章 波，黄 磊，黄 侠

非扩张性肝外胆管结石多为胆色素结石或以胆色素结石为主的混合物形成的结石，可引起胆源性胰腺炎、胆管梗阻、化脓性胆管炎等并发症，严重时可致患者死亡[1]。传统治疗方法是将胆总管切开取石同时应用T管引流，这种方法对机体创伤大，术后恢复慢，还需携带2个月左右的T管引流，给患者生活带来极大的不便[2]。随着内镜技术的发展，经内镜下乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)已逐渐取代传统的外科手术治疗，成为非扩张性肝外胆管结石的有效治疗方法，但术后结石复发和胰腺炎等并发症发生率较高[3]。经内镜乳头柱状球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)在解决胆道梗阻方面与EST效果相似，但其术后并发症的发生率更低，因为未对十二指肠乳头括约肌造成严重的损害，预后更好[4]。本研究回顾性总结了我院行EST联合EPBD治疗的非扩张性肝外胆管结石患者的临床资料，分析了血清淀粉酶(amylase，AMS)和环氧合酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)水平的变化及其对疗效的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年7月～2019年5月我院肝胆外科收治的非扩张性肝外胆管结石患者120例，男性73例，女性47例；年龄27～65岁，平均年龄为(43.56±8.13)岁。肝外胆管结石诊断符合《中国慢性胆囊炎和胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年,上海)》[5]标准，经影像学检查诊断。纳入标准：①经CT或/和超声等检查诊断为肝外胆管结石、并首次进行手术治疗者；②无精神障碍、语言障碍、听力障碍等影响研究进程者；③手术耐受性良好，年龄小于70岁；④无凝血功能障碍、造血系统疾病者。排除标准：①合并胰腺炎、胆管炎、肝炎等疾病者；②手术前并发胆管梗阻者；④合并恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病、肾功能不全。将120例肝外胆管结石患者分为对照组(n=60)和观察组(n=60)，两组性别、年龄和病情等一般资料比较，均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 在对照组，行单纯EST治疗。在手术之前，行内镜下逆行胰胆管造影术造影，对胆管的宽度和结石的位置、直径、数目进行判断。利用造影导管或切开刀实施选择性胆管深部插管。当切开刀置入胆管后，将切开刀退出，确保1/3～1/2切开刀导丝在乳头外，轻轻收拉导丝，调整方向，使其对准乳头11点处，恰当收紧导丝，使其与乳头开口黏膜呈点状接触，控制切开的长度不超过乳头头侧隆起顶端距离的4/5或乳头的缠头皱襞。对于直径<1.5 cm的结石，在EST术后行球囊取石或网篮取石。对于直径≥1.5 cm的结石，先行机械碎石，然后再取石；在观察组，采用EST联合EPBD治疗。术前操作与对照组一致。通过内镜下逆行胰胆管造影术判断胆总管下段是否存在因炎症导致的局限性狭窄。对存在狭窄者，先行乳头括约肌小切开，通过导丝置入气囊导管，保证其通过乳头括约肌和胆管下端，同时在内镜和X线下把气囊中央部位置于乳头括约肌位置。向气囊内注水，1～2 min进行一次，共2～3次。待乳头扩张后，将取石篮或取石气囊置入胆道内，清除结石。在乳头不能完全被扩张或结石直径≥1.5 cm时，先用碎石器把待取结石绞碎，再利用取石网篮清除结石。最后，运用气囊打扫胆道并造影，确保无结石残留。

1.3 检测指标 采用ELISA法检测血清COX-2和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；常规检测血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和AMS水平(上海酶联生物科技有限公司)。

2 结果

2.1 两组血清炎症指标水平比较 在术后7 d，两组血清炎症因子水平均无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 两组血清炎症指标水平比较

2.2 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3 两组取石和结石复发情况比较 观察组一次取石成功率显著高于对照组，机械碎石率和术后半年结石复发率均显著低于对照组(P<0.05，表3)。

表2 两组术后并发症发生率[n(%)]比较

表3 两组取石和结石复发[n(%)]比较

3 讨论

在内镜治疗肝外胆管结石的过程中，根据对十二指肠乳头括约肌的预处理方式分为EST和EPBD两种术式，其中EST有利于较大结石的取石，日后胆管结石有自排作用，切开后胆管、胰管开口分离，切断了胆源性胰腺炎的感染途径，减少了取石术后急性胰腺炎的发生率，但手术损伤了环形括约肌的正常解剖结构，而可能导致部分括约肌生理功能缺失，十二指肠内容物反流入胆胰管，导致结石复发、胆管炎和胰腺炎等并发症的发生。当切开过大时，易导致出血或穿孔[6,7]；EPBD采用压力扩张环形括约肌而取石，没有损伤括约肌的正常解剖结构和功能，不存在导致十二指肠内容物反流的问题。同时，造成出血和穿孔的风险也低，但该手术不适用于结石较大的患者。因为若结石较大，在强力取出时会损伤环形括约肌，同时因扩张不足使环形括约肌容易复位而需反复扩张取石。由于扩张时压迫胰管开口导致其水肿，增加了术后胰腺炎的发生率，且无胆管结石自排作用[8, 9]。近期，国内外学者为了降低EST和EPBD的近期并发症，同时又能保留十二指肠乳头括约肌的功能，提出了将EST和EPBD联合起来治疗肝外胆管结石的方案，其理论依据为行EST能将胆管开口和胰管开口分离，保留括约肌的功能，同时气囊扩张张力沿胆管方向传递，减轻对胰管的挤压，从而减少EPBD术后最常见的急性胰腺炎并发症的发生，而EPBD能更有效地减少EST术后最常见的出血和穿孔等并发症的发生。以上理论经术中对部分切开的胆管进行压力测定，证实部分切开对胆管压力无明显的影响[10]。

临床研究发现，EST 取石术后胆道感染、肠出血、肠穿孔和胆管结石复发等的风险较高。此外，还可并发胰腺炎和高淀粉酶血症等并发症。同时，对于直径较大的结石，联合EPBD手术可直接将结石取出，避免使用机械碎石，其一次取石成功率更高，能在一定程度上保留胆总管和胰管末端或壶腹部周围环形括约肌的功能，这样在理论上可以防止术后胃十二指肠内容物的反流[11-14]。对于十二指肠乳头位于憩室内或憩室旁的患者，进行乳头括约肌切开时由于解剖位置改变，可能因手术切开方向的偏差或切开过长等原因而导致穿孔的发生率增加，而联合EPBD能更好控制切开方向和长度，减少穿孔的发生，从而降低并发症的发生[15]。此外，联合EPBD 可最大限度地避免接近胰管开口处，有效减少急性胰腺炎、高淀粉酶血症和结石复发的概率。因此，本研究术后，观察组并发症发生率、机械碎石率和结石复发率均显著低于对照组，一次取石成功率高于对照组，与有关研究报道[16]结果一致。

EST和EPBD均属于有创手术。在手术过程中，机体应激会引起PCT和CRP等炎症因子水平上升。术后，若患者出现感染或急性胰腺炎等并发症会进一步引起机体炎症因子水平的上升[17, 18]。本研究术后，两组WBC、COX-2、PCT、CRP、TBIL、TNF-α和AMS水平无显著差异，其中AMS是继发胰腺炎的血清学标志物[19]，而COX-2 被认为是一种参与早期炎症反应的关键因子[20]，其水平变化差异不显著表明在EST基础上联合EPBD手术引起机体创伤的应激反应较为微弱，同时引起胰腺炎和感染的风险更小。研究发现，采用EST联合EPBD术后1 h和24 h血AMS水平较EST术后明显升高[21]，与本研究结果不同，可能原因或许与手术操作中球囊扩张的范围和方向控制有一定的关系。

综上所述，采用EST联合EPBD治疗非扩张性肝外胆管结石患者能显著减少术中出血，减轻机体炎症应激反应，缩短患者术后恢复时间，减少机械碎石和术后结石复发等并发症的发生，因此治疗效果更好。两种方法均属于微创治疗，对医生的操作技巧和设备要求均较高，这些都将影响治疗结果。