马 刚 付梦军 张浩润

潍坊眼科医院 山东 潍坊 261000

近二十年来角膜屈光手术飞速发展，飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)作为一种无瓣、微创的手术方式，被越来越多的医生和患者接受，多项研究表明了其手术的有效性、稳定性及可预测性,但仍有SMILE术后角膜扩张的病例[1-2]。SMILE术后角膜形态及生物力学改变将直接影响到手术的精确性和长期的稳定性。角膜胶原交联术(corneal collagen cross-lingking，CXL)利用光化学原理，提高角膜硬度，对抗角膜向前膨隆的力量，可有效预防和阻止角膜屈光手术后的角膜扩张。近年来，许多学者致力于屈光术后角膜生物力学的研究。本研究通过观察SMILE联合CXL矫正近视术后早期的生物力学变化，以期为角膜屈光手术的个性化设计及预后等方面提供临床指导。

1 对象与方法

1.1 一般资料 纳入标准：选取自2018年2月至2018年9月于潍坊眼科医院屈光手术中心接受SMILE手术的患者32例(64眼)，根据眼科检查结果，将角膜曲率大(>44.0 D)，散光大(>1.5 D)，角膜相对较薄(术中残余角膜基质床厚度250～280 μm)，角膜地形图形态欠规则(除外圆锥角膜)等高危患者14例(28眼)行SMILE联合CXL术，其他患者18例(36眼)行SMILE术。纳入标准：年龄≥18岁，术前等效球镜为-1.00～-9.00 D，屈光度稳定2年以上，软性角膜接触镜停戴2周以上，硬性角膜接触镜停戴1月以上，排除眼部疾病及影响眼部的全身系统性疾病。手术均顺利完成，术后复诊无影响视力的并发症。本研究通过潍坊眼科医院伦理委员会认证和批准，并遵循赫尔辛基宣言和关于临床试验研究的伦理、规范、法规。所有患者术前均由本人或监护人签署知情同意书。

1.2 术前检查 所有患者术前进行裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、医学验光、小瞳及散瞳验光、眼压、眼前节及眼底检查、眼前节分析仪检查(Pentacam，德国Oculus公司)、可视化角膜生物力学检查(Corvis ST，德国Oculus公司)、B超检查(天津迈达公司)、眼轴长度检查(IOL Master，德国Carl Zeiss公司)、眼底照相和OCT检查(德国Carl Zeiss公司)。

1.3 手术方法及术后处理

1.3.1 手术方法 所有患者均由同一位经验丰富的医生完成。术前滴左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥，日本参天制药)4次/天，连续应用3天；术中滴0.4%盐酸奥布卡因(倍诺喜，日本参天制药)2次。

SMILE组采用VisuMax飞秒激光机(德国Carl Zeiss公司)，频率为500 kHz，能量为140～150 nj，点间距为3.0 μm，光斑大小为1.5 μm，微透镜的直径为6.0～6.5 mm，基底加厚10 μm，角膜帽的直径是6.8～7.9 mm，帽的厚度为130～140 μm，边切2 mm，切口位置选120°。SMILE手术分为4个步骤：激光扫描透镜后表面；透镜周边切削；激光扫描透镜前表面。角膜近周边的弧形扫描，制作微切口，切口位于120°、30°范围，2 mm宽。SMILE组飞秒激光扫描完成后分离透镜并取出，冲洗角膜基质囊袋，术毕。SMILE+CXL组在分离并取出角膜基质透镜后，再用Vibex Xtra 0.22% 核黄素溶液(美国Avedro公司)注入角膜囊袋内，持续45 s，平衡盐溶液冲洗角膜囊袋残留的核黄素后，应用Avedro加速交联系统(KXL，美国Avedro公司)行跨上皮快速交联，选择波长365 nm，采用连续照射模式，照度30 mW/cm2的紫外线照射角膜45 s，照射总能量为1.35 J/cm2，术毕。

1.3.2 术后处理 所有术后患者滴1滴妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒，美国Alcon公司)，裂隙灯显微镜检查无异常后，透明眼罩包眼。术后给予可乐必妥眼水4次/天，用药1周；氯替泼诺混悬滴眼液(露达舒，Bausch & Lomb Incorporated)4次/天，每周减量1次，用药1个月；玻璃酸钠滴眼液(海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH)4次/天，用药3个月左右。

1.3.3 角膜生物力学检查 分别于术前、术后1个月及术后3个月应用Corvis ST记录每一位患者双眼的角膜动态形变过程，并记录角膜生物力学相关参数，包括第一/第二压平时间(the first/second applanation time，AT1/AT2)，最大压陷的时间(time from the start until the highest concavity，HCT)，第一/第二压平长度(the first/second applanation length，AL1/AL2)，第一/第二压平速率(the first/second applanation velocity，V1/V2)，最大压陷时两峰间距(distance between both non-deformed peaks，PD)，最大压陷的曲率半径(central curvature radius at highest concavity，HCR)，最大形变幅度(deformation amplitude，DA)，以上检查由同一医师完成。

2 结果

2.1 两组接受SMILE患者术前基本资料的比较 两组间在年龄，术前等效球镜(spherical equivalent，SE)，眼压(intraocular pressure，IOP)，术前最佳矫正视力(LogMAR)，切削深度，角膜中央厚度(central corneal thickness，CCT)及切削比率比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组接受SMILE患者术前基本资料的比较

2.2 两组接受SMILE患者术后眼科检查参数的比较 所有患者均顺利完成手术，术后视力均达到或超过术前最佳矫正视力，随访过程中未见影响视力的并发症。SMILE+CXL组术后早期有畏光、流泪的刺激症状。SMILE组与SMILE+CXL组术后1天、术后1月和术后3月LogMAR比较，差异有统计学意义，P<0.05；SMILE组与SMILE+CXL组术后1天、术后1月和术后3月SE比较，差异有统计学意义，P<0.05；SMILE组与SMILE+CXL组术后1月和术后3月IOP比较，差异有统计学意义，P<0.05，而术后1天IOP比较，差异无统计学意义。和术后1天相比，两组术后1月和术后3月LogMAR差异有统计学意义，P<0.05；和术后1天相比，两组术后1月和术后3月SE差异有统计学意义，P<0.05；和术后1天相比，两组术后1月和术后3月IOP差异无统计学意义。和术后1月相比，SMILE+CXL组术后3月LogMAR差异有统计学意义，P<0.05；和术后1月相比，两组术后3月IOP增加，P<0.05，见表2。

表2 两组接受SMILE患者术后眼科检查参数的比较

2.3 接受SMILE患者角膜生物力学参数的比较 所有患者手术前后AT1、AT2、AL1、AL2、V1、V2、HCR、DA比较差异有统计学意义，P<0.05，而HCT、PD比较，差异无统计学意义，见表3。SMILE组与SMILE+CXL组两组比较，术后3个月AT1、HCT、AL1、AL2、V1、V2、PD比较差异有统计学意义，P<0.05，而AT2、HCR、DA比较，差异无统计学意义，见表4。

表3 接受SMILE患者手术前后角膜生物力学参数的比较

表4 SMILE组与SMILE+CXL组术后3个月角膜生物力学参数比较

2.4 SMILE+CXL组患者快速胶原交联的安全性比较 SMILE+CXL组角膜内皮细胞计数手术前后比较，差异无统计学意义，见表5。SMILE+CXL组术后1个月行眼前节OCT检查(德国Carl Zeiss公司)见胶原交联线的深度为(329.21±58.88)μm，术后3个月胶原交联线不明显。

表5 SMILE+CXL组患者角膜内皮细胞计数比较

3 讨论

SMILE手术是利用飞秒激光在角膜基质内制造一个微透镜，通过一个小切口将透镜取出，改变角膜曲率从而达到治疗屈光不正的目的。手术在治疗屈光不正的同时也改变了角膜的形态，削弱了角膜的生物力学，存在术后屈光回退及角膜膨隆的风险[3-4]。深入研究角膜屈光手术后角膜生物力学的改变将有利于我们更好地评估角膜屈光手术的安全性、可预测性及稳定性，尤其是对于年龄偏小、度数较高、角膜薄、角膜地形图形态欠规则(除外圆锥角膜)等的高危患者。本文对SMILE术后及SMILE联合角膜胶原术后的角膜生物力学参数进行测量，并对其进行分析。

目前测量角膜生物力学的设备主要有眼前部反应分析仪(ORA，美国Reichert公司)和可视化动力学眼压分析仪(Corvis ST，德国Oculus公司)。以往的研究结果表明，SMILE术后角膜生物力学参数角膜滞后量(corneal hysteresis，CH)，角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)明显下降，CH相比术前下降20.7%，CRF相比术前下降33.0%。可能的原因是SMILE术中对角膜基质层进行切削，使角膜胶原纤维切断，中央胶原板层数目减少，角膜的弹性和硬度下降，角膜生物力学特性下降。SMILE术后角膜生物力学强度减弱与术前角膜中央厚度，角膜组织去除厚度及角膜组织去除厚度百分比等因素有关，角膜中央厚度越薄，去除组织越多，术后角膜生物力学变化越明显。另外，SMILE术后角膜形态的改变以及角膜基质分离后的再附着等也会对角膜生物力学造成影响。生理状态下，角膜抗张强度与角膜基质深度成负相关，角膜前40%的角膜基质抗张强度最大，后60%的角膜基质抗张强度减弱。当角膜屈光手术切削深度过深，使角膜变薄到一定程度时，将会直接影响到手术的安全性和角膜生物力学的稳定性。所以我们在矫正高度近视眼时要慎重，当角膜组织去除较多时，将会对角膜生物力学产生极大的影响。当组织去除厚度超过140 μm，组织去除比例超过25%时应当慎重，且要综合考虑多种因素，避免不可预测的并发症[5]。有学者认为，SMILE术后生物力学变化在术后1个月逐渐恢复并达到稳定状态，术后3个月与术后1年内，角膜生物力学参数CH、CRF无明显变化[6]。也有学者对SMILE术后1个月与6个月角膜生物力学参数进行比较，无统计学差异；与FS-LASIK相比，SMILE术后角膜生物力学能更早的达到稳定状态[7]。有学者认为，Corvis ST能够动态记录角膜形变的过程，并能得到更多的角膜生物力学参数。角膜屈光手术后的角膜生物力学参数中，DA具有良好的稳定性，可以作为评价角膜生物力学的重要指标。角膜屈光手术后，DA有明显的变化[8-9]。Shen等[10]应用Corvis ST对病人术前，微透镜制作后及微透镜取出后的三个状态进行角膜生物力学检测，结果显示术前和透镜制作后角膜各生物力学参数对比无统计学差异，而微透镜取出后参数与术前相比，AT1、AT2和IOP降低，DA变大，有统计学差异。本研究表明SMILE术后角膜生物力学参数AT1、AT2、AL1、AL2、V1、V2、HCR、DA与术前比有统计学差异，SMILE手术后角膜生物力学特性降低，角膜压平的时间缩短，压平的长度减小，压平的速度降低，角膜形变幅度增大。SMILE手术使角膜厚度减少，角膜形态改变及角膜结构变化等对角膜生物力学特性均有一些影响，且笔者认为SMILE术后3个月角膜生物力学逐渐趋于稳定状态。

CXL是利用光化学原理，以核黄素(VitB2)作为光敏剂，通过紫外线A(UVA)照射，产生不稳定的活性氧离子，激发角膜基质胶原纤维间产生新的连接(共价键)，从而增加胶原纤维的机械强度、增强角膜组织的稳定性和抗张力，提高角膜的硬度，可以有效的阻止屈光回退及潜在的角膜扩张[11]。我们的研究中，对于角膜曲率大(>44.0 D)，散光大(>1.5 D)，角膜相对较薄(术中残余角膜基质床厚度250～280 μm)，角膜地形图形态欠规则(除外圆锥角膜)等高危患者，为提高手术的安全性，减少手术后屈光回退和角膜膨隆的风险，我们采取SMILE联合CXL治疗，取得了非常好的疗效。术后视力均达到或超过术前最佳矫正视力，随访过程中未见影响视力的并发症。SMILE+CXL组与SMILE组组间比较，术后3个月AT1、HCT、AL1、AL2、V1、V2、PD差异有统计学意义，说明CXL术后，角膜基质胶原纤维的硬度增加，角膜形变速度降低。SMILE+CXL组术后1月角膜胶原交联线的深度为(329.21±58.88)μm，SMILE联合胶原交联术后3个月角膜内皮细胞计数与交联前比较差异无统计学意义，说明我们SMILE+CXL达到了有效的交联深度且不会影响到角膜内皮的形态和功能，具有较好的安全性和有效性。SMILE组与SMILE+CXL组间比较，术后1月及术后3月眼压均有统计学差异，说明胶原交联术后，角膜胶原纤维变硬，对测量眼压有一定的影响，因此对于角膜屈光术后的患者，我们应用Corvis ST测量矫正眼压，避免因为角膜厚度及角膜生物力学特性改变对眼压造成的影响。

无论是SMILE手术还是SMILE+CXL手术都存在一定的风险因素和并发症，这就要求我们在病例的术前检查、术式选择、手术操作、术后随访等各个环节更加认真谨慎，根据患者的眼睛情况个性化选择治疗方案。本研究样本量小，随访时间短，在部分指标上可能存在测量变异带来的误差，需要我们扩大样本量，延长术后随访时间来进一步观察屈光术后角膜生物力学的变化。