★ 陆金路 熊英 韦姜飞 朱延（.南京中医药大学针推养康学院 南京 0033；.南京中医药大学中医文化研究中心 南京 003）

随着人们对医疗保健需求的日益增高，小儿推拿已逐渐推广于儿科疾病的防治之中，其治疗范围目前已包括15大类的148种小儿疾病［1-2］。作为小儿推拿的特定穴，五经穴在临床中应用颇为广泛。但在研究中也发现古今医家对五经穴的定位及补泻操作手法方面存在不少分歧，这也在一定程度上影响了小儿推拿的发展。因此本文欲从五经穴的来源、定位与补泻手法上的差异等方面对其进行梳理与探讨，以期能对小儿推拿的研究和发展有所帮助。

1 五经穴来源探析

五经穴，为小儿推拿中脾、肝、心、肺、肾经五穴的总称，次序分别位于小儿五指末节螺纹面（脾经或位于拇指桡侧缘）。五经穴名称首见于现存最早的推拿专著《小儿按摩经》（又称《保婴神术》）中，其曰：“运五经，动五脏之气。”［3］明确了五经穴对五脏的调节作用。

我国现存最早的小儿推拿专题文献《秘传看惊掐筋口授手法论》被收录于明代庄应祺编撰《补要袖珍小儿方论》的“卷之十”中，其中并无五经穴名称，但此文献中“手穴经络图”中前臂处的“六筋”却与肝、心、脾、肺、肾五脏有对应关系，如文献中所云：“第一赤筋者，乃浮阳属火，以应心与小肠……第二青筋者，乃阴属木，以应肝与胆……第三总筋者，位居中属土，总五行以应脾与胃……第四赤淡黄筋者，居中分界火土，无备以应三焦……第五白筋者，乃属阴属金，以应肺与大肠……第六黑筋者，乃重浊纯阴，属水，以应肾与膀胱。”［4］其在图中前臂所标示的肝心肺肾排列顺序也与五经穴中的肝、心、肺、肾经一致。同时此书还绘有前臂“八卦图”，依据八卦与五行的对应［5］，若从艮属土属脾对应拇指开始，基本上五经的排布与八卦顺序相符。

在后世的小儿推拿专著中，却鲜有提及与五脏对应的手臂特定穴的运用，出现了与五指对应的五经穴，手臂的八卦穴也已移至手掌成为内八卦穴。笔者推测在小儿推拿长期演变过程中，医家们逐渐发现手臂特定穴与对应手指之间的联系。《秘传看惊掐筋口授手法论》中也多处提到以特定手法操作于五指指腹用于急救，而其临床有效性无疑是促使五经穴定位于手指的重要原因。因此，五经穴可以说是基于古代医家对经络作用的认识，源于早期的六筋与八卦穴，在中医儿科理论成熟的背景下，在临床运用中逐渐形成。

2 古代医家对五经穴定位的认识

《小儿按摩经》中虽然明确了五经穴对五脏的调节作用，但此专著中的五经穴尚未与五指一一对应，定位也不全在手指末节螺纹面，且所绘男女有别，男子左手正面图中大指末节掌面为脾经，中指、无名指、小指第二节掌面分别为心、肺、肾经，无名指近节掌面为肝经；而女子右手正面图中除肝经在无名指第二节掌面，其余四经均在手指末节螺纹面［3］。此专著及以后的文献均未对此有所解释，也未见有男女五经穴定位之别。此后，小儿推拿文献中五经穴逐渐与五指末节螺纹面对应［6-11］，正如熊应雄在其所著的《小儿推拿广意》中提出：“五经者，即五指尖也，心肝脾肺肾也。”［8］此处的指尖即为手指末节螺纹面。这一定位是目前广为认可并被各类教材所采用的五经穴定位。不过，明清文献中仍有肝经定位于无名指第二指节之别。

对于脾经在拇指桡侧缘的定位，夏禹铸在《幼科铁镜》中指出：“大指面属脾。画家画手掌，不把大指画正面，乃画家之正法。前人只得以脾土字，写在侧边，后人误认，以讹传讹。”［10］意为前人传抄理解有误所致。但显然，由于定位于拇指螺纹面和拇指桡侧缘的脾经在临床运用中均有良效，故各有医家采用且被现代教材所兼收。

3 五经穴补泻操作探析

明代万全在“五脏辨证”基础上提出小儿“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈。”的理论并说明“有余为实、不足为虚。”由此，奠定了小儿五脏中“三脏（肺脾肾）不足，二脏（心肝）有余”的生理病理特点［12］，这也是形成五经穴补泻操作的重要理论来源。早在《秘传看惊掐筋口授手法论》中，六筋均用掐法，无补泻手法之分，且文献中以掐、推或捻法作用于手指头以急救亦并无补泻运用之分。

自《小儿按摩经》提出五经穴的具体补泻操作至今，医家对此持有不同认识，甚至不同流派之间的补泻操作还存在矛盾。现代小儿推拿流派中以刘开运为代表的湘西小儿推拿流派的“旋推为补，直推（向心）为泻”与山东李德修为代表的三字经小儿推拿流派的“上推（向心）为补，下推（离心）为泻”就存在向心直推分别为泻和为补的相互矛盾。补脾经还有屈指向心推拇指桡侧缘的手法，而肾经的补泻也有“向心为补，离心为泻”以及“离心为补，向心为泻”的矛盾。那么，这不同的补泻手法是如何形成的呢？

《小儿按摩经》中提出：“脾土曲补直为推。”［3］但未指明何为曲补如何直推。明代龚云林在《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》中指出：“大指属脾，掐脾一节，屈指，为补。”［6］清代周于蕃在《小儿推拿秘诀》中解释为：“又脾土有推补之说……直其指而推，故曰推，取消欲（饮）食之意。屈其指而推，故曰补，取进饮食之意。”［7］骆如龙在《幼科推拿秘书》中进一步明确了其方向和部位：“补者，往指根里推也，如推脾土，须屈小儿大指。从指之外边，侧推到板门，此为补。伸儿指者非也，泄者向指根往外推也。”［9］但夏禹铸却持有不同的认识，并在《幼科铁镜》中指出：“大指面属脾。”应“旋推为补，直推至指甲为泻。”［10］

对于其余四经的补泻操作，《小儿按摩经》仅明确提出：“肾水一纹是后溪，推下为补上清之。”且有“自掌至天河穴为上，自天河穴至指头为下”的描述［3］。明代龚云林在《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》中进一步明确了五经穴的补泻操作方向：“推向指尖为清，为泻；推向指根为推，为补。”［6］但明清时期医家对五经穴推法的补泻操作已持有不同认识，因此，夏禹铸对此解释为源于医家对推五经的“上”和“下”存在的误解，并在《幼科铁镜》中指出：“五指梢尖俱属下，前人作上，误矣。譬诸草木，根是本，梢为末。末，下也。”［10］并指出：“四脏俱推上为补，下为泻，何肾与四脏相反。盖四脏居一身之上，而肾居下，肾虚则推四脏之气。往下以滋肾，故曰下补……一往上提，疏通水道，而小便自清，故曰推上为清。此上下清补有异。”［10］由此可见，古代医家对五经穴补泻操作的不同认识应是源于对《小儿按摩经》中“脾土曲补直为推”及推“上”与“下”的不同理解。这些不同认识早在明清时期就已存在，这显然也是现代小儿推拿流派存在补泻差异的主要原因。

纵观针灸推拿发展的历史，不难发现，补泻手法操作的本质，是古人根据病证的不同属性予以相应属性的调整方法，是证治相合治疗观念的体现［13］。而操作方法主要是医家基于对身体的认识，借助象比类的思维方法形成的。显然，五经穴补泻的操作和方向的确定是基于象思维的指导。象思维也充分体现在其他小儿推拿特定穴的操作上，如推上七节骨止泻、推下七节骨通便、横纹推向板门止吐、板门推向横纹止泻等。诚然，五经穴不同的补泻操作方法均保留至今且被不同流派的医家所采用，说明其有效性已经过临床实践的检验和证明。但这从另一个角度也说明，五经穴的补泻与手法的操作方向可能关系不大。

4 五经穴之推法探析

推法是五经穴推拿的主要手法。大量研究已经证实，躯体-内脏反射是针灸推拿等外治法起效的主要机制［14］，而刺激强度、频率等刺激参数均会直接影响躯体-内脏反射的程度，并在一定范围内成正比关系［15］，这说明小儿推法的力度和频率选择可能是五经穴取效的关键。

古代医家五经穴所用推法应为重刺激，如周于蕃在《厘正按摩要术》中指出，推法“以大指侧着力推之……是摩中之手法最重者”［11］。《推拿三字经》中也明确指出“推求速，惟重良”［16］。明清时期小儿推拿多用于急症重症，《秘传看惊掐筋口授手法论》中推法为治疗急症的主要手法，《小儿按摩经》中推法也是治疗惊风使用频次居首位的手法［17］。而现代小儿推拿则多用于慢性病症及家庭保健。小儿推拿病症谱的变化以及对小儿及家长接受度的考虑，小儿推拿手法的力度也有了从“重”到“轻”的相应变化。“轻快柔和”已成为现代小儿推拿手法的总体要求。尽管如此，现代医家对推法的操作力度仍持有不同的认识，并体现在教材的编写中，由刘明军和王金贵主编的《小儿推拿学》中对直推法的要求为“轻快连续，一拂而过，如帚扫尘，以皮肤不发红为佳。”对旋推法则要求“仅在皮肤表面推动，不得带动皮下组织”［18］；由廖品东主编的《小儿推拿学》则认为旋推法应该“力度重，皮动肉也动”且直推法也并非操作轻柔［19］；而由严隽陶主编的《推拿学》中未说明直推法的力度要求，只提出旋推法比指揉法轻［20］。

古代小儿推拿文献中并无推法操作速度的描述，而现代教材和临床运用中均有“快”的要求。小儿推法操作的高频率无疑是增加手法刺激强度的一种方式，是推法力度有所减轻的一种弥补。因此，现代五经穴推法的运用与古代有着明显的不同，而现代医家对五经穴操作的认识并不统一。

5 对现代五经穴特异性研究探析

毋庸置疑，加强五经穴功效及手法等特异性的研究对于完善小儿推拿理论体系有着重要的意义。作为小儿推拿临床最常用穴位之一，五经穴在小儿许多疾病防治上的有效性已得到大量临床研究的证实。但五经穴以五脏命名，其功效与之对应。穴位一般具有特异性和非特异性效应［14］，但由于很难通过动物实验观察五经穴的运用，因此对五经穴功效特异性的现代研究也相对滞后。目前，仅有少数学者对补脾经效应进行了临床观察。

张汉臣等［21-23］曾就推补脾经穴对健康成人胃的消化功能进行了观察，结果表明，微用力推补脾经（屈拇指，由拇指尖直推拇指桡侧缘至第一节横纹处即指根处）10 min可明显促进胃运动，增加胃液酸度，促进对蛋白质的消化，但研究没有具体提到操作的频率。李华东等［24］观察不同部位的脾经穴运用直推法（即屈拇指并沿拇指桡侧缘向心直推或在拇指螺纹面上向心直推）对3～6岁脾虚患儿的影响，结果表明两种直推法在增加唾液淀粉酶活性及临床疗效上均无明显差异，并认为推脾土穴所产生的临床疗效与推拿手法的轻重、频率及时间长短等因素有关，而与其操作方向无关。谭程等［25］也用同样的两种直推法作用于积滞患儿脾经穴的两种定位：螺纹面与桡侧缘组，1个疗程后的结果表明，总体疗效并无差异，但螺纹面组对口气臭秽的改善优于桡侧缘组。但此项研究涉及手法众多，难以显示不同推脾经的差异，研究也未提及操作力度和频率的选择。王艳国等［26］运用功能磁共振技术，研究推拿脾经穴和大肠穴对脾虚腹泻儿童脑区激活的影响。结果表明，推补脾经穴和大肠穴治疗脾虚腹泻患儿时，所激活的脑区有差异也有重叠。

以上临床研究表明，推脾经对消化系统功能有改善作用，但对于何种力度和频率最佳，并未做深入探讨。目前也未见对五经穴的心肝肺肾经的独穴研究。因此，五经穴及其手法的特异性研究亟待加强。

6 思考与总结

五经穴是在中医儿科理论成熟的背景下，基于古代医家对经络的认识，源于《秘传看惊掐筋口授手法论》中的六筋与八卦的结合，并在临床实践中完善而成。五经穴的补泻操作受象思维影响，对其认识的分歧主要源于对古代小儿推拿文献描述的不同理解。方向补泻、快慢补泻、轻重补泻均是推拿手法补泻的重要内容。从古代医家到现代医家不同补泻操作的临床运用与观察说明，五经穴的补泻与操作方向可能并无明显相关性，与手法用力的轻重及操作频率的快慢可能成正相关。但临床研究也缺乏对急慢性病症治疗的对比研究以及手法力度和频率的优化研究，这也直接说明五经穴操作力度与频率对其功效的影响还未得到临床研究的重视。对于五经穴的特异性，仅推补脾经有较多的文献研究，心肝肺肾经的独穴研究目前较为少见。

总之，从分析五经穴的来源、医家在五经穴定位和操作上存在的不同观点以及现有的相关临床研究来看，亟待加强五经穴及其手法效应机制的研究，这对于完善小儿推拿理论以及推动小儿推拿的标准化和规范化都有着重要的意义。