范 帅，蔡 斌

肘关节是个高度敏感的关节，创伤后非常容易出现关节僵硬等并发症，发生率达3%～20%[1,2]。有研究[3]提出肘关节的功能角度为伸-屈30°～130°，旋前-旋后50°～-50°。当发生肘关节僵硬，关节活动度低于此范围，导致患者不同程度的功能障碍，给生活带来极大不便。目前对于关节僵硬的康复治疗主要以物理因子、徒手治疗、运动疗法为主，以松解关节周围粘连，牵伸挛缩软组织，以增加关节活动范围[4～6]。然而由于肘关节的高敏感性，在康复治疗过程中如果手法、牵伸等操作力度不当，容易导致疼痛、肿胀，甚至异位骨化，加重症状[7]。静态进展性牵伸支具(static-progressive stretch splinting,SPSS)采用小负荷长时间的牵伸力量，能对肘关节目标组织产生应力松弛的效应，组织抵抗见效后能使关节活动度增加[8]。相较于徒手治疗、物理因子治疗，SPSS对场地和医师的依赖性小，在家即可操作。鉴此，本研究旨在探讨传统康复治疗方案联合SPSS对创伤后肘关节僵硬患者的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2018-06～2020-05在我院就诊的肘部创伤术后关节僵硬患者55例，根据患者是否自愿租赁使用SPSS将其分为观察组(使用SPSS，28例)和对照组(不使用SPSS，27例)。两组性别、年龄、病程、骨折损伤部位等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)肘关节主动屈伸活动度受限，伸肘>30°，屈肘<130°；(2)在门诊治疗次数超过3次；(3)创伤术后病程少于24周。排除标准：(1)有精神类疾病、认知沟通障碍者；(2)患肢存在先天畸形或既往关节功能障碍者。

1.3常规康复治疗方法 观察组与对照组均在门诊行常规的康复方案，包括物理因子治疗、徒手治疗、运动治疗。常规康复治疗在治疗前期(6周)治疗频次为3～4次/周，6周后1～3次/周，45～60 min/次，治疗过程疼痛分值控制在疼痛评分3分以内(总分10分)。停止治疗的标准为连续治疗4周，主动活动度增加为0°。

1.3.1 物理治疗 (1)蜡疗：在徒手治疗前进行，包绕肘关节创伤局部10～15 min。(2)超声波治疗：在徒手治疗前进行，评估限制屈-伸肘的紧绷关节软组织，在牵伸目标软组织的体位进行(如前方关节囊粘连限制伸肘，在伸直末端做超声波治疗)。治疗仪器为ES-2型超声波治疗机(日本欧技技研公司)，声头直径3 cm，采用接触移动法，治疗频率1 MHz，占空比100%，1.2 W/cm2，每个粘连位置3～6 min。(3)冷疗：在所有治疗都结束后进行，5～10 min/次。

1.3.2 手法治疗 (1)软组织松解手法：操作前评估关节附近瘢痕、肌肉、关节囊、滑膜囊等粘连状态，对主要粘连组织进行操作，5～15 min/次。(2)关节松动术：以Kaltenborn流派的持续滑动/牵伸手法为主，以肱尺关节分离、长轴牵伸、侧向滑动等为主，5～15 min/次。

1.3.3 运动治疗 在物理因子治疗和徒手治疗后进行主动的屈伸肘肌力练习，尽可能活动到现有屈/伸肘的最大主动范围。

1.4SPSS使用方案 观察组患者租赁SPSS(四川百年旭康医疗器械有限公司)后，第一次拿到门诊，由门诊治疗师进行指导支具使用方案，后期均在家中使用。使用方案：患者牵伸3次/d，30～45 min/次。牵伸强度控制在轻微酸胀即可，牵伸到初始终末角度停留1～5 min，待酸胀减轻后，再少量增加角度，再在新的终末角度停留1～5 min，整个牵伸过程调整5～8次。若同时存在屈曲和伸展受限，患者先牵伸与功能角度相差较大的运动方向，中途休息15～20 min再牵伸另一运动方向。支具牵伸完后，卸下支具做主动屈-伸肘的练习10 min，每次活动在终末端停留10～15 s，增强新增角度的肌肉控制能力。停止使用支具的标准是连续4周，主动活动度停止增加。到达停止使用支具标准时，逐周减少支具使用频率，直到完全停止使用。见图1，2。

图1 SPSS样式 图2 患者佩戴SPSS

1.5观察指标 (1)活动度测量：在治疗前、治疗结束时、治疗结束后6个月使用关节活动度测量尺评估患者主动伸直与屈曲角度。(2)Mayo肘关节功能评分[9]：分别在治疗前、治疗结束时、治疗结束后6个月进行Mayo肘关节功能评分。总分为100分，包括疼痛、运动功能、稳定性与日常活动4个方面内容，分值越高表示肘关节功能越好。(3)治疗时长：两组停止治疗距开始治疗的时间。

2 结果

在治疗前，两组伸肘角度、屈肘角度和Mayo评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。在治疗结束时和治疗结束6个月后，观察组的伸肘角度小于对照组，而屈肘角度和Mayo评分大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。观察组治疗时长为(8.3±3.2)周，对照组为(9.6±3.6)周，两组比较差异无统计学意义(t=1.417,P=0.163)。

表2 两组治疗前后不同时间点伸肘角度、屈肘角度和Mayo评分比较

3 讨论

3.1肘关节是由肱尺关节、肱桡关节和桡尺近端关节3个关节紧密联合所组成，其关节囊、韧带、肌肉之间关系紧密。在临床中是全身关节中最易发生僵硬或挛缩的关节之一[10]。由于国内许多医院骨科手术后缺乏及时、系统、科学的康复治疗，使得关节挛缩发生率较高。肘关节挛缩导致的关节活动丢失会严重影响患者的上肢功能，甚至引起邻近关节的残障，致使生活质量及劳动能力下降，给患者个人、家庭、社会造成较大的压力[3]。

3.2创伤后肘关节僵硬的主要病理学基础是关节囊及关节周围软组织发生了挛缩和粘连[11]。徒手牵伸与支具牵伸都是通过特定的机械结构对挛缩的组织予以持续的牵伸力，改变软组织的黏弹性，提高软组织延展性，从而增加关节活动度[12]。牵伸的效果依赖于时间的累积效应而非取决于牵伸强度，“暴力牵伸”(高强度牵伸)可能会导致异位骨化、组织损伤或炎症反应的发生[7]。在临床中，徒手牵伸的治疗时间对医师和治疗场景的要求非常高，牵伸时间的累积效应无法达到。为了实现“用时间换空间”的理念，牵伸支具正逐渐在临床中推广应用。本研究中，观察组治疗周期短于对照组，也提示时间累积效应确实能加快关节活动度的恢复。

3.3SPSS是基于应力松弛的原理将肘关节牵伸到终末角度，并在前臂施加定时增量的负荷以牵伸挛缩的软组织[13]。在肘关节活动的屈/伸的终末角度维持，随时间延长，软组织内部张力下降，抵抗外力牵拉的阻力减小。在疼痛耐受的情况下，短时间多阶段间隔内逐步增加角度，进一步牵伸软组织[14]。Lindenhovius等[15]在对35例肘关节屈曲或伸展受限>30°的患者予以SPSS治疗后经12个月的随访发现，患者关节活动度从屈-伸肘47°～101°改善到21°～126°。有研究[16]对160例患者使用SPSS的疗效情况进行了系统分析，结果显示治疗后患者的关节活动范围可从72°改善至108°，疗效与另外72例使用动态牵伸支具的患者相当。国内也在逐步开展肘关节牵伸支具的使用，吴洪等[17]的研究显示，在术后4～6周予以肘关节恐怖三联征患者使用关节活动系统(JAS@)支具治疗12周，屈肘角度从78°改善至126°，Mayo功能评分显著改善。黎景波等[18]探讨了创伤后肘关节僵硬患者使用牵伸支具治疗8周的疗效，结果显示支具组关节活动范围获得42°的改善，而传统治疗组仅改善了14°。本研究结果也显示配合SPSS治疗能显著改善患者的肘关节功能。

3.4牵伸支具在使用时必须讲究方法，牵伸的力度应当在患者疼痛程度提示下进行，一般以患者耐受为宜。有研究[19]提示使用牵伸支具治疗肘关节僵硬的有效性主要取决于患者的依从性，而控制疼痛有利于提高患者依从性，并能延长支具使用时间。另外，患者对支具的适合程度、是否产生过敏、能否承受支具的重量以及使用支具的并发症等都会影响患者的依从性[13]。有学者[15]提出当患者关节活动度改善到达平台期(可停止使用的标准)时，应逐步减少佩戴时间或频次，不能即刻停止使用以避免“活动度反弹”。

综上所述，配合SPSS对创伤术后肘关节僵硬患者进行治疗有利于促进关节运动功能的恢复，疗效优于单纯常规康复治疗方案。