陈 干 黄 慧 樊金星 杨文萍 陶 强

神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)是儿童期最常见的颅外实体肿瘤[1]，是一种异源性肿瘤，疾病谱从没有任何药物干预的自发性消退到转移扩散和患者生存率极低的耐药肿瘤，这与发病年龄和遗传学异常等有关[2-3]。国内关于先天性NB的报道较少，本文归纳总结7例先天性NB的临床病理学特征并进行文献复习，以提高对先天性NB的认识。

1 资料与方法

1.1 材料

收集江西省儿童医院病理科2010年1月至2019年4月存档的7例先天性NB，由两位高年资病理医生进行复片，诊断标准参考2017年发表的《外周神经母细胞性肿瘤病理诊断共识》[4]。通过查阅病例或电话方式对患者进行随访，随访截止日期为2020年10月2日。

1.2 方法

将蜡块组织做成组织芯片，连续切片进行免疫组化染色。所用抗体ZEB1购自Abcan公司，E-cadherin、N-cadherin、ALK、CD99和CK购自基因科技(上海)股份有限公司。具体操作步骤按试剂说明书进行。N-MYC基因购自广州安必平科技有限公司，判断标准参考文献[4]。

2 结果

2.1 临床特征(表1)

7例患儿中男童2例，女童5例；就诊原因为产前发现包块(2例)或生后在家发现包块(3例)，或因左眼睑下垂(1例)、窒息后吐沫(1例)、纳差嗜睡(1例)。手术/穿刺时年龄为26～142天，平均年龄52天；送检标本部位为：腹膜后和肾上腺各2例、纵膈、颈部和右大腿各1例；临床分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期1例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例、ⅣS期1例(CT示右肾上腺区见密度尚均匀，边界尚清，增强后呈不均匀强化的软组织肿块影，肝实质内见弥漫大小不等稍低密度结节影)。例3出生后因左眼睑下垂及咳嗽就诊而发现后纵隔占位性病变。

2.2 病理形态分类及国际神经母细胞瘤病理分类(Shimada系统)(表1)

7例NB为小圆细胞呈弥漫、片状或巢团状分布，细胞核小而深染，核分裂象可见，胞质稀少，瘤细胞间可见神经纤维丝。部分病例可见Homer-wright假菊形团、出血坏死和钙化。根据形态学分为分化差型NB(6例)、非特指型(1例，粗针穿刺标本)；6例分化差型NB中预后良好型(FH型)5例和预后差型(UH型)1例。

2.3 免疫表型和荧光原位杂交(表1)

表1 先天性神经母细胞瘤临床病理学特征

7例NB中ZEB1、E-cadherin、N-cadherin、ALK、CD99、CK和cyclinD1的阳性率分别为83.3%(5/6)、33.3%(2/6)、50%(3/6)、57.1%(4/7)、0(0/7)、0(0/6)和100%(5/5弥漫+)。N-MYC基因扩增阴性率为100%(7/7)。

2.4 随访结果

7例NB中随访到5例，失访2例(例5、6)，随访时间为15～94个月。5例随访患者中的单纯手术3例(例1、4、7)均无瘤生存，例7发生肿瘤自发性消退；术后化疗2例，随访时间分别为15个月和40个月无瘤生存。至随访截止日未发现第二肿瘤发生。

3 讨论

先天性NB多在产前或产后30天内诊断，可因出现新生儿疾病症状被发现，或生后发现体表包块或无任何症状，仅健康体检发现包块。NB是最常见的新生儿恶性实体肿瘤，约占新生儿肿瘤的30%～50%[5]。这些肿瘤倾向于具有自发性消退和低的进展风险，部分肿瘤可以观察和等待是否需要手术或放化疗[5-6]。

先天性NB的诊断和临床分期至关重要，其决定是否观察还是需要化疗。根据部位不同，先天性NB需要与肾上腺血肿、囊肿、先天性肾上腺皮质癌、肾上腺腺瘤、膈下隔离肺、泌尿系统重复畸形、肾母细胞瘤、先天性中胚叶肾瘤、肠系膜囊肿和肠重复畸形等进行鉴别[7]。手术切除或粗针穿刺病理检查有助于诊断，体表包块细针穿刺也可诊断或提示为NB[8]。本组病例组织学形态均为分化差型，相对容易诊断，如为未分化型，则需要其他小圆细胞肿瘤进行鉴别，如尤文肉瘤、淋巴瘤等。根据年龄、部位和免疫表型有助于诊断。值得注意的是，在先天性NB中，尿VMA/HVA仅半数患儿有轻微升高，不能作为确诊的依据；NSE、LDH半数以上正常，无诊断意义[7]。鉴于先天性NB需要和以上疾病进行鉴别，因此需要经病理确诊后再行骨髓穿刺和骨扫描等检查进行临床分期。

NB的预后与患者年龄、临床分期、组织学类型、肿瘤分化程度、N-MYC 基因扩增、乳酸脱氢酶、血清铁蛋白和肿瘤原发部位等有关[9]。在文献报道的134例新生儿NB中[6]，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期分别为48、15和25例，播散性疾病占肿瘤的34.3%，其中Ⅳ期1例和ⅣS期45例。134例患者的5年总生存率为88.3%，88例局限性患者中有5例死亡，其中3例死于并发症，5年总生存率为94.3%。ⅣS期患者死亡率24.4%(11/45)，其中有症状者死亡率较无症状者高(7/18 vs 4/27)。文献报道[10]，Ⅰ期和Ⅱ期患儿单纯手术治疗者3年无事件生存率为100%，。本组单纯手术3例及化疗后的2例患者无瘤生存，组织学类型中FH和UH分别为4例和1例，无N-MYC基因扩增。

N-MYC是一种主要的转录因子，参与细胞的增殖和凋亡。因此，成熟阶段交感肾上腺前体中N-MYC的持续表达可能导致凋亡信号的阻断和持续的增殖，最终导致NB的发生并与预后不良有关[2]。NB中N-MYC基因扩增和增多的发生率均在20%以上[11]，但在新生儿或先天性NB中，根据文献报道和本实验结果，N-MYC基因扩增和增多的发生率低于10%[6]，这也是新生儿或先天性NB预后比较好的原因之一。除了N-MYC基因外，ALK基因异常和ALK蛋白的阳性表达对预后有一定的影响[11-12]，有文献报道，ALK阳性主要与Ⅲ期患者预后不良有关[13]。本实验结果显示，在先天性NB中，ALK蛋白的表达可能与预后无关，有待积累更多病例进行验证。

上皮间质转化(EMT)是恶性肿瘤侵袭与转移的一个重要机制，90%以上恶性上皮性肿瘤的转移，如乳腺癌、结肠癌、肺癌、前列腺癌、肝癌、胰腺癌，都有EMT的参与[14]。目前这一机制与神经母细胞瘤的关系研究较少[15-16]。EMT过程复杂，其过程有众多相关信号分子参与，其中E-钙黏附蛋白(E-cadherin)的表达下降，N-钙黏附蛋白(N-cadherin)表达上调，其中E-cadherin表达的下降是EMT发生的标志因素[17]。本实验中有4例E-cadherin阴性病例，包括自发性消退肿瘤(例7)。因此，NB中EMT发生与预后的关系及机制有待积累更多病例进一步研究。