吴冬秋，崔丽华，熊 峰，邬政宏

肝纤维化是由慢性损伤和炎症引起的肝实质创伤愈合反应过程，常常会导致肝硬化，甚至是并发症，如门静脉高压、肝功能衰竭和肝癌[1，2]。通常，肝纤维化是由肝炎病毒感染和过量饮酒引起的。在我国，慢性乙型肝炎(CHB)是肝纤维化最常见的病因[3]。除了肝星状细胞被激活外，肝纤维化的进展还依赖于单核细胞集聚和活化[4]。单核-巨噬细胞通过激活肝星状细胞，促进和维持肝纤维化的发生和进展[5]。研究表明，白细胞介素-34(IL-34)是一种巨噬细胞分化因子，通过单核细胞-巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)受体传递信号，其血清水平在丙型肝炎病毒感染和非酒精性脂肪性肝病患者均异常升高[6，7]。尽管IL-34已被确认为是慢性HCV感染患者肝纤维化相关的促纤维化因子，但有关IL-34在慢性HBV感染患者血清水平及其对疾病的影响尚不清楚。抗病毒治疗的适应证取决于HBV DNA、转氨酶水平和/或肝活检确定的炎症和纤维化程度[8]。肝活检是确定肝纤维化的金标准，但由于肝活检具有侵袭性，使其临床应用受到限制[9]。目前，非侵入性方法诊断纤维化正成为热点，研究较多的如谷草转氨酶(AST)/血小板(PLT)比率指数(APRI)和肝纤维化-4因子指数(FIB-4)评分等[10，11]。使用FibroTouch瞬时弹性成像测量的肝脏硬度值可以有效反映肝病患者肝纤维化情况[12]。我们分析比较了血清IL-34与其他肝纤维化评估方法诊断CHB患者肝纤维化的效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2018年6月～2019年6月我院接受经皮肝穿刺活检的CHB患者100例，男性67例，女性33例；平均年龄为(40.2±9.8)岁。CHB诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015 年版)》[13]。纳入标准：年龄>18岁、CHB病程≥6个月。排除标准：合并感染其他类型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒、有抗病毒治疗、代偿期或失代偿期肝硬化、合并其他类型肝病，如酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、肾功能不全。本研究经我院医学伦理委员会批准，纳入患者签署书面知情同意书。

1.2 检测与检查 采用ELISA法检测血清IL-34(美国R&D公司)；采用实时荧光定量PCR法检测血清HBV DNA(赛默飞世尔公司)；采用ELISA法检测血清 HBsAg(上海哈灵生物有限公司)；使用雅培公司生产的全自动生物化学分析仪检测血生化指标，计算APRI=AST/正常上限×100/PLT和FIB-4=年龄×AST/(PLT×ALT【1,2】；使用FibroTouch检测仪(无锡海斯凯尔医疗技术有限公司，中国)，在检查时，患者取仰卧位，充分暴露检查区域，将超声探头置于受试者右侧腋前线至腋中线的7～9肋间隙处，行肝脏硬度检测(LSM)，有效测量10次后，取平均值，保存图像并分析数据；在超声(Logic BOOK XP彩色多普勒诊断仪，通用电气公司，美国)引导下行经皮肝活检术，获取组织后对标本进行固定、石蜡包埋、苏木精伊红染色。应用METAVIR评分系统进行肝纤维化分期：F0期为无纤维化；F1期为门静脉区纤维组织增多，但无纤维隔形成；F2期为门静脉区纤维组织增多，伴少许纤维隔形成；F3期为大部分纤维隔形成，但无硬化结节；F4期为早期肝硬化。

2 结果

2.1 一般资料 在100例CHB患者中，经肝组织学检查，诊断肝纤维化F0期7例，F1期25例，F2期32例，F3期28和F4期8例。定义肝纤维化F0/F1期为非显著性肝纤维化组(n=32)，>F2为显著性肝纤维化组(n=68)。两组年龄、HBsAg、血清ALT、ALP、GGT、IL-34及LSM、APRI和FIB-4均存在统计学差异(P<0.05)，而性别、HBV DNA、血清AST、TBIL和白蛋白水平无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 影响因素分析 经多因素Logistic回归分析，以年龄、HBsAg、ALT、ALP、GGT、IL-34、LSM、APRI和FIB-4为自变量，以CHB患者是否存在显著肝纤维化为应变量(非显著性肝纤维化赋值为0，显著性肝纤维化赋值为1)，结果显示IL-34、LSM、APRI和FIB-4是影响CHB患者显著性肝纤维化的独立预测因素(P<0.05)，而年龄、HBsAg、ALT、ALP和GGT并不是影响CHB患者显著性肝纤维化的独立预测因素(P>0.05，表2)。

2.3 诊断效能比较 由表3所示，在诊断显著性肝纤维化时，血清IL-34和LSM的AUC值均显著大于APRI或FIB-4(P<0.05)。当应用血清IL-34和LSM联合诊断显著性肝纤维化时，其AUC、敏感度和特异度分别达到0.92、89.4%和94.0%。

表2 影响CHB患者显著性肝纤维化的多因素Logistic回归分析

表3 各指标诊断显著性肝纤维化的效能比较

3 讨论

准确判别肝纤维化分期对指导CHB患者临床治疗具有重要的意义。经皮肝活检是肝纤维化分期诊断的金标准，但由于其具有侵入性，因而临床适用性受到一定的限制。同时，肝活检检查也并不能动态观察肝纤维化的病情变化。因此，越来越多的学者正在研究无创性评估肝纤维化程度的方法，诸如LSM、APRI和FIB-4评分等模型。在本研究中，我们发现血清IL-34在F2、F3和F4期CHB患者显著升高，由此IL-34可能会成为鉴别CHB患者非显著性肝纤维化(F0/F1期)与显著性肝纤维化(F2/F3/F4期)的潜在标记物。

本研究将CHB患者肝纤维化程度分为非显著组和显著组，通过比较两组患者临床资料可了解到，除了血清IL-34水平外，年龄、血清ALT、ALP、GGT及LSM、APRI和FIB-4评分等也存在显著性差异。结合多因素Logistic回归分析，发现血清IL-34水平、LSM、APRI和FIB-4评分是影响CHB患者显著性肝纤维化的独立预测因素。随后，我们应用ROC曲线分析后发现，血清IL-34和LSM诊断肝纤维化的效能均分别显著高于APRI或FIB-4。先前的研究表明，瞬时弹性成像是检测CHB患者肝纤维化的一项有价值的非侵入性方法[14]。对于显著性肝纤维化患者，瞬时弹性成像检测LSM的截断点在9.7 kPa左右，其诊断效能为敏感度70%～94%、特异度70%～94%，AUC为0.78～0.93，这些结果与本研究结果是相一致的[15-18]。另外，这些研究发现，对于F4期即早期肝硬化患者，瞬时弹性成像诊断表现更加稳定，LSM的截断点为14 kPa左右，诊断的敏感度为75%～86%，特异度为85%～99%，AUC为0.80～0.97。本研究较为清楚地阐明了血清IL-34水平作为一种非侵入性生物标志物在评估CHB患者肝纤维化分泌的诊断价值。血清IL-34水平用于诊断显著性肝纤维化时，其截断点为15.2 pg/ml，诊断的敏感度为86.5%，特异度为79.4%，AUC为0.84。虽然血清IL-34水平表现出的特异度较一般，但本研究将血清IL-34水平与LSM联合诊断后，对显著性肝纤维化的诊断效能进一步提高。研究结果表明血清IL-34水平能够作为CHB患者肝纤维化评价的潜在指标，为今后的临床研究提供了参考资料。

我们发现APRI和FIB-4在诊断CHB患者显著性肝纤维化方面表现一般。通过检索国内外文献后发现，其他学者对这两项血清学指标模型的报道结论也不尽相同。有人认为FIB-4对CHB患者F3/F4期的诊断价值显著高于FIB-4(AUC=0.81，P<0.05)[19]，但也有人认为APRI和FIB-4诊断CHB患者肝纤维化的效能是相似的。本研究结果与这些报道的差异可能原因是研究病例数偏少，需今后增加样本量进一步研究。

综上所述，应用血清IL-34水平检测可以作为CHB患者肝纤维化诊断的有效指标，如果与瞬时弹性成像检查的LSM一起联合诊断显著性肝纤维化时，其效能显著提高。这些结果还需大样本、多中心研究结论的验证。