊某，女，1岁，因“咳嗽1月余”于2018年1月5日就诊。现病史：足月顺产，生时5斤8两，奶粉喂养为主。出生时黄疸，满月消退。一个半月前感冒，流清水鼻涕，喷嚏，未用药。一月前开始咳嗽，有鼻涕（或黄或清），偶有咳甚呕吐奶水与痰涎；服用氨酚黄那敏，阿莫西林，桔贝合剂后，咳嗽稍减轻；停药2天后反复。刻下症见：咳嗽，见夜寐时咳醒，连声咳，干咳为主，持续半个小时，未闻及痰音，咳时未见汗出。晨起咳嗽，咳时有痰音,少许清水流涕。食欲可。饮水量一般。大便一日1～2次，溏，蛋花样，色浅黄，常夹未消化奶瓣等物质。小便色清。平素汗出较少，活动量大时，仍未见明显汗出。指纹粗紫，不流利；舌质淡红，苔白底，根部厚腻；咽略红。中医诊断：咳嗽，辨证为：阳明太阴风湿痰郁热，内有食积。西医诊断：上呼吸道感染。治法：清透郁热，消积化痰止咳。处方：苏叶黄连汤合薄槟散加味。苏叶3 g后下，黄连3 g，槟榔1.5 g，焦山楂8 g，炒枳壳5 g，射干3 g，芦根 9 g ，川贝 1.5 g碾磨吞服，海浮石 4 g。5剂。嘱清淡饮食，观察咳嗽是否减轻。5日后电话回访，患儿咳嗽几除，无明显不适。

按：小儿稚嫩，形体未充，受邪后易内外引动，脏腑经络之间相互影响而致病。本例患儿素体脾气不足，脾运不及，饮食内停积于胃肠，久则郁而化热，复外感风湿之邪，内外相引，积热上干于肺而致咳嗽。机体本有郁热，夜寐时阳入于阴，两阳相合，郁热更甚，故此时咳嗽明显。治宜清透郁热、消积化痰为主，方中苏叶辛开以宣通肺气，黄连苦降以清湿热、降胃火，槟榔、山楂消食化积，枳壳降气行滞，射干、川贝、海浮石清热消痰，芦根轻清肺胃之热，诸药合用，使痰湿食积之郁热得解，胃热既除，胃气得降，肺亦宣降有常，诸症自除。