韩甜甜， 周京旭， 欧阳明子， 李丹华

1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405；3.暨南大学中医学院，广东 广州 510000

胃癌（gastric carcinoma）在亚洲地区较为高发，是我国最为常见的消化系统恶性肿瘤之一[1，2]。祖国医学认为胃癌的产生是多种致病因素长时间共同影响的结果，“久病必瘀”，“久病入络”，进而“瘀血在经络脏腑之间，则结为癖”[3]。部分晚期胃癌患者临床表现基本符合瘀血证诊断标准，因此，本研究尝试分析胃癌患者凝血功能，病理学特征及影响预后的因素，以期为该病的中医辨证以及临床诊疗提供参考，指导胃癌遣方用药。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2015 年1 月至2017 年1 月在广州中医药大学第一附属医院接受手术治疗的胃癌患者的临床资料。

1.2 纳排标准

纳入标准：经临床及病理学检查明确诊断为Ⅰ～Ⅲ期的原发性胃癌；患者入院时依据中医辨证分型将患者分为瘀血证组及非瘀血证组。瘀血证诊断标准参照2008 年中华中医药学会发布的《肿瘤中医诊疗指南》中胃癌的中医辨证分型中气滞血瘀证型诊断标准[4]，即：证见胃脘刺痛，心下痞硬，脱腹胀满，饥不欲食，呕吐宿食或呕吐物如赤豆汁，便血，肌肤甲错，舌紫暗，脉沉细涩。

排除标准：①术前接受新辅助化疗；②转移至胃部的癌症；③合并肝肾功能严重障碍者，合并各种类型的贫血、白血病等造血系统疾病，自身免疫性疾病；合并脾功能亢进；④临床TNM分期为Ⅳ期；⑤术后不能耐受化疗；⑥临床资料缺失。

1.3 治疗方案

两组患者均接受我院同一组手术医师所施行的胃癌根治术。术后患者所选化疗方案为XELOX，具体为奥沙利铂（0.1 g/支，江苏恒瑞）130 mg/m2，静脉滴注，第1 天，卡培他滨（500 mg/粒，上海罗氏制药）1 000 mg/m2，口服，一天2 次，第1 ～14 天，每3周重复1次，共8个周期，持续时间为6个月。

1.4 检测及评估指标

收集患者术前凝血功能情况，包括D-二聚体（d-dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）及凝血酶原时间（prothrombin time，PT）。记录患者手术切除标本及病理学检查结果，包括肿瘤大小、淋巴结转移、分化程度、血管癌栓、TNM 分期[5]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共纳入瘀血证组38例，非瘀血证组35例。两组一般临床资料年龄、性别、BMI、吸烟史、术后化疗和营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）评分等方面上比较均未见统计学差异（P＞0.05），如表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of two general data

2.2 两组病理组织学比较

瘀血证组患者肿瘤＞5 cm、合并血管癌栓及淋巴结转移比例均显著高于非瘀血证组，但均无统计学意义（P＞0.05），两组患者在肿瘤细胞分化程度上比较未见显著差异（P＞0.05），在临床TNM分期上比较，瘀血证组晚期患者较非瘀血证组多，且差异有统计学意义（P<0.05），如表2。

2.3 两组患者凝血功能指标比较

瘀血证组患者PT 显著低于非瘀血证组（P＜0.05），而D-D 及FIB 水平显著高于对照组（P＜0.05），如表3。

2.4 影响胃癌患者预后的单因素分析

单因素分析结果显示，肿瘤大小、瘀血证型、年龄、术后辅助化疗、临床TNM 分期可能与患者预后相关（P＜0.05）。

2.5 两组术后2年生存率比较

如图1，观察组术后2 年生存率显著低于对照组，具有统计学意义（64.71%，33/51 vs 83.67%，41/49；Log-rank χ2=4.439，P=0.035）。

表2 两组临床病理组织学比较Table 2 Comparison of histopathology between the two groups

表3 两组患者凝血功能指标比较（±s）Table 3 Comparison of coagulation function indexes between the two groups

表3 两组患者凝血功能指标比较（±s）Table 3 Comparison of coagulation function indexes between the two groups

t PT（s）D-D（ug/ml）FIB（ng/L）瘀血证组（n=38）7.20±2.10 1.56±0.25 6.75±0.81非瘀血证组（n=35）11.50±1.60 0.66±0.15 4.15±0.36 9.777 18.817 17.955 P 值＜0.01＜0.01＜0.01

图1 两组患者术后2 年生存率比较Figure 1 Comparison of 2-year survival rates between the two groups of patients

3 讨论

在对73 例胃癌患者的临床病理特征进行统计学分析后，数据显示瘀血证组患者术前PT 显著低于对照组，而D-D 及FIB 水平则显著高于对照组。这一结果提示瘀血证组患者伴有凝血功能亢进，这一结果与既往报道相吻合[6-8]。我们进一步分析对比了两组患者肿瘤病理学特征发现，瘀血证组患者肿瘤＞5 cm、合并血管癌栓及淋巴结转移比例均显著高于非瘀血证组，这提示瘀血证组的胃癌患者肿瘤进展程度可能高于非瘀血证组。此外，我们对两组患者进行了预后因素的分析。结果提示，肿瘤大小、瘀血证型、年龄、术后辅助化疗、临床TNM分期可能与患者预后相关。

现代医学认为，胃癌患者机体内存在凝血功能的异常，这种异常状态主要表现为高凝状态，是血栓形成的重要因素。伴发血栓形成的胃癌患者预后差。胃癌患者在采用化疗和放疗等治疗手段，相关凝血基因发生突变或伴有慢性疾病时血液易处于高凝状态，发生静脉血栓的可能性増加，同时手术创伤、出血和麻醉也会增加血栓形成的几率[9]。国内外多项研究都表明，凝血异常即高凝状态，与肿瘤进展、转移以及不良预后密切相关[10]。因此，在胃癌的治疗中缓解高凝状态，预防血栓形成是提高临床疗效，改善患者生存质量的关键。NCCN指南建议诊断为恶性肿瘤的住院患者，只要不存在抗凝治疗禁忌，就应该在住院期间接受预防性抗凝治疗，积极预防血栓形成。目前主要治疗措施包括药物预防（肠道外抗凝剂、肠道内抗凝剂）和机械性预防。

表4 影响胃癌患者生存的单因素分析Table 4 Single factor analysis affecting the survival of patients with gastric cancer

中医认为，胃癌在中医学中属“噎膈”、“反胃”、“癥瘕”、“积聚”、“心腹痞”、“胃脘痛”等范畴。对于本病最早描述见于《素问·通评虚实论》，即“隔塞闭绝，上下不通”。《金匮要略》描述为：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反”。根据《素问·腹中论》中所说：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名伏梁。……裹大脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切按之致死”，许多医家认为“伏梁”即指胃癌。根据患者的临床表现可推知本病与正气虚损和邪毒入侵密切相关。或因饮食不节，或因情志失调，或因年老体虚，以致脾胃虚损，气血津液运化失常，痰瘀互结，凝滞不去，发为本病[11]。其中瘀既可作为致病因素，又可成为病理产物同时存在，瘀癌之间存在着互为因果，交互为病的“瘀—癌—瘀”恶性病理循环过程，癌潜瘀内，瘀渗癌中，癌瘀交结，瘀深癌剧。肿瘤侵袭、手术创伤等加重了患者正气亏虚，气虚可导致血瘀；阴（血）不足亦可导致血脉不利而致血瘀[12]。中医药对恶性肿瘤高凝状态也有相关的研究报道，中医学将“血瘀证”与高凝状态相等同，二者共同的病理学基础被认为浓、粘、聚、凝的动态变化过程贯穿于肿瘤发生发展的全程[13]。目前中医治疗血瘀证大多以活血化瘀或联合益气扶正（如：斑蝥、地龙、三七、参芪、川芎嗪与丹参注射液等）为主，以辨证论治、标本兼顾的治疗理念，临床上对血瘀证的治疗已取得较好的疗效。

胃癌患者凝血功能异常的发生是由多种因素造成的，并且与自身有着密切关系。加之抗肿瘤治疗等因素的影响，一旦发生血栓栓塞性疾病即为危急重症，将严重危及患者生命。目前无权威性的共识或指南定义恶性肿瘤高凝状态诊断标准，但及早识别、判断及处置高凝状态意义重大且不可忽视。本研究以中医对胃癌的辨证分析为切入点，对瘀血证患者进行临床特征分析，以期在临床诊断方面以及辨证治疗方面提供参考，同时期待随着对恶性肿瘤患者高凝状态的不断研究，望能找到有效且准确的诊断标准与治疗方案，使患者获益、降低死亡率。本研究的不足之处主要为纳入病例数较少，且仅分析了两组患者术后2年的生存率，随访时间偏短。下一步研究需扩大样本量，延长随访时间，如观察5 年生存率等，从而对临床诊疗提供更多参考。

综上，瘀血证组胃癌患者存在凝血功能障碍及程度更深的肿瘤进展，提示预后不良，在遣方用药上必须癌瘀同治，攻癌勿忘化瘀，散瘀更须抑癌。