郭亚南， 刘慧瑜， 侴梦微， 刘冰梅， 韩梦竹， 于龙

(1.哈尔滨工业大学附属黑龙江省医院南岗院区皮肤科，2.哈尔滨医科大学附属第一医院皮肤科,黑龙江 哈尔滨 150001；3.湖州师范学院附属第一医院皮肤科,浙江 湖州 313000)

孢子丝菌病(sporotrichosis)是一种常见的慢性肉芽肿性真菌病，为人兽共患病。近年来国内外孢子丝菌病的病例报道日渐增多，部分地区甚至出现人和动物暴发性发病[1-3]。而孢子丝菌病临床表现多样[4-6]，基层误诊率不断增加。东北地区作为我国该病的高发区[7]，近年发病率有上升趋势。本研究回顾性分析2016年6月至2018年6月655例门诊确诊的皮肤型孢子丝菌病患者相关资料，分析其临床流行病学特征，为孢子丝菌病诊疗及流行提供依据。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2016年6月至2018年6月就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院皮肤科门诊的皮肤型孢子丝菌病患者，共655例。纳入标准：①经临床、真菌或病理检查确诊为孢子丝菌病[8]；②临床病历资料完整。排除标准：①出现皮肤外型孢子丝菌病(即系统型孢子丝菌病)；②不配合治疗者。

1.2 方法

分析患者的一般资料(包括性别、年龄、职业)、临床资料(包括病程、临床表现、皮损分布、有无外伤史及污染物接触史、发病地区)、既往诊治、临床用药及治疗等情况。分别在治疗第0.5、1、2、3、6个月进行疗效判断，治疗6个月的疗效为最终疗效。疗效判断标准：治愈：皮下浸润结节全部消退，部分皮损表面遗留色素沉着或瘢痕；显效：皮损消退60%～99%；好转：皮损消退20%～59%；无效：皮损消退<20%。有效率为治愈与显效例数占总例数的百分比。疗效判断结果采用SAS9.4软件分析，单一用药组与联合用药组的有效率比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

性别：男253例，女402例，男女比例1 ∶1.59。

年龄：3个月～81岁。以36～65岁年龄段为主，共444例(67.79%)。其次分别是≤16岁79例(12.06%)、17～35岁67例(10.23%)，>65岁65例(9.92%)。

职业：以农民、家庭妇女为主，共482例(73.59%)。其余为儿童37例(5.65%)、学生50例(7.63%)、工人37例(5.65%)、职员等49例(7.48%)。

2.2 临床资料

病程：4天～8年，以2～4个月多见，共399例(60.92%)。其余为2个月内118例(18.02%)，5～8个月69例(10.53%)，8个月以上69例(10.53%，均为中老年患者)。多冬春季发病。

临床表现：固定型506例(77.25%)、淋巴管型143例(21.83%)、播散型6例(0.92%)。皮疹呈多样性损害，以丘疹结节型为主，有356例(54.35%)。其余为疣状斑块型74例(11.30%)、溃疡型70例(10.69%)、肉芽肿型55例(8.40%)、鳞屑斑块型46例(7.02%)、玫瑰痤疮样30例(4.58%)、痤疮样15例(2.29%)、带状疱疹样9例(1.37%)。典型临床表现详见图1。

皮疹分布：周身各部位皮肤均可受累，以面部和四肢为主。其中头颈部受累16例(2.44%)，头部4例，颈部12例；面部受累337例(51.45%)，以面颊部和眼睑多发；四肢受累287例(43.82%)，以右手、右前臂为主；躯干受累共15例(2.29%)，其中胸背部7例(1.07%)，腋前4例(0.61%)，腹部3例(0.46%)，腰骶部1例(0.15%)。详见图2、图3。

2.3 相关外伤史及污染物接触史

655例患者中有明确外伤史的133例,其中羊咬伤1例、蚊虫叮咬13例、猫狗咬伤或抓伤7例、局部皮肤擦伤38例、植物源性刺伤或划伤后发病74例。密切生活家族成员共同发病6例(祖孙2对，夫妻1对)。密切接触人参患病1例。

2.4 发病地区

655例患者来自黑龙江省626例 (95.57%)、吉林省23例(3.51%)、内蒙古自治区6例(0.92%)。黑龙江省各地区患病情况详见图4。 其中吉林省珲春市5例(0.76%)、延吉市8例(1.22%)、磐石市4例(0.61%)、榆树市6例(0.92%)。内蒙古自治区中呼伦贝尔市4例(0.61%)、扎兰屯2例(0.31%)。

图1 孢子丝菌病患者典型临床表现 1A：丘疹结节型；1B：玫瑰痤疮样；1C：带状疱疹样；1D：疣状斑块型；1E：肉芽肿型；1F：痤疮样；1G:溃疡型；1H:鳞屑斑块型；1I:淋巴管型

图2 面部皮损分布Fig.2 Distribution of facial lesions.

图3 四肢皮损分布Fig.3 Distribution of limb lesions.

图4 黑龙江省各地区孢子丝菌病患病情况Fig.4 Distribution of patients with sporotrichosis in Heilongjiang province.

2.5 既往诊治情况

2.5.1 就诊医疗机构及科室 655例患者中有499例(76.18%)曾因该病就诊，56例(23.82%)未曾就诊治疗过或仅自行处理皮损。就诊医院级别中一级医院(乡镇卫生所/社区医院)有75例，二级医院220例，三级医院117例，其他医疗机构就诊87例。就诊科室中皮肤科276例(55.36%)、眼科26例(5.21%)、耳鼻喉科12例(2.40%)、外科23例(4.61%)、医疗单位未明确分科162例(32.46%)。

2.5.2 误诊情况 499例既往因该病就诊过的患者中有293例(58.72%)曾被误诊为其他疾病，误诊诊断以皮肤感染、皮炎最多。详见图5。

图5 误诊疾病的名称及比例Fig.5 Name and proportion of misdiagnosed diseases.

2.6 临床用药及治疗情况

分析588例用药资料完整患者的治疗情况，发现其中单一用药152例，联合用药436例。单一应用10 %碘化钾、伊曲康唑、特比萘芬患者分别有40例、74例和38例；联合用药组中应用10%碘化钾+伊曲康唑403例，应用10 %碘化钾+特比萘芬治疗33例。比较0.5、1、2、3、6个月时单一治疗和联合治疗组的有效率，差异均有统计学意义(2值分别为7.35、0.88、22.51、13.06、11.55，P值均<0.05)，治疗2个月、3个月和6个月时，联合治疗的有效率大于单一治疗。

分析发现患者在治疗2个月时临床上单一治疗和联合治疗平均有效率为72.15%；3个月时单一治疗和联合治疗的有效率分别为83.39%、91.96%；联合用药较单一用药治疗疗程短；口服10%碘化钾起效最快，1周可起效。

3 讨论

孢子丝菌病是全球范围分布的一种常见深部肉芽肿性真菌病。社会因素、自然因素对孢子丝菌病发病均有影响[1-2]。孢子丝菌病可分布于不同年龄、性别和职业的人群。而不同地区男女患病情况也有明显差异。国外报道显示，在印度东北部和日本，由于女性更多地参与农业活动，女性的发病率较高；在南非，男性因常从事户外活动和采矿劳动，发病率高于女性(男 ∶女为3 ∶1)；在秘鲁安第斯山脉，儿童比成人发病率更高，可能因其在农田或脏地板上玩耍更易暴露于污染环境中而致病[7]。本研究中655例患者，以36～65岁患者居多，农民及家庭妇女为主，可能因为该类人群为主要劳动力群体。这与我国吉林地区研究类似[9]。本研究中提供明确外伤史的患者仅有133例，包括蚊虫叮咬、猫狗抓伤、皮肤擦伤、污染物刺伤等外伤史，以及1例羊咬伤后患病患者，仍有大部分患者未能提供明确的外伤病史。患者植物源性外伤多有接触玉米秸秆、玉米芯、盆景等发病。农村患者所在地区常用取暖材料多为玉米秸秆、玉米芯、柳条、大豆秸秆、麦秆、干树枝等，部分患者日常接触(喂养)家畜，在日常劳作中可能因皮肤破口而感染真菌或接触被真菌感染的物质而致病。值得一提的是，密切生活的家族成员中有祖孙和夫妻共同患病病例，考虑可能与他们衣食住行均在一起，频繁地密切接触有关。

655例患者中各年龄段均有发病，最短病程4天，最长达8年。儿童患者病程较其他年龄段时间短，这可能是家长对患儿的疾病更加重视的缘故。中老年患者特别是老年患者病程较长，可能是因为对疾病不够重视、恐花费大、常自行用药处理皮损等因素导致。

患者皮损表现多样，可累及各部位，以固定型和淋巴管型为主，与国内外报道的内容基本一致[7,10-11]。皮损分布以面部和四肢为主，且以右侧躯体受累为主。考虑生活中患者多为右利手，可因活动中局部感染或携带病原菌致病，右手携带的致病菌在自体活动时又增加了其他部位感染的可能。孢子丝菌感染亦可引起皮肤外型(系统型)损害，多见于免疫力低下、合并HIV 或肿瘤的患者，可引起肺、肝、肾、眼、生殖器、心脏、中枢神经系统等病变[11-13 ]，本研究收集的患者均为皮肤型孢子丝菌病。

本研究中患者来自黑龙江省、吉林省和内蒙古自治区。既往李鹤玉等[14]调查黑龙江省的孢子丝菌病在肇东和萨尔图地区高发。本研究中高发地区在哈尔滨、绥化、大庆、佳木斯、牡丹江的农村地区。原因可能是这些地区以玉米和水稻为主要农作物，而孢子丝菌在玉米秆等农作物和土壤等环境中广泛存在，患者在务农或生活中容易接触这些农作物或其产物、土壤等，易感染发病。

患者应用碘化钾、伊曲康唑、特比萘芬治疗均有效，联合治疗有效率高于单一治疗。国外报道特比萘芬为治疗淋巴管型的二线药物，而光动力也被证实可治愈该病[15]。冷冻治疗认为是孕妇皮肤型孢子丝菌病安全有效的方法[16]，患者接受度良好且容易操作。对临床皮损严重伴粘膜损害或常规抗真菌治疗效果较差的病例，应行肿瘤及HIV筛查[17]。

综上所述，本研究发现黑龙江省孢子丝菌病发病范围较广，临床表现多样。针对高发地区建议加强基层医生及人畜共患病专业人员对疾病的认识，减少误诊漏诊，同时应加强患者对该病的预防性健康教育，加护防范，降低疾病发生的风险。