宋学林，杨世锋，顾 慧，王锡明*

(1.聊城市中医医院影像科，山东 聊城 252004；2.山东第一医科大学附属省立医院影像科，山东 济南 250021)

胃肠道间质肿瘤(gastrointestinal stromal tumors， GIST)好发于胃及小肠，其中胃间质瘤(gastric stromal tumor， GST)发病率约占胃肠道间质肿瘤的60%～70%，小肠间质瘤(small intestinal stromal tumor， SIST)约占20%～30%[1]。多层螺旋CT(multi-slice spiral CT， MSCT)是无创性检查GIST的方法之一[2]。近年GIST的检出率呈上升趋势，不同部位GIST的临床及病理学特点存在一定差异[3]。本研究对比观察GST与SIST的CT征象及病理学特点，以期为临床诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年6月—2019年11月山东第一医科大学附属省立医院诊断的165例GST(GST组)及37例SIST(SIST组)。GST组男67例，女98例，年龄25～80岁，平均(59.5±9.8)岁；SIST组男18例，女19例，年龄31～82岁，平均(56.6±11.8)岁。纳入标准：①经手术或穿刺活检病理学诊断为GIST；②术前腹部CT平扫及三期增强扫描资料完整；③术后接受免疫组织化学检查及肿瘤危险程度评估。排除标准：①病理、免疫组织化学或影像学资料不完整；②CT检查前接受抗肿瘤药物治疗。

1.2 仪器与方法 于术前1～17天行腹部轴位CT平扫及三期增强扫描，嘱患者检查前8 h禁食，检查前15 min饮800～1200 ml温水充盈胃肠道。采用Toshiba Aquilion ONE 螺旋CT机，管电压120 kV，管电流280 mA，层厚5.0 mm，层间距5.0 mm，螺距0.8～1.0。以高压注射器经肘静脉推注碘海醇(350 mgI/ml) 80 ml，流率3.0 ml/s，跟注25 ml生理盐水，于注药后25 s(动脉期)、60 s(静脉期)及120 s(延迟期)行增强扫描。

1.3 图像分析 由2名分别具有11年及17年工作经验的放射科医师采用图像存储与传输系统阅片，记录并分析肿瘤最大直径、形态、生长方式、内部情况、有无坏死及钙化、平扫及三期增强扫描CT值、强化程度以及转移情况等，意见不一时经协商达成一致。肿瘤CT征象判断标准[4-6]：①形态，规则或分叶；②生长方式，壁内、壁外或跨壁生长；③内部情况，均匀实性、不均匀实性或囊实性；④强化程度，增强后CT值增加≤20 HU为轻度强化，>20 HU且<40 HU为中度强化，≥40 HU为明显强化；⑤转移，有无肝脏、淋巴结及其他器官转移。于显示肿瘤最大层面的平扫及三期增强图像上选取其实性部分(不包括边缘，避开坏死、钙化、血管及囊变)设置圆形ROI测量CT值，测量3次，取平均值。

1.4 病理学诊断 参照2008年美国国立卫生研究院危险度分级[7]，将肿瘤进展危险程度分为极低危、低危、中危及高危。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示呈正态分布的计数资料，以频数及百分率表示计数资料。采用t检验比较肿瘤最大径、肿瘤平扫及三期增强CT值；以χ2检验或Fisher精确概率法比较肿瘤危险度分级、生长方式、形态、内部情况、坏死、钙化及免疫组织化学指标CD117、DOG1、CD34、Ki-67。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及CT征象 79例(79/165，47.88%)GST术前主要临床表现为腹痛、腹胀或上腹不适等；26例(26/165，15.76%)出现黑便或便血；9例(9/165，5.45%)存在腹部包块；9例(9/165，5.45%)出现呕血；42例(42/165，25.45%)无明显临床表现，于体检时偶然发现。SIST患者中，21例(21/37，56.76%)主要表现为黑便或便血、大便隐血实验阳性等，10例(10/37，27.03%)腹痛、腹胀等，6例(6/37，16.22%)无明显临床表现，于体检时偶然发现。

2组肿瘤形态及生长方式差异具有统计学意义(P均<0.05)，而肿瘤大小、内部情况及有无坏死或钙化情况差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。GST组2例(2/165，1.21%)存在肝转移，其中1例合并淋巴结转移，1例合并网膜转移；SIST组3例(3/37，8.11%)存在肝转移，其中1例合并淋巴结转移，1例合并腹壁转移。

表1 GIST的CT征象

2.2 MSCT平扫及三期增强扫描CT值 GST组165例中，158例(158/165，95.76%)动脉期、静脉期及延迟期增强扫描CT值升高，呈渐进性强化(图1)；7例(7/165，4.24%)三期增强扫描均为明显强化，但CT值于静脉期达高峰，延迟期降低。SIST组37例中，33例(33/37，89.19%)动脉期增强扫描明显强化，静脉期及延迟期CT值逐渐降低，呈速升-缓降型强化(图2)；4例(4/37，10.81%)三期增强扫描呈渐进性强化。2组MSCT平扫及三期增强扫描CT值差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。SIST组91.89%(34/37)、GST组17.58%(29/165)增强扫描可见肿瘤供血动脉。

表2 GIST的CT平扫及三期增强扫描CT值(HU)

图1 患者男，64岁，胃间质瘤(低危) A.腹部CT平扫示胃内肿瘤密度均匀，边缘清晰、光整，自胃壁凸向胃腔； B～D.动脉期(B)、静脉期(C)及延迟期(D)增强扫描肿物呈渐进性均匀强化 (箭示肿瘤)

图2 患者男，58岁，小肠间质瘤(低危) A.腹部CT平扫示空肠内软组织肿物，密度尚均匀，形态稍欠规则； B～D.动脉期(B)增强扫描肿物呈明显不均匀强化，其内可见肠系膜上动脉供血，静脉期(C)及延迟期(D)强化程度逐渐降低，趋近均匀强化 (箭示肿物)

2.3 病理学及免疫组织化学 SIST组病理学危险程度分级明显高于GST组(P<0.05)，见表3。2组CD34阳性率差异具有统计学意义(P<0.05)，而CD117、DOG1及Ki-67的阳性率差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。

表3 GIST患者病理学分级[例(%)]

表4 GIST患者免疫组化指标结果[例(%)]

3 讨论

GIST是胃肠道最常见的非上皮性肿瘤之一，约占胃肠道肿瘤的1%[8]，好发年龄为50～70岁，男女发病率无明显差异[9]。本组GST与SIST肿瘤大小差异无统计学意义(P>0.05)，而生长方式及形态存在显著差异(P均<0.05)，91.89%(34/37)SIST突破肠壁向腔外生长，呈跨壁生长，且肿瘤形态不规则，多呈分叶状；2组危险程度分级差异显著，提示SIST较GST更具有侵袭性，与既往研究[10-11]一致。SIST较GST更易发生转移，GIST最常转移至肝脏，转移至淋巴结的发生率较低。

本组GST与SIST的MSCT平扫及强化特点各具特性。GST平扫CT及三期增强扫描CT值均低于SIST。三期增强扫描中，GST呈渐进性强化，而SIST呈速升-缓降型强化。SIST组89.19%(33/37)肿瘤动脉期呈明显不均匀强化，部分呈“血管团”样强化，随着时间推移，CT值逐渐下降，但趋于均匀强化，可能与SIST具有丰富的供血动脉相关；91.89%(34/37)增强扫描可见肿瘤供血动脉。GST组增强扫描肿瘤实性部分多呈均匀强化，仅29例(29/165，17.58%)较大肿瘤可发现其供血动脉。

本研究SIST组患者CD34阳性率为72.97%(27/37)，明显低于GST患者的96.36%(159/165)，与既往文献[11]报道一致；2组患者CD117与DOG1阳性率均较高，但差异无统计学意义。YAN等[12]发现90%以上GIST患者存在酪氨酸激酶受体基因突变与CD117蛋白表达阳性；而CD117在其他间叶性肿瘤如平滑肌肉瘤、纤维瘤等患者也可呈阳性[13]。DOG1是近年发现的GIST特异性标志物，KHURRAM等[14]认为DOG1的敏感度与特异度等可能优于CD117。联合应用CD117与DOG1可弥补CD34阳性率较低的不足，提高GIST确诊率。

综上所述，GST与SIST的CT征象、临床及病理学特点均存在一定差异。