潘 丽，吕 芳，杨胜波

(遵义医学院 人体解剖学教研室，贵州 遵义 563099)

神经入肌点(nerve entry point，NEP)是神经肌支进入肌腹的点，其定位研究倍受学者关注，如小腿后群肌、上臂前群和后群肌、大圆肌等的NEP均已被定位[1-6]。因其准确定位有利于指导临床医生实施肌痉挛的化学神经溶解术、肌移植前对供体肌功能的评估，以及肌移植术中对神经的保护等[7-9]。关于桡侧腕长和腕短伸肌NEP的定位研究，国内外曾有过一些大体解剖学描述，测量NEP与肱骨外上髁之间的绝对值距离[10-13]，其结果尚未将NEP的具体位置定位于体表，也未涉及穿刺深度，实际操作困难，需要更详细的定位研究信息。为此，本研究拟在大体解剖的基础上，用胶水调匀的硫酸钡涂抹桡侧腕长和腕短伸肌的NEP后，螺旋CT扫描，三维重建，将其NEP定位于体表并获得穿刺深度，以期为提高这两块肌在上述临床应用中神经阻滞的效率和疗效提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料 经遵义医学院伦理委员会同意，收集无神经肌肉疾病史和上肢关节变形的30～75岁的中国成人尸体12具(男，8；女，4)。

1.2 大体解剖观察与参考线设计 在教学用过的尸体上仔细解剖与观察桡侧腕伸肌神经支数目、入肌部位及有无血管伴行入肌，选择肩峰(A点)、肱骨外上髁(B点)、桡骨茎突(C点)和肱骨内上髁(D点)为骨性标志，用于参考线设计。将收集的尸体仰卧，沿肩峰、肱骨外上髁至桡骨茎突连线后方1cm作一纵切口，沿肩峰经锁骨表面皮肤至颈静脉切迹的连线和近侧腕横纹分别作一横切口，紧贴肌表面将皮肤和皮下脂肪作一层切开，翻向内侧，在肘关节上、下方的前面，肱桡肌与肱肌之间，暴露桡神经干及其分支，细心分离与暴露桡侧腕伸肌神经支的数目、入肌部位，观察有无血管伴行入肌(见图1)。

为便于描述桡侧腕伸肌NEP与骨性标志之间的上、下关系和内、外侧关系，经皮肤连接肩峰至肱骨外上髁，肱骨外上髁至桡骨茎突的连线分别为桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌的纵向参考线[Longitudinal reference line，L线(L1和L2)]，经肘关节前面皮肤连接肱骨外、内上髁的连线为共用的横向参考线(Horizontal reference line，H线)。

1.3 桡侧腕伸肌NEP的螺旋CT定位与测量 按照4 g医用硫酸钡粉末配1 mL 801胶水的比例调匀硫酸钡，涂抹神经肌支入肌点，吹风机烘干，逐层复位缝合。在体表标志处扎1针头，针头间的H和L线上缝一根硫酸钡浸泡过的丝线代表参考线，在16排螺旋CT(西门子公司，德国)、准直64×0.75mm、片厚1mm、螺距1∶1、自动管毫安电流、电压120kV、以及保持尸体解剖学姿势下扫描，三维重建。在横断面上从肢体远端向近端寻找经硫酸钡标记的每条神经肌支最先出现的点，即神经入肌点；在相同床位指示灯下，借助CT扫描和经皮肤垂直于冠状面的针头穿刺，定位出NEPs在体表上的投影点，即穿刺点[Projection points，P点(P1和P2)]；再次CT扫描，三维重建。Syngo系统(西门子公司，德国，Somaris/7 syngo CT 2012B)下采用曲线测量工具，于二维断面上紧贴皮肤测量H和L线的总长度。经过P点垂于H线的直线与H线的交点记为PH点，经过P点平行于H线的直线与L线的交点记为PL点，B点与PH点(P1H和P2H)间的长度为H′(图2A～2C)，A点与P1L点、B点与P2L点间的长度记为L′(L1′和L2′)；计算H′/H×100%、L′/L×100%，确定NEP在体表上的自身百分位置。在横断面上将P点通过NEP后投射至相反侧皮肤上的点定为P′点，测量P-NEP(P1-NEP1，P2-NEP2)与PP′(P1P1′，P2P2′)(图2D)，计算P-NEP/PP′×100%，确定百分穿刺深度。

2 结果

2.1 大体解剖发现桡神经自桡神经沟斜至上臂的外侧面，穿外侧肌间隔到肘前。在肱肌和肱桡肌之间，肘关节上方，先分出肱桡肌支，然后分出桡侧腕长伸肌支，于肌上部内侧浅面入肌，入肌处未见血管伴行。桡神经深支行于桡神经浅支的外侧，桡侧腕短伸肌神经支起于桡神经深支，在肘关节下方发出，于肌上部浅面的肌腹中央入肌，入肌处可见桡血管返支的分支血管伴行(见图1)。

1:桡神经；2:肱桡肌；3:肱桡肌神经支；4:桡侧腕长伸肌；5:桡侧腕长伸肌神经支；6:桡侧腕长伸肌神经入肌点；7:桡神经浅支；8:桡神经深支；9:桡侧腕短伸肌神经支；10:桡侧腕短伸肌；11:桡侧腕短伸肌神经入肌点。图1 右侧桡侧腕长和腕短伸肌神经入肌点的大体解剖

2.2 螺旋CT下的神经入肌点定位测量 经硫酸钡标记的神经入肌点和参考线，在螺旋CT三维重建图像的体表和断面图像中显影为白色；神经入肌点投影到体表上的位置即为注射针头穿刺处，分别位于肱骨内上髁和外上髁连线(H线)的上方与下方。H、H′线长度，L、L′线长度，可在横断面和冠状断面的二维图像中用曲线测量工具测得，P-NEP与PP′的长度可在横断面上用直线工具测得。本文以桡侧腕长伸肌NEP定位为代表，进行说明(见图2)。

A:螺旋CT三维重建图像；B:测量纵向参考线长度；C:测量横向参考线长度；D:测量NEP深度。图2 右侧桡侧腕长伸肌NEP螺旋CT定位影像

测得12具24侧桡神经桡侧腕长伸肌支NEP的P1H点和桡侧腕短伸肌支NEP的P2H点分别位于H线上的(33.83±0.96)%、(35.11±0.90)%处；P1L点和P2L点分别位于L1线和L2线上的(95.01±2.36)%和(19.34±0.78)%处，NEP1和NEP2的穿刺深度分别位于P1P1′线和P2P2′线的(32.94±0.89)%和(29.08±0.93)%处。左、右侧和男、女间的数据比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

许多中枢神经系统疾病(如脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等)除了可继发上肢屈肌痉挛外，也可发生上肢桡侧腕伸肌痉挛[14-15]。针对肌痉挛的治疗，口服药物疗效不佳，且存在明显副作用，局部治疗变得越来越流行，比如肌外神经溶解术、肌内注射肉毒素的化学神经阻断术，即把苯酚、乙醇、麻醉剂以及肉毒毒素等注射到周围神经或运动点，以达到阻滞不同原因导致的痉挛状态[16]。然而，神经干注射，会导致非痉挛肌受累，感觉麻痹等副作用[1-6]；NEP距离神经肌接头更近，利于神经溶解损伤后再生[1-2]，因此，准确定位神经入肌点部位具有临床意义。

关于桡侧腕伸肌NEP的定位研究，黄涛等[11]曾用游标卡尺测得桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌NEP与肱骨外上髁的距离分别为(7.4±2.0)mm和(78.5±5.3)mm，而陈刚等[12]却测得的距离分别为(11.3±6.7)mm和(64.6±10.9)mm。从这两项研究来看，方法相同，测得的绝对值却差异较大，这可能是因个体差异或者样本量造成的，并且，该研究得到的入肌点是无法在体表上找到的，因为距离肱骨外上髁的这个值是无数个的，只要以肱骨外上髁为圆心，就能测得这个数据；另外，这些研究尚未将NEP定位于体表，也未揭示其穿刺深度。

本研究通过设计2条参考线来确定NEP与骨性标志之间的上、下关系和内、外侧关系；硫酸钡标记NEP，螺旋CT扫描，将其定位于体表，并测量穿刺深度，数据用自身百分位置表示，以消除个体差异影响，利于临床准确定位阻滞靶点。

桡侧腕伸肌NEP定位，一方面可以用于肌痉挛神经溶解术的靶点定位，定位时只要按照本文的方法，先测量患者的H线，L线长度，在H线的百分位置处作垂线，L线的百分位置处作H线的平行线，两线的交点即为体表穿刺位点(P点)；再用骨盆测量仪或游标卡尺等工具，一端放于P点，垂于冠状平面，另一端接触到的皮肤点即为P′点，并测量PP′线长度，乘以所得的相应百分数值，便得到靶点穿刺深度。不过，值得提醒的是，在阻滞桡侧腕短伸肌NEP时，需回抽注射器活塞，因该NEP处有血管伴行。另一方面，当桡侧腕伸肌肌移植修复伸拇功能或前臂屈肌瘫痪时，可先麻醉阻滞桡侧腕长伸肌或桡侧腕短伸肌，评估另一块责任肌对伸腕功能的影响。另外，在前臂损伤后的手术探查及修复桡神经时，多在前臂近端桡侧腕短伸肌与指伸肌间隙中进行[11]，分离组织时，在NEP附近应谨慎行事。

总的来说，本文借助硫酸钡标记NEP后，应用螺旋CT界定桡侧腕伸肌NEP与骨性标志间的几何学关系，准确定位NEP的体表位置和穿刺深度，能为提高桡侧腕伸肌神经阻滞的效率与疗效提供解剖学指导，但其疗效尚有待于临床进一步实践和证实。