潘荣海 李明新 杨代慧 陶海

鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术已成为目前治疗慢性泪囊炎的主流术式，外伤性泪囊炎由于上颌骨额突骨折，骨性鼻泪管及泪囊窝的塌陷导致膜性鼻泪管撕裂或中断[1]、泪囊破损及移位，给手术带来难度，其手术安全性及临床效果有待深入研究。作者对2016年6月至2018年7月鼻内镜下鼻腔泪囊吻合联合泪道置管术的外伤性鼻泪管阻塞伴泪囊移位患者11例(11只眼) 进行观察，手术安全，效果好。报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组11例(11只眼)外伤性鼻泪管阻塞伴泪囊移位患者，男性5例，女性6例；年龄32～56岁，平均年龄45.08岁。患者中8例车祸伤，2例摔伤，1例重物撞击伤。手术时间为外伤后3～5个月，术后随访时间6个月。11例患者术前均进行泪道CT碘化油造影检查，手术方式为10例单纯鼻内镜下鼻腔泪囊吻合联合泪道置管术，1例联合鼻外径路手术。

二、手术方法

1.术前准备：泪道CT碘化油造影检查，常规中鼻道填塞纱条(0．5%丁卡因和少量0．1%肾上腺素混合液浸泡)，2%利多卡因和0．75%布比卡因等量混合液行筛前神经和眶下神经阻滞麻醉。

2. 手术方法：应用 0°鼻内镜及影像系统，均采用全麻，在鼻内镜直视下，观察鼻黏膜完整，用镰状刀，于中鼻甲附着处前缘黏膜区，做直径大约 15 mm 舌形鼻黏膜及骨膜切开，暴露塌陷的上颌骨额突和泪骨骨片，电凝止血。利用磨钻磨除移位的上颌骨额突，造出直径大约 15 mm 的骨窗，暴露泪囊。用泪道探针自下泪小点插入至泪囊，在探针引导下，以钩突刀自泪总管出纵行切开泪囊内侧壁，用鼻科显微手术剪将泪囊黏膜修剪成“[”、“]”形状成为前后两瓣，以医用生物胶分别将泪囊黏膜瓣与钩突黏膜瓣瓣稳妥粘附，完全覆盖裸露骨折面。用 5 ml 生理盐水行泪道冲洗，可见冲洗液由鼻腔造孔处流出，明胶海绵填塞造口内，支撑泪囊，固定瓣口，凡士林砂条填塞鼻腔。1例因磨除错位骨质松动而联合鼻外径路手术。具体手术方式为鼻内镜下术中发现上颌骨额突骨折片松动，改为术眼内眦约5 mm处与泪前嵴平行的方向，沿着皮纹作弧形切口，从内眦韧带下外方做弧形切口12 mm，钝性分离，发现内眦韧带附着处移位，切开骨膜，暴露塌陷的骨性泪囊窝及上颌骨额突骨折片，部分咬切，骨窗与鼻腔贯通，切开变形的泪囊，吻合道内置一根橡皮引流条至鼻腔，用5-0丝线吻合泪囊和鼻黏膜前瓣，悬吊于皮肤，褥式缝合皮肤切口3针。

3.术后处理：术后常规应用典必殊滴眼液点眼5～7 d，术后第2天拔除鼻腔填塞纱条后，1%盐酸赛洛唑琳钠鼻喷雾剂喷鼻，每天 3 次；术后第3天开始鼻用内镜检查，清理鼻腔血痂。定期门诊泪道冲洗，随访6个月以上。

4.疗效判定: 采用韩德民等[2]的疗效判定标准。①治愈：泪囊造孔形成，上皮化，流泪症状消失，冲洗泪道通畅；②好转：泪囊造孔形成，上皮化，流泪症状减轻，冲洗泪道加压后通畅；③无效：症状无缓解，冲洗泪道不通，泪囊造孔膜闭。治愈和好转均视为手术成功。

结 果

一、手术疗效

11例患者中10例单纯鼻内镜下鼻腔泪囊吻合联合泪道人工硅胶管植入术，1例联合经皮径路手术，术中泪道置橡皮引流条。所有患者术后1周泪道冲洗通畅，术后4个月拔除硅胶管，1周拆除泪道置橡皮引流条，泪道冲洗均通畅，术后随访6个月，11例患者泪道再通。

二、典型病例

患者女性，55岁。面中部外伤4个月入院。眼眶CT及泪道CT碘化油造影检查，显示右侧上颌骨额突骨折，骨性鼻泪管及泪囊窝的塌陷、泪囊破损及移位(图1)，诊断为右眼骨性鼻泪管阻塞伴有慢性泪囊炎，双侧鼻眶筛骨折。行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合联合泪道置管术。术后4个月拔管，随访6个月，泪道通畅，无溢泪。

图1 外伤性鼻泪管阻塞伴泪囊移位A示三维重建CT显示右侧上颌骨额突骨折，骨性鼻泪管及泪囊窝塌陷，双侧鼻眶筛骨折；B示冠状位造影显示右侧泪囊形态、大小及位置改变

讨 论

一、CT泪道造影检查

眼眶外伤可以导致泪囊损伤和泪道阻塞[3],引起外伤性鼻泪管阻塞及泪囊炎，CT泪道造影检查是判定泪道骨性结构的重要手段。本资料11例患者术前均采用碘化油作造影剂，泪道轴位CT扫描可以显示泪囊和鼻泪管断面，冠状位CT扫描可以清晰显示泪囊窝及骨性鼻泪管与中鼻甲的位置关系，三维重建CT则直观显示泪囊窝和上颌骨额突骨折情况。因此CT轴位扫描、冠状扫描及三维重建可以良好显示上颌骨额突及眼眶骨折情况，如泪囊窝和鼻泪管凹陷，粉碎性和线性骨折等情况。Francis等[4]对107只眼泪道阻塞常规术前CT检查，其中14只眼发现其他问题而改变手术方式。本组病例术前均进行泪道造影CT检查，判定可以通过鼻内镜手术路径更安全便捷，指导了手术方案设计。

CT泪道造影可以清晰显示泪道排除系统和鼻眼相关结构，泪道轴位及冠状位薄层扫描，提供泪囊损伤关键信息以及泪囊与周围解剖结构关系，如骨性鼻泪管的解剖结构，泪囊大小及位置，造骨窗处骨折范围及程度，泪囊与中鼻甲的位置关系，泪囊窝与前组筛窦的层次关系等。

二、外伤性鼻泪管阻塞的临床特点

外伤性鼻泪管阻塞多由于上颌骨额突骨折，骨性鼻泪管塌陷导致，常合并泪囊窝塌陷、内眦韧带断离，泪囊移位及内眦畸形。外伤后骨折片错位重叠容易损伤泪囊及眶隔，鼻腔黏膜及泪囊窝骨壁破坏，鼻外径路手术分离寻找泪囊较困难，容易引起眶内损伤。术前泪囊三维CT检查有助于判断眼眶骨折及泪囊损伤情况，鼻内镜下泪道微创操作更为手术安全提供保障。

三、外伤性鼻泪管阻塞鼻内进路的手术体会

眶內缘或鼻眶筛骨骨折易损伤泪囊、内眦韧带和鼻泪管上口，造成泪道阻塞和内眦畸形[5]。面部外伤引起的骨性鼻泪管骨折及泪囊损伤常导致泪囊区反复红肿疼痛及溢泪流脓，行鼻外径路手术时存在面部瘢痕、骨窗制作困难及眶内并发症风险增加。随着泪道微创理念的深入，我们借助鼻内镜治疗外伤性鼻泪管阻塞11例，手术体会如下：(1)术前充分利用泪道CT扫描，评估泪囊位置、造口处骨折情况及骨质厚薄、鼻黏膜损伤状态等。(2)为减少术中出血，麻醉后先于中鼻道填塞纱条，切开鼻黏膜时将纱条上拉压迫止血。(3)术中借助光源在鼻腔的投影进行泪囊定位，防止因外伤后泪囊移位导致术中寻找泪囊困难。(4)造骨孔时尽量使用磨钻，保证骨面光滑，如果术中骨折片移位或松动，必要时联合咬切，防止误入眶内，同时骨窗够大，暴露整个泪囊。(5)探针引导下自泪总管到鼻泪管处全程开放泪囊，防止泪囊切口过小导致术后组织增生闭合。(6)泪道冲洗通畅后，泪道全程人工硅胶管，防止外伤后泪小管及泪总管狭窄、粘连及阻塞。(7)充分利用鼻黏膜瓣及泪囊瓣覆盖裸露的骨面，防止肉芽组织增生使骨窗闭锁。(8)利用浸有地塞米松的明胶海绵填塞吻合口，支撑泪囊造口，防止吻合口组织增生及泪囊瓣漂移。(9)术后定期鼻内镜下清理鼻痂及鼻腔分泌物，使用地塞米松及庆大霉素混合液冲洗泪道。国外报道鼻内镜鼻腔泪囊造口的成功率为80%～90%[6]。外伤性鼻泪管阻塞伴泪囊移位借助鼻内镜手术报道较少， 本组病例单纯行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术成功率为90.91%，观察半年所有患者无明显溢泪，泪道冲洗通畅。作者体会，鼻内镜处理外伤性鼻泪管阻塞伴泪囊移位主要优势在于手术进路直接，视野清晰，组织损伤小；难点在于鼻内操作空间局限，外伤后局部骨质结构破坏导致骨窗制作难度增大。本文病例均在术前泪囊造影CT检查后除1例联合鼻外径路外，其余均单纯鼻内镜下完成手术，效果好，术后未出现眶内出血或感染等并发症。

总之，外伤性鼻泪管阻塞常伴有眼眶骨折及泪囊受损或移位，术前常规进行泪道三维CT检查，掌握眼眶骨折情况，判定泪囊大小及位置，术中鼻内镜下精细操作，联合泪道全程人工硅胶管植入，这些措施可以提高外伤性鼻泪管阻塞伴泪囊移位鼻内镜手术的成功率，保证其安全性及有效性。