徐会圃 魏景迅 李景森 李宗清 王 震 赵希军 马宝新 冯 民 程艳丽 刁树玲

滨州医学院附属医院心血管内科 山东 滨州 256603

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是常见的先天性心脏疾病，约占先心病的15%～20%，女性是男性的2倍。1967年Porstmann等[1]应用Ivaion栓子成功封堵世界首例PDA患者，直至1997年Masura等采用Amplatzer封堵器治疗PDA[2]，由于手术过程创伤小、痛苦小、无手术瘢痕，介入治疗已成为治疗PDA的首选方案[3]。传统手术途径主要是经股动脉-股静脉途径，但术后24 h卧床及皮下出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及静脉血栓形成等并发症较多。因此，寻求一种新的途径，解决这一临床问题值得我们考虑，本研究采用右桡动脉-右股静脉途径与传统手术途径介入封堵PDA进行比较，比较不同手术方式对平均卧床时间及手术并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年1月至2019年6月于我院心血管内科住院成人PDA患者45例，其中男性13例，女性32例，年龄为17～63岁，平均年龄为(35.1±14.3)岁。所有患者经症状、查体及心脏超声证实。入选标准：14周岁以上，有临床症状和心脏超声表现，PDA最窄内径>2 mm，左向右分流且不合并需进行外科手术的其它心脏畸形。排除标准: 发热，感染性心内膜炎，PDA内有赘生物者；严重肺动脉高压且出现艾森门格综合征者；依赖PDA生存的患者；合并需要外科手术处理的其他心脏畸形；存在肝肾功能异常，无法耐受手术者。分为经右桡动脉途径封堵PDA(桡动脉组)14例，经右股动脉途径封堵PDA(股动脉组)31例，均应用Amplatzer蘑菇伞封堵。所有参与本研究的患者或家属在术前对手术目的及过程均有充分的了解，患者或家属签署知情同意书。本研究符合医学伦理学要求并经我院伦理委员会审批通过。两组患者年龄、性别、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症的比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 桡动脉组手术方法：穿刺右侧桡动脉，置入6F鞘管，6F猪尾导管沿导丝经右侧桡动脉、肱动脉、右锁骨下动脉、头臂干、主动脉弓降部进行大动脉造影。经股静脉送入端孔导管至肺动脉，将直头导丝通过端孔导管至降主动脉，沿直头导丝送端孔导管至降主动脉，然后经导管送入260 cm长交换导丝至降主动脉后撤出导管，保留导丝至降主动脉。X线透视下沿加硬长交换导丝将对应直径的输送鞘管送入降主动脉，撤出内心及交换导丝；根据术前经胸心脏超声测得PDA直径、长度，将所选的Amplatzer封堵器安装在输送钢缆顶端，沿输送鞘管把封堵器送到降主动脉，并将封堵器的主动脉侧伞盘释放；再把整个系统一起回撤到PDA的肺动脉侧，固定钢缆，后撤输送鞘管到封堵器全部释放，可见封堵器腰部嵌于PDA内。观察5～10 min后从右侧桡动脉行主动脉弓造影。若封堵器位置证实良好，没有残余分流或仅有微量分流时，可逆时针转动钢缆，将封堵器释放完全，撤出导管，压迫止血[4-8]，桡动脉穿刺处压迫4～6 h。

股动脉组手术方法：穿刺右侧股动脉，置入6F鞘管，6F猪尾导管沿导丝经右侧股动脉、髂动脉、腹主动脉、主动脉弓降部造影。股静脉途径同桡动脉组(图1)。术后拔除股动脉鞘管后局部压迫15 min，加压包扎，右侧肢体制动12 h，卧床24 h，局部沙袋压迫4～6 h。两组均预防性应用抗生素3 d，均于术后24 h、1、3、6、12个月复查心脏超声随访。

1.3 研究指标 手术成功率、平均手术时间、手术并发症发生率。

2 结果

2.1 两种途径手术情况的比较 桡动脉组平均手术时间短于股动脉组平均手术时间，但差异无统计学意义；桡动脉组手术成功率为100%。股动脉组中，有1例因右侧桡动脉痉挛及1例因右侧锁骨下动脉迂曲，换取右侧股动脉途径进行造影，手术均成功，两组手术成功率比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 两种途径手术情况的比较

2.2 两组术后并发症发生情况的比较 两组手术并发症比较中，桡动脉组发生0例，股动脉组发生7例，两组比较，P<0.05。股动脉组发生皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、下肢静脉血栓并发症分别为3、1、1、2例。

3 讨论

PDA会引起心力衰竭、心脏结构改变等并发症，故应早期、及时治疗。介入封堵治疗操作过程简单、术中出血少、费用低、手术并发症少、预后快、无瘢痕，成功率在98%以上，目前介入封堵术已作为治疗PDA的首选方案。杨贵明等[9]研究表明，PDA介入治疗不会引起炎性指标升高及明显的心肌损害，是一种安全的手术方式。然而，传统的股动脉-股静脉途径介入封堵PDA往往会引起假性动脉瘤、动静脉瘘、下肢静脉血栓、急性肺栓塞、神经损伤等并发症及长期卧床的痛苦。因此，本研究着重寻求一种新途径治疗PDA，减少手术并发症，缓解患者痛苦。

由于左侧桡动脉途径操作时会出现许多问题，如术者站立于右侧行左侧操作时，DSA的摆放及术者的站位不利于术者操作，使术者的身体负荷更重，尤其对于肥胖的患者及身材不高的术者。其次，左侧桡动脉途径操作时，术者暴露于射线下的面积明显大于右侧。并且，左侧桡动脉路径进入时，桡动脉穿刺不如右侧方便，而且肱骨会影响造影图像的判断。因此，采用右侧桡动脉途径进行造影，会更加方便、快捷。

本研究通过右侧桡动脉-右侧股静脉途径介入封堵PDA，采用桡动脉造影明显缩短了患者的卧床时间，并减少了假性动脉瘤、动静脉瘘、下肢静脉血栓、急性肺栓塞、神经损伤等并发症。缩短了住院时间，不必应用动脉缝合器，降低了高值耗材的占比，为患者节省了费用，减少了患者的痛苦。因此，经右桡动脉-右股静脉途径进行PDA封堵是一种比较安全、有效的途径。

尽管相比于其他途径，经右桡动脉-右股静脉途径存在许多优势，但桡动脉往往存在解剖路径变异、血管细小、血管迂曲、血管痉挛等情况，导致送入导管至主动脉弓降部困难，直接影响手术成功率。

研究显示，经右侧桡动脉-右侧股静脉途径进行PDA封堵是一种安全有效的途径，在减少手术并发症、减少患者痛苦、减少住院时间等方面占很大优势，具有安全、有效、操作简便等优点，值得推广。但由于本研究中临床病例数较少，仍需在临床实践中进一步验证。