廖鑫鑫

[摘要] 目的 探討输尿管软镜下钬激光碎石术（FURL）与输尿管硬镜下钬激光碎石术（URL）治疗老年输尿管上段结石的临床效果。 方法 回顾性分析2018年10月至2020年10月本院收治的86例老年输尿管上段结石患者的临床资料，根据手术治疗方式的差异进行分组，其中实施FURL的43例患者纳入对照组，其余实施URL的患者纳入研究组，比较两组手术相关指标、机体应激指标、结石清除效果与术后并发症的差异。 结果 研究组手术时间和术后住院总时间均短于对照组（P<0.05）;研究组术后1 d血红蛋白丢失量和住院总费用与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组和对照组术后1、3、5 d的应激反应指标较本组手术前比较均有明显上升，组内比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组术前应激反应指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术后1、3、5 d的应激反应指标水平均低于对照组（P<0.05）。研究组术后第3天、术后2、4周的结石清除率均高于对照组（P<0.05）。研究组术后并发症总发生率（6.98%）低于对照组（P<0.05）;两组术后6个月两组结石复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与URL比较，FURL治疗输尿管上段结石可以在保障结石清除效果的同时减少并发症的发生，对机体应激反应影响较小，临床治疗的有效性和安全性更理想。

[关键词] 老年人;输尿管上段结石;输尿管软镜;输尿管硬镜;钬激光碎石术;应激反应

[中图分类号] R699.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）35-0062-04

Effect of holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope and rigid ureteroscope on upper ureteral calculi in the elderly

LIAO Xinxin

Department of Urology， Jiujiang University Affiliated Hospital， Jiujiang   332000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope （FURL） and holmium laser lithotripsy under rigid ureteroscope （URL） in the treatment of elderly patients with upper ureteral calculi （UUC）. Methods The clinical data of 86 elderly patients with UUC admitted to our hospital from October 2018 to October 2020 were analyzed retrospectively， and they were divided into groups according to the differences of surgical treatment methods. Among them， 43 patients who received FURL were included in the control group， and the rest patients who underwent URL were included in the study group. The differences of operation-related indicators，stress reaction indexes， stone clearance effect and postoperative complications between the two groups were compared. Results The operation time and total hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group（P<0.05）.There was no significant difference between the study group and the control group in hemoglobin loss and total hospitalization expenses on the 1st day after operation（P>0.05）.The stress reaction indexes of the study group and the control group on the 1st， 3rd and 5th day after operation were significantly higher than those before operation， and there was a significant difference between the two groups（P<0.05）. There was no significant difference in stress reaction indexes between the two groups before operation（P>0.05）.The stress reaction indexes in the study group were lower than those in the control group on the 1st， 3rd and 5th day after operation（P<0.05）.The stone clearance rate of the study group on the 3rd day，2nd week and 4th week after operation was higher than that of the control group（P<0.05）.The total incidence of postoperative complications in the study group was 6.98%，lower than that in the control group（P<0.05）.Six months after operation，there was no significant difference in stone recurrence rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with URL， FURL in the treatment of UCC can not only ensure the effect of calculus removal， but also reduce the occurrence of complications， and has less influence on the stress reaction of the body， thus making the clinical treatment more effective and safe.

[Key words] The elderly; Upper ureteral calculi; Flexible ureteroscope; Rigid ureteroscope; Holmium laser lithotripsy; Stress reaction

输尿管上段结石主要是指发生在肾盂输尿管连接处至输尿管和髂血管交叉处的结石，通常直径较大，排出难度较高，容易引起输尿管梗阻或肾积水;并伴随压迫和嵌顿时间的延长而引起炎症，造成输尿管病理性损害，临床对此多采用手术治疗[1-2]。如今，随着微创治疗技术的不断发展，输尿管镜在输尿管上段结石患者中的治疗效果已得到临床的广泛认可，加之钬激光碎石术的配合，现已逐渐取代传统的开放性手术[3-4]。但输尿管镜分为硬镜和软镜两种类型，二者在输尿管上段结石患者中的应用效果始终存在一定争议。对此，本研究回顾性分析86例输尿管上段结石患者的临床资料，比较输尿管软镜和输尿管硬镜配合钬激光碎石术的临床疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2018年10月至2020年10月收治的输尿管上段结石的患者为研究对象，纳入标准：①符合《外科学》诊断标准[5];②经泌尿系彩超、CT和造影检查证实为输尿管上段结石;③行FURL或URL治疗的患者;④临床资料和影像资料完整者;⑤年龄>60岁。排除标准：①其他位置结石者;②合并先天性输尿管畸形者;③结石侧有过开放性手术史者;④合并严重的泌尿系感染或严重的肾积水、肾盂积脓症状者;⑤合并凝血功能障碍者;⑥患有心脑血管疾病或肝肾功能不全者;⑦患侧输尿管中下段狭窄者;⑧需同时进行双侧碎石术治疗者。最终纳入符合标准的患者86例，回顾性分析患者的临床资料，根据其手术方式的不同分为对照组（n=43）和研究组（n=43），分别给予输尿管硬镜下钬激光碎石术（Ureteroscopic lithotripsy，URL）和输尿管软镜下钬激光碎石术（Flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）治疗。两组的性别、年龄、体重指数、病程、结石长径和结石类型资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组  给予URL治疗，给予患者硬膜外麻醉，取截石位，设备选用ACH-H2C40W激光治疗机和德国WOLF9.8F输尿管镜。先将输尿管镜放置在患者膀胱中，对患者输尿管开口定位好后经输尿管镜放置斑马导丝，对输尿管内的结石情况进行探查;确定好结石位置后，降低水压，缓慢撤出导丝，放置钬激光光纤，功率水平调整至10～30 W、频率设定为10～20 Hz，将光纤抵住结石后打开治疗机，待结石碎成粉末后，撤出光纤和输尿管镜，挤压入水管道，利用取石钳钳出较大的结石;最后检查是否出现结石残留的情况，利用生理盐水对输尿管进行冲洗，留置双J管。术后给予抗生素治疗预防感染。

1.2.2 研究组  给予FURL治疗，同样给予患者硬膜外麻醉、取截石位，经常规消毒处理后先在膀胱内放置输尿管硬镜，在导丝的引导下借助输尿管硬镜对输尿管进行扩张观察，待确定好结石位置后退出输尿管硬镜，放置输尿管通道鞘，缓慢将其推入;然后经通道鞘放置输尿管软镜，直至输尿管上段即止;采用人工注水的方式进行灌注冲洗，选用200 μm的光纤进行碎石，碎石期间需保持输尿管软镜为0°，避免软镜通道被破坏，功率水平调整至10～30 W、频率设定为10～20 Hz，将结石碎成粉块，小结石直接经尿液排除，大结石利用套石网篮取出。碎石完成后退出输尿管通道鞘，放置输尿管内支架，术后给予抗生素治疗预防感染。

1.3 观察指标

①比较两组手术相关指标，具体包括手术时间、术后1 d血红蛋白下降值、术后住院总时间、住院总费用。②分别于患者手术前、手术后1、3、5 d采集其空腹静脉血5 mL，依次测定患者的应激指标水平，具体包括皮质醇（Cortisol，Cor）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6），比较两组不同阶段的水平差异。③分别于术后第3天、术后2、4周给予患者CT和尿路平片检查，若患者检查结果显示无结石残留，或残留结石直径在3 mm以下且无相关临床表现即为结石清除，相反则为结石残留，比较两组结石清除效果[6]。④详细记录患者并发症发生情况，比较两组术后感染、血尿、黏膜撕裂、输尿管穿孔的发生率;患者术后6个月再次给予CT和KUB检查，比较两组输尿管上段结石复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对所得数据进行分析处理，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料用（x±s）表示，采用t检验;组间不同时间点重复测量行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

兩组手术时间和术后住院总时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后1 d血红蛋白丢失量和住院总费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组应激反应指标比较

两组术后1、3、5 d的应激反应指标较本组术前相比均有明显上升，组内比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组术前应激反应指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后1、3、5 d应激反应指标组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组结石清除效果比较

两组术后第3天、术后2、4周的结石清除效果比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组并发症和复发率比较

两组术后并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后6个月复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

对输尿管上段结石患者而言，手术是其首选的治疗方式，相较于传统的开腹手术而言，微创手术具有创伤小、术后恢复快等优势，但受人体上尿路解剖特点和特殊位置的影响，致使其在微创手术方式的选择上始终存在争议[7]。目前输尿管镜下钬激光碎石术是临床最常见的输尿管上段结石治疗方案，它同时兼顾了微创内镜技术和钬激光碎石术双重优势[8]。经临床研究发现[9]，钬激光被公认为输尿管外科手术中最佳的能量源，一方面它具有极佳的碎石效率，碎石后的结石颗粒体积较小，更利于提高单次碎石效率和首次清石后结石排净率;另一方面它还具有极高的安全性，在应用时穿透深度较浅，不会产生电流，对周围组织造成的创伤较小，不仅术后并发症发生率相对较低，且术后恢复快。在此基础上，配合输尿管镜更可以对结石进行辅助观察和治疗，在经输尿管镜检查后经导丝引导光纤进行钬激光治疗更有利于将结石排出体外，最大限度的保障患者治疗的安全性和有效性[10]。

输尿管镜可分为软镜和硬镜两种类型，二者在输尿管上段结石患者中的治疗效果始终存在争议，而经本研究回顾性分析发现，实施FURL治疗的研究组在手术时间和术后住院总时间方面均短于实施URL治疗的对照组（P<0.05），而两组术后1 d血红蛋白丢失量和住院总费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，输尿管软镜的应用更有利于缩短的患者的手术时长，促进患者术后的恢复。分析其原因可以发现，输尿管软镜与输尿管硬镜相比具有管径小和镜体可扭曲的优势，可直接通过弯曲的镜体达到硬镜所无法达到的位置;并且在治疗过程中对于被冲入肾盂的结石，输尿管软镜更可以凭借其较高的转角灵活度而发挥显著的碎石效果，有效提高碎石的成功率，从而更有利于患者术后的恢复[11]。本研究结果显示，研究组术后第3天、术后2、4周的结石清除率均高于对照组（P<0.05）。而且，输尿管软镜转角的灵活度可以保证其达到所有的患处，进而有效减少手术操作对输尿管管口造成的损伤，减少术后并发症的发生[12]。本研究结果显示，研究组术后并发症总发生率（6.98%）低于对照组（23.26%）（P<0.05），临床治疗优势显著。本研究显示，两组术后1、3、5 d的Cor、CRP和IL-6水平较本组手术前相比均有明显提高（P<0.05），由此可见，手术所产生的刺激和创伤容易引发机体明显的应激反应。其中Cor是反映机体应激反应程度的重要指标，当人体组织损伤或受手术刺激影响时，人体的下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴会被明显激活，进而在15～20 min内造成Cor水平大幅度上升，且损伤持续时间越长、程度越重Cor水平会越高[13]。CRP是反映机体组织损伤是宿主免疫应答的敏感标志物，其水平上升程度与手术刺激大小有着密切的联系[14]。而IL-6不仅参与机体的炎症反应，更诱导肝脏急性时相反应蛋白的合成，当其水平升高时则直接增加CRP的合成，进而形成一系列恶性循环，造成应激反应的持续发作[15-17]。本研究中，研究组术后1、3、5 d上述三项指标水平均低于对照组（P<0.05），可见，与输尿管硬镜相比，输尿管软镜对机体造成的应激反应明显更轻，推测其原因可能与其对患者造成创伤较小有关。除此以外，本研究还发现，两组术后6个月的结石复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），进一步证实两种手术方式在输尿管上段结石患者中具有较高的治疗价值。

综上所述，FURL与URL对输尿管上段结石患者均有显著的治疗效果，但前者与后者相比，因其管径小和镜体可扭曲的优势在结石清除效果方面更胜一筹，同时它还具备创伤小、术后恢复快和对机体应激反应影响小的优势[18-19]，临床治疗的安全性和有效性更高，临床应用价值显著。但本研究仍存在一定的不足之处，因其为回顾性分析，故而存在样本小、随访时间短的局限性，可能导致研究结果存在一定的偏倚。因此在今后的研究中仍需进一步扩大样本容量。延长随访时间，增加两组患者的临床资料的可比性。

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（收稿日期：2021-09-08）

[基金项目] 江西省卫生计生委科技计划项目（20185478）