张 玮，马明平*，王一红，王晓燕，童永秀，罗 敏，曹稳福，郑礼禄

(1.福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院放射科，2.耳鼻咽喉科，福建 福州 350001)

面隐窝由后鼓索神经小管(posterior canaliculous of chorda tympani, PCCT)、面神经管乳突段(mastoid segment of facial canal, MSFC)及砧骨窝构成，是耳蜗植入术、后鼓室成形术的标准入路[1]。MSFC及砧骨窝解剖位置相对固定，而PCCT起点及走行多变，术中损伤可致舌前2/3味觉丧失及舌下腺和颌下腺分泌功能障碍。传统CT分辨率不足，显示PCCT不清晰。本研究以高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)观察不同年龄段正常人PCCT及其毗邻，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年2月—2019年2月108名健康人接受颞骨HRCT检查，男女各半，年龄9个月～58岁，平均(29.5±1.6)岁；按年龄间隔10岁分为6组，1组<10岁，10岁≤2组<20岁，20岁≤3组<30岁，30岁≤4组<40岁，40岁≤5组<50岁，50岁≤6组<60岁，每组18名。本研究经院伦理会批准(批准号：K2015-08-008)，检查前受检者或其监护人签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Sensation 64排螺旋CT机，以听眶线为扫描基线,自弓状隆起至乳突尖下缘进行扫描，FOV 196 mm，管电压120 kV，层厚0.6 mm，层间距0.6 mm；以骨算法重建图像，层厚0.6 mm，重建增量0.3 mm，窗宽4 000 HU，窗位700 HU。

将图像导入Siemens工作站行多平面重组，使轴位及冠状位图像处于对称位置，由2名具有6年头颈部影像学诊断经验的主治医师以双盲法阅片，记录PCCT起始开口位置(MSFC上段、中段、下段或茎乳孔外段)，观察PCCT形态及走行，并测量PCCT与MSFC最大距离，圆窗下缘层面PCCT与MSFC连线中点至圆窗下缘距离，外耳道正中层面PCCT至外耳道后壁距离，PCCT起始点与砧骨短突最后缘距离，PCCT起始点与面神经管第二膝距离以及PCCT与MSFC的夹角，见图1。重复测量3次，取平均值为最后结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。对计量资料采用探索性分析，行正态分布及方差齐性检验，符合正态分布者以±s表示。采用组内相关系数(intra-class correlation efficient, ICC)检验评价2名医师测量结果的一致性，ICC>0.75为一致性较好，0.40

2 结果

2.1 PCCT起始位置及形态 2名医师测量结果的一致性较好(ICC均>0.900，P均<0.001)。6组PCCT开口位置见表1及图1～3。3组2名、4组1名PCCT双侧发出主干后各自发出2分支，其一向上走行，紧邻鼓膜环进入中耳鼓室腔，另一支向下或向外走行至乳突缘外侧(图2)；余PCCT均为单干，向上呈线型走行(图1、3)。

图1 测量PCCT各参数示意图 A.轴位颞骨HRCT图像示PCCT(白细箭)、MSFC(白粗箭)及镫骨肌(黑箭)； B.测量PCCT与MSFC最大距离(白细箭)及外耳道正中层面PCCT至外耳道后壁距离(白粗箭)示意图； C.测量圆窗下缘层面PCCT与MSFC连线中点至圆窗下缘距离(黑箭)示意图； D.斜矢状位颞骨HRCT示PCCT起自MSFC中段(白箭)，二者夹角为25.28°； E.测量PCCT起始点与砧骨短突最后缘距离(白细箭)及PCCT起始点与面神经管第二膝距离(白粗箭)示意图

图2 男，24岁，斜冠状位颞骨HRCT图像示左侧单干双支型PCCT(白箭) 图3 男，45岁，斜冠状位颞骨HRCT图像示PCCT由右侧茎乳孔外发出(白箭)

表1 108名健康人PCCT起始开口位置

2.2 不同性别及侧别间PCCT各参数比较 不同性别间各参数差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2；左侧与右侧PCCT起始点与面神经管第二膝距离差异有统计学意义(P=0.02)，其余各参数差异无统计学意义(P均>0.05),见表3。

表2 不同性别健康人PCCT各参数比较

表3 108健康人不同侧别PCCT参数比较

2.3 不同年龄组PCCT测量值比较 各组间左侧及右侧圆窗下缘层面PCCT与MSFC连线中点至圆窗下缘距离差异均有统计学意义(P均<0.05)，其余各参数差异无统计学意义(P均>0.05)，见表4。组间两两比较显示1组与3、4、5、6组间上述参数差异均有统计学意义(P均<0.05)，余组间两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表4 不同年龄健康人左右侧PCCT参数比较(±s)

表4 不同年龄健康人左右侧PCCT参数比较(±s)

组别PCCT与MSFC最大距离(mm)左侧右侧圆窗下缘层面PCCT与MSFC连线中点至圆窗下缘距离(mm)左侧右侧外耳道正中层面PCCT至外耳道后壁距离(mm)左侧右侧1组2.41±0.412.42±0.477.10±0.437.08±0.411.81±0.331.79±0.302组2.45±0.312.44±0.437.30±0.727.29±0.651.81±0.291.79±0.293组2.23±0.422.26±0.437.47±0.567.49±0.551.90±0.331.93±0.304组2.24±0.452.25±0.377.50±0.317.52±0.291.99±0.181.98±0.185组2.16±0.382.18±0.367.57±0.337.56±0.291.97±0.271.97±0.256组2.27±0.282.31±0.257.53±0.327.54±0.261.94±0.211.93±0.21F值1.511.152.503.351.381.87P值0.190.360.030.010.230.11组别PCCT起始点与砧骨短突最后缘距离(mm)左侧右侧PCCT起始点与面神经管第二膝距离(mm)左侧右侧PCCT与MSFC的夹角(°)左侧右侧1组14.17±2.0313.73±3.688.70±1.708.31±2.4129.27±4.9629.17±4.792组15.81±2.1815.09±2.199.17±1.568.63±2.2425.00±6.5827.09±7.913组15.41±1.9315.18±2.049.98±1.609.81±1.7728.35±9.4027.94±8.294组14.42±1.8614.62±1.439.00±1.969.10±1.2726.02±6.7225.71±4.655组15.25±1.5814.57±2.059.37±1.498.90±1.7227.01±6.0026.12±5.186组14.78±1.7214.58±1.829.24±1.658.98±1.7125.65±4.1025.59±4.05F值1.940.881.171.271.171.16P值0.090.490.330.280.330.37

3 讨论

面隐窝为后鼓室的外侧部分，是由MSFC(内)、PCCT(外)及砧骨窝(上缘)构成的类三角形空间隐窝，为耳蜗植入术、听小骨修复术及后鼓室成形术的常用入路[2]，在手术及修复过程中，面神经及鼓索神经均可能受到损伤。CHOI等[3]随访180例中耳术后患者，发现40.6%出现味觉，5.0%流涎障碍。另外，部分患者术后舌体感觉功能亦受到损害[4]。BERLING等[5]研究表明，镫骨术后味觉障碍发生率高达61.9%；术中电凝热能刺激可致面神经麻痹[6]。HRCT可显示颞骨的细微结构，如面神经管及镫骨肌等[7-8]。PCCT起源于MSFC，并在乳突前部向上进入中耳腔，移行为鼓室段，较为细小，常规轴位CT仅显示为点状或小圆形低密度影，需结合多平面重建技术显示其管状走行。

PCCT起始位置多变，与鼓索神经发育有关。在胎儿和婴儿期，鼓索在颅外由面神经发出，随乳突发育向近端迁移，PCCT由MSFC发出[9]。本组108名健康人中，101名PCCT由MSFC发出，7名由茎乳孔外发出，其中6名年龄<10岁。本研究PCCT自MSFC发出后可分为直线型或单干双支型，未见3支及以上分支型。术前应通过HRCT多平面重建观察PCCT起始、走行及是否存在分支变异。

本研究对108名健康人颞骨HRCT进行后处理观察PCCT，发现注意以下各方面有助于保证测量的可重复性：①确保轴位及冠状位图像对称，并按比例放大后进行测量；②在轴位图像上以MSFC中上段及砧骨短突后缘连线，于斜矢状位图像上显示MSFC；③于轴位图像上观察PCCT起始点位于MSFC周围的位置，据以在斜冠状位或斜矢状位图像上显示MSFC及PCCT，在同一平面测量PCCT起始点与砧骨短突最后缘、面神经管第二膝距离及PCCT与MSFC的夹角。

本研究中两侧PCCT起始点与面神经管第二膝距离差异有统计学意义。第二膝定位更易，可通过轴位图像上的圆柱状(鼓室段)、泪滴状(第二膝)及圆形(乳突段)加以识别，故以之作为测量参考点。除茎乳孔外起源者之外，本研究PCCT起始点与面神经管第二膝平均距离左侧(9.24 mm)稍高于右侧(8.95 mm)，稍低于SINGH等[10]的结果(左侧11.90 mm、右侧11.10 mm)，但左侧均稍高于右侧，提示两侧PCCT起始部位可不一致。PCCT起始点与砧骨短突最后缘距离可接近等于面隐窝上下缘的长度[2]，本组中该距离左侧平均(14.97±1.94) mm、右侧(14.63±2.31) mm，二者差异无统计学意义。JAIN等[2]观察35具尸体的颞骨，发现该距离平均值为(12.41±2.91) mm；HIRAUMI等[11]认为该距离平均为12.60 mm，推测与样本量、观察对象种族及PCCT起始部位存在差异有关。

PCCT与MSFC连线中点与圆窗下缘之间的距离为人工耳蜗植入术插入电极最佳处[12]。本研究1组与3、4、5、6组间该参数差异均有统计学意义，可能1组颞骨乳突尚处于发育阶段，中耳空间较成年人狭小。面隐窝最大宽度取决于PCCT与MSFC的夹角，后者在一定程度上制约耳蜗植入术的通道宽度。本组该夹角在各年龄组间及左右侧间差异均无统计学意义，左侧平均(26.75±6.59)°、右侧(26.82±6.09)°，与JAIN等[2]的结果[平均(26.91±1.19)°]大致相符。各年龄组及左右侧间PCCT与MSFC、外耳道后壁距离差异无统计学意义，提示临床工作中遇一侧颞骨存在病变而显示不清时，可将对侧测值作为参考。PCCT起始点位置越低，面神经隐窝越窄，术后损伤神经风险越高；起始点位置越高，术中对PCCT起始部的损伤越大[13]。术前应充分评估，掌握面隐窝的空间结构；观察PCCT时需注意MSFC与镫骨肌的毗邻关系，MSFC位于外侧，镫骨肌位于内侧且位于锥隆起内，PCCT位置多变，可在MSFC的外前方、外侧方或外后方。

综上所述，术前HRCT可充分评估PCCT起始位置、走行及毗邻关系，避免或降低耳蜗植入术及后鼓室成形术中神经损伤风险。