董佳容，蒉 纲，毛旭明，陆金根

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院,上海 200011；2.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

便秘以大便排出困难、排便时间延长为主要临床表现，长期便秘易引起痔疮、肛裂、直肠癌等肛肠疾患，还可能成为心肌梗死、脑溢血等心脑血管疾病的诱发因素[1]。便秘是常见的消化道疾病，但临床多见未经仔细辨证分析，便采取苦寒攻下或润肠通便等方法，导致部分患者症状加重[2]。陆金根教授是上海市名中医，顾氏外科第四代继承人，行医40余年，临床经验丰富。笔者有幸跟诊陆金根教授，获益良多，现将陆教授治疗便秘的学术思想及临床经验阐述如下。

1 便秘的治疗原则

1.1 以补开塞，塞因塞用 陆教授指出便秘与肺、脾胃、肝、肾乃至气血津液均相关。陆金根教授指出便秘当从虚论治，尤其是长期便秘和老年性便秘，应以补开塞，塞因塞用，补益气阴。陆教授在“增液行舟”学说基础上，辅以补益气阴、增液润肠。脾肺之气得调，脾气足则水谷精充，气血津液生化有源，则可润肠通便，肺气充乃肃降顺，气机通调。

1.2 强调整体论治 陆教授认为人与环境、社会相统一，是一个有机的整体，人体各部分相互联系、密不可分。因此，在便秘的治疗过程中，要将整体与局部相结合。陆教授认为，虽然便秘的临床表现相对简单，但病机却复杂多样，如果未准确辨证而一概采用苦寒攻下的方法，通常难以取得满意疗效，甚至给患者的身体造成伤害。陆教授认为功能性便秘的病因复杂，但总体而言可以分为虚、滞、瘀、郁四个方面。陆教授认为虚为便秘之本，而滞、瘀、郁为便秘之标[2]。“滞”主要为腑气传导无力，致大便长久滞于肠道内发为便秘。久病多瘀，瘀血阻滞亦是便秘的病机之一。陆教授治疗便秘的核心学术思想在于从“虚”着手，整体论治，从而促进脏腑功能的恢复，同时注重对滞、瘀、郁等方面的对症治疗，以达到治疗目的[3]。

1.3 重视调护情志 陆教授认为，在疾病治疗过程中应注重调护，尤其重视调节情志。情志与心、肝关系密切，心主神明，肝主疏泄，两脏协调，精神饱满，情志舒畅。患者的治疗效果与精神情志相辅相成，患者不同的心理状态，一定程度上影响疾病的恢复。正如汪绮石《理虚元鉴》中云“樽节其精神，各就其性情，所失以为治”。陆教授发现临床中很多重度便秘的患者情志抑郁，而抑郁易导致肝失疏泄，肝气郁结，故陆教授认为便秘的治疗应重视疏肝理气，调畅气机，安神解郁。

2 辨证分型治疗便秘

2.1 气阴两虚型便秘 气阴两虚型便秘症见大便干燥，排便困难，同时有神疲乏力，少气懒言等气虚表现，兼有口干舌燥，五心烦热，腰酸膝软，潮热盗汗，舌红少苔，脉细弱或细数等阴虚症状。陆教授认为气阴两虚型便秘多因肺脾气虚伴肠道阴液不足，治疗上应以益气养阴、润肠增液为主[4]。益气为补肺脾之气，肺气足则能宣发肃降，升清降浊，脾气足则气血津液生化有源运化有力，肺气得补，肠燥得润。

陆教授治疗气阴两虚型便秘的主要药物有黄芪、白术、麦冬、玄参、生地等。陆教授治疗气阴两虚型便秘以黄芪、白术为君药，且用量常在20 g以上，重用黄芪、白术以补肺脾气虚，体现了治病求本的治疗原则，若以大黄、牵牛等下之，则犯了虚虚实实之弊。生地黄、玄参、麦冬合用即为增液汤，可滋阴增液，增水行舟。以上药物合用，可使全身气机升降有序，局部可增强胃肠运化，改善肠道燥结，与气阴两虚型便秘的病机相契合。

2.2 肺气不宣型便秘 肺气不宣型便秘临床表现为恶寒发热，鼻塞，咽痛，咳嗽，气喘，甚至胸闷气逆，张口抬肩，喘息不得平卧，在下则腹部胀满，大便干结如羊屎，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。肺与大肠相表里，病位虽在大肠，但其发病与肺失宣肃密切相关，正所谓上窍闭则下窍不通[5]。《医精经义》云：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”[6]。陆教授认为此型便秘治当宣肺解表，肺气宣发肃降得宜，则腑气畅通大便自下。

陆教授临证多用桔梗、杏仁等宣肺之品，桔梗以升为主，功擅宣通肺气，升清降浊。王学权云：“桔梗开肺气之结，肺气开则腑气通，故可治大肠不畅”。杏仁辛散苦降，既可宣肺降浊，又能润肠通便。二药合用，一升一降，肺气宣肃得宜，腑气方可畅通[7]。紫菀辛、苦、甘、微温，润肺下气。苏子辛、温，有止咳平喘，润肠通便之效。全瓜蒌甘、寒，有清肺化痰，利气宽胸，润肺化痰，滑肠通便等多种功效。以上三药，皆可化痰降气，润肠通便，用于肺失宣肃型便秘恰如其分[8]。陆教授治疗肺失宣肃型便秘采用提壶揭盖之法，下病治上，着眼于整体治疗，用药轻灵，合乎法度，实有“四两拨千斤”之妙。

2.3 腑气不通型便秘 《内经》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”表明大肠传化食物糟粕的生理功能及以降为顺的生理特点，大肠的气机调节有宜动而不宜停滞、宜降而不宜升发、宜走而不宜留守的特点，情志失调、饮食偏嗜、缺乏运动等诸多因素均可以导致腑气郁滞，通降失职，糟粕不得下行而成便秘[9]。陆教授临证时，凡遇到便秘腑气不降而见大便干结或不畅，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，舌红苔薄腻脉弦的患者，惯用厚朴、枳实、莱菔子等具有行气通便消食功效的药物，调畅大肠气机，恢复大肠通降功能[10]。

厚朴味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，具有燥湿消痰、下气除满的功效。临床可用于食积气滞，腹胀便秘，痰饮喘咳等症的治疗。《本草汇言》记载：“厚朴可宽中化滞，为平胃气之药也。”枳实性味苦、辛、酸，微寒，归脾、胃经，其具有破气消积、化痰散痞的功效[11]。《本草衍义补遗》云：“枳实可泻痰，为滑窍泻气之药也。”临床用于积滞内停、痞满胀痛、大便不通等症的治疗。枳实除与厚朴配伍用于治疗实证便秘，也常与芍药配伍，用于气滞腹痛的治疗。枳实破气之力甚强，不宜久用，且不宜用于虚症患者，陆教授临床常用麸炒枳实以减弱其破气之力[12]。

2.4 血瘀型便秘 便秘日久，气虚推动无力，血行不畅，则瘀血内停。临床以大便秘结，面色红赤，舌暗或有瘀点，舌下脉络明显增粗伴瘀点，脉沉细涩等为主要表现[13]。患者病久体虚，推动无力，气虚血瘀，发为便秘，便秘进一步加重血瘀，二者互为因果[14]。

陆教授治疗血瘀型便秘常在厚朴、枳实行气消胀通便等药物的基础上酌加桃仁、红花、丹参、虎杖等活血化瘀之品，活血行气，润肠通便，气机得畅，则便秘可除[15]。桃仁性味苦平，有活血化瘀、润肠通便之功。《药品化义》记载：“桃仁，入大肠，治血枯便闭，有开结通滞之力。”红花性温，味辛，活血通经、散瘀止痛。桃仁常与红花配伍增强其活血润燥通便之功效[16]。丹参可活血化瘀，另长期便秘的患者往往有心情郁闷，睡眠不佳等情志症状，合用丹参有清心除烦、养血安神之效。虎杖有活血化瘀、泻热通便的功效。久病入络，久病必瘀，陆教授将活血化瘀之法用于便秘的治疗，开拓了治疗本病的新思路[17]。

2.5 情志不调型便秘 中医认为“思则气结”思虑过多会损坏脾胃功能，出现食欲不振、纳呆食少、形容憔悴、气短、神疲乏力、便秘等一系列临床症状[18]。陆教授在多年临床实践中发现长期便秘的患者往往伴有精神紧张、脾气急躁、疑心重重等情志症状。此类患者主诉较多，且与医师存在一定的沟通障碍，缺乏经验的医师往往难以准确找出病因，故而临床效果不佳。反复治疗效果不佳又加重患者的心理负担，继而加重便秘症状，形成恶性循环[19]。

陆教授在常用的润肠通便药物基础上加用甘麦大枣汤加减治疗便秘伴有情志异常者。小麦性味甘凉，归心肝经，有养心安神健脾的功效，陆教授惯用小麦以养心安神除烦。甘草性味甘平缓，《日华子本草》中记载甘草有“安神定魂，益精养气”之功，陆教授惯用甘草养心气，和中缓急，以资化源。大枣性味甘平润缓，《药品化义》云其：“助阴补血，入肝走肾，主治虚劳，善滋二便”[20]。陆教授惯用大枣调和阴阳，补中益气，润肠通便。在甘麦大枣汤基础上，陆教授通常还佐以酸枣仁、合欢皮、郁金等疏肝解郁、宁心安神的药物。合欢皮可养心安神、疏肝解郁；酸枣仁可补肝血，宁心神；郁金解郁化瘀，对情志不畅和血瘀者效果较好[17]。

3 便秘治疗的相关问题

陆教授认为，临床上多数便秘由于失治病程较长，患者多伴有正气亏损，如若医生见便秘则使用大黄、芒硝等苦寒攻下药，则会损伤人之正气，导致病情加重。现代研究表明大黄、番泻叶、芦荟等药物长期服用不但会导致药物依赖，而且还可能引起结肠黑便病和药物性便秘。患者确属阳明腑实证，才可适当投以苦寒攻下之剂，且宜中病即止[18]。陆教授认为判断便秘治疗是否起效的标准包括以下几个方面：矢气是否增多、单位时间内排便次数是否增加、排便时间是否缩短、排便不尽感是否改善，便量是否增多、便质是否干结等[19]。

4 典型病案

杨某某，女，28岁。因“反复大便不畅2年余”就诊。现症见：大便秘结，3～5 d一行，大便质硬，腹胀满，矢气少，口干甚，长期精神紧张，舌质红、苔薄而干，脉细弱。诊断：便秘，证属气阴亏虚、气郁血滞、腑气不通。治法：益气养阴、理气活血、通腑清心。处方：生黄芪、生白术各60 g，生地黄、玄参各45 g，当归、麸炒枳实、莱菔子、火麻仁各30 g，北沙参、百合、麦冬、南沙参、知母、川厚朴各15 g，桃仁、红花、生甘草各12 g，丹参3 g。14 剂，每日1剂，分早晚两次服用。

二诊：患者诉矢气增多，排便较前顺畅，时有干咳，乏力；精神紧张较前缓解，舌质红，苔薄略干，脉沉细。证属肺失宣降、气阴亏虚，治以宣肺降气、益气养阴。原方去玄参、百合、知母、川厚朴，加全瓜蒌、桔梗、杏仁各10 g。

三诊：患者便时腹部胀满明显改善，矢气增多，排解顺畅，质软成形，咳嗽减轻，乏力较前好转；精神紧张基本缓解；舌质淡红，苔薄润，脉细略沉。守原方，每两日服1剂[18]。

按：患者长期焦虑不安，情志抑郁，气机郁滞，气滞不行，久则耗散，导致气虚。气滞则血行不畅，瘀血内生。五志过极皆化火，火热灼津，津亏失润，久则阴血俱虚，肠失濡润则秘结不通。结合四诊资料辨为气阴亏虚证，兼有气郁血滞、腑气不通。治疗上以益气养阴为主，佐以理气活血、通腑清心之法。方中重用生黄芪补气升阳，重用生白术益气健脾；生地黄、玄参、麦冬、沙参等合用，滋阴润燥，增水行舟；百合、知母合用，补虚清热，养阴生津，亦可缓解精神紧张；当归养血润燥；枳实破气消积；川厚朴下气除满；莱菔子降气消胀；丹参、桃仁、红花活血化瘀；火麻仁润肠通便；生甘草清热兼调和诸药。二诊时，患者时有干咳，乏力，“盖肺气不降，则大便难传送”，气机不畅，故加全瓜蒌宽胸散结，润肠通便；下窍闭塞，上窍亦不通，桔梗、杏仁宣降肺气，一升一降，调畅气机，肺气宣降，肠腑得通。该患者病程长，病机复杂，除气阴两虚外，同时有腑气不通、气机不畅、情志异常、瘀血内停等多种病症，陆教授整体论治，且用药重点突出，切中患者病机，故而取得了良好的治疗效果。

5 小 结

陆教授认为便秘有虚、滞、瘀、郁四方面的病机，并根据患者临床表现，分为气阴两虚、肺气不宣、腑气不通、血瘀、情志不调五种证型，辨证论治。陆教授治疗便秘的学术思想核心在于抓住了便秘患者脏腑功能“虚”这一本质问题，从根本上促进脏腑功能的恢复，同时重视对滞、瘀、郁等兼症的治疗，从而达到治疗效果。整体论治、标本兼治是陆教授治疗便秘的思想精华。