常俊锴 侯俊清 朱朝阳 李晓东 李铁强 徐卫波 赵小磊 徐文超

河南大学淮河医院(开封，475000)

男性不育症是男科疑难疾病，睾丸生精功能主要受下丘脑-垂体-睾丸调控，睾丸支持细胞可分泌抗苗勒管激素(AMH)，通过旁分泌作用于生精细胞并促进其分化成熟[1]。人体在胎儿发育时期AMH能抑制苗勒管发育从而促进中肾管发育成为男性生殖管道，目前AMH与男性生殖功能关系是临床研究热点[2]。维生素D是一类可调节机体钙鳞水平的脂溶性类固醇，主要以25(OH)D形式存在于人体中。有学者认为维生素D可能通过调节机体性激素水平影响精液质量，进而影响男性生殖功能，但目前相关研究较少[3]。本研究分析血清及精浆25(OH)D、AMH表达与精液相关参数水平，探讨其与生殖内分泌关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月本院收治的144例男性不育患者。纳入标准：①符合《男性不育症中西医结合诊疗指南(试行版)》关于男性不育症诊断标准[4]，有规律性生活同居未避孕1年以上无生育史；②年龄20～40岁；③配偶检测正常；④患者签署知情同意书。排除标准：①染色体异常、生殖系统感染、接触过有毒、放射性物质；②存在隐睾、睾丸扭转、睾丸肿瘤切除等手术史；③近3个月内接受过性激素、抗性激素治疗；④存在尿道下裂、输精管异常等影响生育功能疾病。纳入患者按照精液参数[5]分组。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 检测方法

患者在禁欲3～7d后于早晨采集空腹静脉血分离血清，化学发光法检测卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、泌乳素(PRL)、AMH及25(OH)D水平。精液标本，采用酶联免疫吸附试验法检测精浆中AMH及25(OH)D水平，根据标准品浓度和吸光度计算标准曲线方程，按检测的吸光度在方程中计算出待测样品浓度，批内、批间变异系数<10%、<15。采用北京伟力精液分析仪(WLJY-9000)检查精液基本参数，如精液体积、精子浓度和前向运动精子比例(PR)。

1.3 分组

①少精子组，精子浓度<15×106个/ml，PR(%)>32；②弱精子组,精子浓度>15×106个/ml，PR(%)<32；③少弱精子组精子浓度<15×106个/ml，PR(%)<32；④正常参数组精子浓度>15×106个/ml，PR(%)>32。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

少精子组37例,年龄(32.04.3)岁，不育年限(3.8±1.2)年；弱精子组39例，年龄(33.2±3.3)岁，不育年限(3.7±1.3)年；少弱精子组32例，年龄(31.8±3.7)岁，不育年限(3.2±1.4)年；正常参数组36例，年龄(32.9±4.0)岁，不育年限(3.3±1.9)年。各组年龄、不育年限比较无差异(P>0.05)。

2.2 各组精液参数比较

各组精液参数指标有差异(P<0.05)。见表1。

表1 各组精液参数比较[M(Q25，Q75)]

2.3 各组生殖激素水平比较

血清LH、E2、PRL水平各组无差异，少弱精子组及少精子症组FSH水平高于弱精子组和正常参数组、T水平低于弱精子组和正常参数组(P<0.05)、见表2。

表2 各组生殖激素水平比较

2.4 各组血清及精浆25(OH)D、AMH水平比较

各组血清25(OH)D、AMH水平无差异(P>0.05)，精浆AMH、25(OH)D水平正常参数组及弱精子组高于少精子组和少弱精子组(P<0.05)。见表3。

表3 各组血清及精浆25(OH)D、AMH水平比较

2.5 25(OH)D、AMH水平与精液参数相关性

Spearman相关性分析显示，精浆25(OH)D、AMH水平与精液体积呈负相关(r=-0.352、-0.309，P<0.05)，与精子浓度、T水平呈正相关(r=0.410、0.403、0.287、0.329，P<0.05)，与PR、FSH水平无相关性(P>0.05)；血清25(OH)D、AMH水平与精液参数、FSH、T水平均无相关性(P>0.05)。见表4。

表4 血清及精浆25(OH)D、AMH水平与精液参数及性激素相关性

2.6 25(OH)D与AMH水平相关性

Spearman相关性分析显示，血清及精浆25(OH)D与AMH水平均无相关性(r=-0.122、0.064、0.116、0.073，P=0.610、0.907、0.677、0.882)。血清25(OH)D与精浆25(OH)D无相关性(r=0.094，P>0.05)，血清AMH与精浆AMH无相关性(r=0.147，P>0.05)。

3 讨论

目前临床主要依据精液分析来评价男性不育者生育功能，但仍有一定局限性，如特发性病因引发的精子质量不足，至今无证据链充足的治疗方案[6]。寻找更有价值指标评价男性生育能力有临床意义。

维生素D与男性生育关系逐渐得到临床关注，目前维生素D水平与精液参数间关系尚无定论。有学者认为男性不育患者维生素D水平与精子浓度呈正相关，且能通过提高细胞内Ca+浓度增加精子活动能力[7]。也有研究认为正常人体中血清25(OH)D水平与精液参数、性激素水平无明显关系，仅在少精子症患者中才表现出相关性[8]。本研究发现，各组血清25(OH)D水平无差异，但精浆25(OH)D水平少精子组、少弱精子组高于弱精子组、正常参数组，提示精浆25(OH)D水平与精子数量有一定关系。进一步分析显示，精浆25(OH)D水平与精液体积呈正相关，与精子浓度呈负相关。有学者认为，精浆中25(OH)D可能来自于产生精液的精囊腺和前列腺，因此其水平与精子浓度密切相关[9]。精子发生是一个激素依赖性过程，受到下丘脑-垂体-睾丸轴调节，T可反映生精功能[10-11]。本研究显示，精浆25(OH)D与T水平呈正相关，证实了精浆25(OH)D含量受体内雄性性激素影响，也进一步反映了机体生精功能；而25(OH)D精浆与血清水平无相关性，可能是因为二者来源不同[12]。

AMH是由睾丸支持细胞分泌，可影响T分泌从而影响生精过程[13]。本研究显示，血清AMH与精液相关参数无相关性，而精浆AMH与精子浓度、精液体积有一定相关性。相关研究认为AMH可通过激活Smad信号通路影响促性腺激素的分泌从而影响生精过程，这可能是AMH与精子浓度有关的原因之一[14]；精浆中AMH可通过反作用于睾丸支持细胞从而在精子的形成、营养供给、排出等方面起作用[15]。AMH可由睾丸支持细胞双向分泌，由于血睾屏障存在AMH大分子物质难以通过屏障进入血液循环，因此精浆AMH与血清AMH水平无明显相关性[16]。维生素D是否通过影响AMH合成而影响生精过程尚不明确。有研究显示，维生素D能诱导睾丸中氨基酸聚集从而参与性激素合成，而给不育患者补充性激素后25(OH)D水平升高[17]。有学者认为男性不育患者维生素D水平与睾丸分泌相关性激素水平无明显相关性[18]。而本研究发现，维生素D水平与AMH水平不存在相关性。原因可能是睾丸支持细胞中不表达维生素D受体和相关代谢酶，因此不受循环25(OH)D水平影响。

综上所述，男性不育患者精浆25(OH)D、AMH水平与精液参数有一定相关性，但血清水平与精液质量关系较小，而精浆水平能反映患者的睾丸生精功能。