李茂涛 程后庆

[摘要] 目的 分析经皮植入普通椎弓根螺钉治疗短节段无神经症状的胸腰椎骨折的临床应用效果。 方法 回顾性分析芜湖市中医院2014年1月至2020年1月接收的80例胸腰段骨折患者的临床资料，其中微创组采用经皮微创术式，开放组采用传统后路开放术式，每组各40例。比较两组手术时长、术中失血量、视觉模拟评分（VAS）、伤锥矢状面指数和椎体Cobb角变化。 结果 微创组的平均手术时间长于开放组，切口长度、术中出血量均少于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术后VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组手术对伤锥矢状面指数和椎体Cobb角的矫正比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 微创植入普通椎弓根螺钉可以安全有效地治疗胸腰段骨折，虽相对开放组增加了手术时间，但能明显减少术中出血、手术切口长度，对治疗短节段胸腰椎骨折短期及中期内有明显的优势。

[关键词] 胸腰椎骨折;微创;椎弓根螺钉;开放手术

[中图分类号] R683.12          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）32-0094-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of percutaneous implantation of ordinary pedicle screws in the treatment of short-segment thoracolumbar fractures without neurological symptoms. Methods A total of 80 patients with thoracolumbar fractures whose clinical data were retrospectively analyzed were admitted to Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to January 2020，including 40 cases in the minimally invasive surgery group （adopting percutaneous minimally invasive surgery） and 40 cases in the open surgery group（adopting traditional open surgery via posterior approach）. The operation time， intraoperative blood loss， visual analogue scale（VAS）， sagittal index of the fractured vertebra and Cobb angle change were compared between the two groups. Results The average operation time in the minimally invasive surgery group was longer than that in the open surgery group， and the incision length and intraoperative blood loss in the minimally invasive surgery group were shorter or less than those in the open surgery group， with statistically significant differences（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the VAS scores after surgery between the two groups（P>0.05）. There was no statistical significance in the correction of sagittal index of the fractured vertebra and Cobb angle for the surgery in the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive implantation of ordinary pedicle screws can safely and effectively treat thoracolumbar fractures. Although the operation time is increased compared with the open surgery group， minimally invasive surgery can significantly reduce intraoperative blood loss and surgical incision length. It has obvious advantages in the treatment of short-segment thoracolumbar fractures in the short and medium term.

[Key words] Thoracolumbar fractures; Minimally invasive; Pedicle screw; Open surgery

胸腰椎骨折是一種严重影响人类身心健康的脊柱外科疾病，且其中50%为不稳定骨折，需行手术恢复脊柱稳定及功能[1]。其治疗原则是通过固定最大程度重建损失部位的稳固性，矫正伤椎高度、减压解除神经的损伤，保留神经功能。而椎弓根螺钉系统经过多年临床应用，在疗效上得到肯定。传统后路开放术式为暴露术野需广泛切开组织、持续牵引，造成椎旁肌的严重破坏，易形成皮肤坏死、椎旁肌萎缩、术后腰部僵直疼痛等问题[2]。而近年来发展的经皮椎弓根螺钉技术为解决此问题提供了契机。自1982 年 Magerl[3]率先使用经皮植入椎弓根螺钉治疗脊椎损伤以来，此类研究报道逐渐增多[4]。微创手术采用有限切开可快速恢复腰背功能，符合快速康复外科的理念，且使用普通椎弓根螺钉可以减少住院费用。本研究以80例短节段胸腰段骨折患者为研究对象，分析两种不同手术方式的临床效果，为胸腰椎骨折的临床手术治疗提供参考资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2020年1月于芜湖市中医医院骨科80例患者，均由同一治疗组治疗，其中接受微创植入普通椎弓根螺钉治疗的患者40例，接受开放性脊柱后路椎弓根螺钉固定的患者40例。微创组男17例，女23例;平均年龄（50.65±9.59）岁。开放组男22例，女18例;平均年龄（54±10.26）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究及辅助器械经过芜湖市中医医院医学伦理委员会审查。纳入标准：①经影像学诊断为不稳定型短节段的胸腰段骨折;②经核磁共振确认为新鲜骨折，选择胸腰段骨折国际内固定协会分型（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen，AO）为A3.1-A3.3，无脊髓损失症状及其他严重并发症;③患者经过了解两组手术方式后自愿选择手术方式并签署手术知情同意书。排除标准：①骨质疏松性骨折者;②病理性骨折，如骨结核、骨肿瘤、骨感染等者;③有严重基础性疾病者。

1.2 方法

两组术前均完善实验室检查、常规体征检查与影像检查等，排除手术禁忌证。

1.2.1 微创组  使用经皮置入普通椎弓根螺钉治疗术式，具体如下：麻醉成功后，俯卧位，腰桥悬空腹部，C臂机透视下使用专用刻度尺进行伤锥定位投影并标记，常规手术区域消毒，与投影标记点外侧5 mm纵行切开1 cm切口，打入导针，在透视下将导针穿入伤锥上下椎弓根内，大于伤锥后缘1.5 cm，导针在X线片矢状位上平行伤锥上下终板，透视满意后，扩大切口2 cm，空心钻沿导针钻入骨质1 cm，钝性分离周围组织，置入套筒，拔除导针，拧入椎弓根螺钉，使用专用刻度尺测量长度，选择连接棒，并進行折弯，使用窄拉钩牵开周围组织，暴露椎弓根螺钉U形槽，持自制持棒器固定连接棒一端，另一端从U形槽穿过另一螺钉U形槽，完成后旋入螺母，拧紧并固定连接棒，进行伤锥前柱复位，完成后松开一侧螺钉螺母，撑开后旋紧螺母，恢复伤锥中后柱，最后使用C臂机透视椎体高度恢复情况及置钉准确度。

1.2.2 开放组  采用传统开放性脊柱后路切开复位椎弓根螺钉固定术，具体如下：麻醉完成后，采用后中切口，剥离腰背肌，充分暴露以伤椎为中心的三个椎体进针点，常规方法置入普通椎弓根螺钉，钛棒连接，撑开复位，恢复伤椎高度，留置负压引流管，缝合切口。

1.2.3 术后治疗  术后给予消肿止痛、活血化瘀，预防感染等对症治疗。患者术前及手术均存在创伤，中医认为气血辨证是伤科辨证的要点。早期以活血化瘀、消肿为主，选用芜湖市中医院自制大活血胶囊治疗，组成当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、三七、车前子、大黄、川牛膝、生地、血竭、土鳖虫、生地、骨碎补、自然铜，每日3粒，每天3次。术后第2天停用抗生素，引流量低于50 mL拔除引流管，术后指导功能恢复锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

①观察术前、术后1周、术后3个月，标准腰椎正侧位片，评估置螺钉精准度及术后Cobb角变化，置针安全有效的评判标准为正位片示螺钉远端不超过椎体中线，标准侧位片显示椎弓根螺钉基本与终板水平。②统计所有患者的切口尺寸、手术用时、术中失血量及术前、术后、术后1周的VAS评分。使用VAS评分对患者主观疼痛进行量化。VAS 疼痛评分标准：0分：无痛;3分及以下：轻度疼痛尚能忍受;4～6分：疼痛并影响睡眠尚可忍受;7～10分：疼痛强烈难以忍受且影响睡眠和食欲。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不同时点进行方差分析;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后影像学结果比较

本研究的80例短节段胸腰椎骨折患者，均手术顺利，术后无神经损伤，进行1年的随访复诊。所有患者骨折均愈合，没有内固定失效、松动、断裂情况。两组Cobb角矫正及椎体前缘高度百分比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组围手术期指标比较

两组术前VAS评分均明显高于术后，差异有统计学意义（P<0.05），而两种术式对VAS疼痛评分影响相似，差异无统计学意义（P>0.05）。微创组手术时间长于开放组，但微创组切口长度、术中出血量均少于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

胸腰椎骨折是常见的脊柱疾病，随着现代生活方式的改变，因交通事故、施工意外及各种运动引起的的胸腰椎骨折日益增加，且脊柱损失造成的后果严重，手术费用较高，对社会及患者家庭造成沉重负担，选择适合的治疗方案尤为重要。近年来根据循证医学研究，使用胸腰椎脊柱脊髓损失程度的评分系统（Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）选择治疗方式优势较为明显[5-6]。对于胸腰椎骨折临床“AO分型”A型、B1型累计中柱及后方韧带复合体，TLICS分数为4～5分的患者建议手术治疗。以前多采用传统开放性手术，可以实现恢复伤椎高度及矫正Cobb角[7]，但开放手术方式创伤大、对肌肉剥离多、出血量大、术后并发症多[8]，对患者的预后影响明显。而经皮微创椎弓根螺钉技术能较为明显地规避这些缺点。经皮置钉的方式比后路开放固定更能降低因入路不同、创伤扩大所引起的并发症及后遗症。使用微创置钉方式可以提高患者的治疗满意分数[9]。Wild等[10]持续5年随访微创后路手术的患者，表明微创手术的失血量明显低于开放组。Kim等[11]研究表明，经皮微创方式对多裂肌的损伤明显减少，同时可减轻患者术后疼痛。Foley等[12]也认为，经皮微创方式能不影响脊柱稳定且对棘突旁组织破坏降到最低。而椎弓根螺钉技术决定手术成败在于置针精准性。Heintel等[13]观察111例患者502颗经皮螺钉置钉情况，98%的螺钉位置在C臂机透视下显示位置良好，仅一颗螺钉位置偏内，并有神经症状，需要修正。有学者认为，经皮置钉可减少置钉并发症[14]。由此可见，经皮微创的方式是得到临床验证的。

經皮微创技术的缺点在于手术学习曲线长，术中透视暴露次数多。金祺等[15]通过对1027例单节段胸腰椎骨折的Meta分析表明，经皮微创方式和开放方式疗效一致，微创方式具有出血少、恢复时间短的优点，但增加了手术时间及医源性辐射。Lehamann 等[16]也提出经皮微创手术相对于开放手术，手术学习曲线较长，对术者的技术及经验要求更高。这要求开展微创手术需小心谨慎，预防不良事件发生。

本研究统计的40例经皮置钉的患者资料，影像学检查均示螺钉位置良好，无一例有神经症状需行翻修手术。本研究设计镂空刻度尺可一次性标记4个椎体，避免常规摆克氏针方法所带来的透视次数多的弊端，减少对患者及医师的X线暴露风险。应对经皮手术无法直视进针点，拧螺钉时可能滑钉的缺点，在手术过程中采用空心柱及套筒协助手术，减少手术螺钉滑移的可能性。

综上所述，我院将国产普通椎弓根螺钉以微创方式植入伤椎取得了良好的临床疗效，相对于开放手术创伤小，同时克服市场微创系统价格昂贵的弊端，降低患者住院费用和医疗成本。但由于此次回顾性研究病例样本较小，且VAS评分虽能量化疼痛数值，但在测量过程中存在一定主观因素影响，对数据统计有所影响，且随访时间较短，即使短期及中期效果明显，仍需扩大病例数，长期随访调查，进一步确定远期疗效。

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（收稿日期：2021-06-02）