杨文通,赵继荣,陈 文,赵 宁,张海清,蔡 毅

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

椎动脉型颈椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery，CSA)是因颈椎退行性改变、颈椎内外平衡失调导致钩椎关节增生、脑供血不足，引起的以眩晕、头痛、颈肩痛、视力模糊、耳鸣、恶心，甚则猝然昏倒为主要症状的疾病[1-2]。CSA的发病率高达1.73%，占颈椎病发病率的10%～15%，仅次于神经根型颈椎病，该病以中老年人居多，男性多于女性，且呈年轻化趋势[3-4]。随着我国老龄化进程的加快和人们生活方式的改变，该病的发病率逐年攀升，严重影响患者生活质量。

目前多数学者认为本病的发病机制主要有机械压迫、血管本身病变、颈交感神经学说、体液学说及血液流变学说等，但尚未有定论[5]。中医对该病病因病机的认识源远流长，随着中医药对CSA研究的深入，发现该病的发病与“肝肾同源”理论密切相关。本文基于“肝肾同源”的中医理论和“补肾益肝”的治则治法，探讨CSA的病因病机及防治，充分发挥中医药的独特优势。

1 “肝肾同源”与CSA病因病机的关系

在中医古籍中虽无CSA的记载，但根据其发病机制和临床表现，可归属于中医学“眩晕”“痹症”的范畴[6]。CSA的病因病机可归纳为本虚标实，本虚为肝肾不足，本虚致六淫邪气侵袭人体，此为标实，正气足而邪不干，滋养肝肾固护正气可预防外邪内侵，故该病以补益肝肾为主要治疗原则[7]。CSA的发病与肝功能密切相关，肝主筋藏血，《素问·上古天真论》记载：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动”，《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，说明眩晕与肝关系密切，肝在体合筋，筋骨维持的正常生理功能需要肝血的濡养，若筋骨失于濡养，风寒湿邪侵入，痹阻经络，气滞血瘀，则导致CSA发生[8]。《医学正传·眩运》有言：“人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂”揭示了眩晕病因与肝的关系，肝藏血，肝血虚致肝阴不足，阴不制阳，则肝阳上亢化风，累及头颈，发为眩晕，治疗宜从抑肝论治[9]。其次，CSA的发病与肾精不足相关，《素问·至真要大论》中记载：“阴痹者……腰脊头项痛，时眩……病本于肾”，指出眩晕责之于肾[10]。《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”；又曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，腰酸眩冒”，肾为先天之本，主骨藏精能生髓，若肾精不足，不能充养髓海，气血则无以化生，亦可导致眩晕的发生[11]。另外，肝肾同源，两者互为影响，肝藏血的功能有赖于肾精的充养，若肾精亏虚不济，则肝阴不足，筋骨无以充养，阴不制阳，肝阳上亢，发为眩晕[12]。随着中医药研究的不断深入，现代医家认为肝肾两脏亏虚，髓海失养，日久颈椎发生退行性改变，生成骨赘，刺激压迫神经、血管等椎管内组织，引起颈项肩疼痛、眩晕等临床症状[13]。综上，肝藏血主筋，肾藏精主骨，筋骨相连，肝肾相通，若肝肾功能失调，筋骨失于濡养，可致骨质增生或软组织病变，压迫血管导致脑供血不足，从而出现以眩晕、头痛和颈肩痛为主的临床症状[14]。

2 “肝肾同源”理论与CSA相关的现代研究

近年来，越来越多的现代研究证明肝肾同源理论对CSA的治疗有良好的指导作用。部分学者将“肝肾同源”理论与现代医学的“神经-内分泌-免疫网络”“下丘脑-垂体-肝轴”“下丘脑-垂体-肾上腺轴”相联系。通过骨髓间质细胞分化为干细胞的实验研究对中医学“肾生骨髓，髓生肝”的理论进行了实验论证，结果表明，神经-内分泌-免疫(NEI)网络系统中细胞因子、神经肽、信息物质、激素等通过神经、免疫或体液调节机体的内平衡，若NEI网络失调，导致包括CSA在内的多种疾病发病[15-17]。在NEI 网络的基础上，将“肝肾同源”理论与“下丘脑-垂体-肝轴”相联系，通过“左旋谷氨酸单钠-肝再生-大鼠模型”和“MSG-大鼠-肝纤维化模型”研究，显示下丘脑与抑制肝再生功能有关，因此提出“下丘脑-垂体-肝轴”理论，当椎动脉受到刺激反应时，大脑的神经通路激活HPAA，调节机体的生理病理状态。有研究发现CSA的发病与NEI网络的激活调控密切相关，CSA发病触发应激反应，机体的内环境发生改变，激惹NEI网络导致机体生理状态的紊乱，进一步证实了CSA的发病与“肝肾同源”理论相关[18-19]。

3 “补肾益肝”法指导下治疗CSA

目前治疗CSA临床多采取保守治疗的方法，从改善局部症状及生物力学结构的角度入手，其方法较为单一且较少针对病因，故存在局限性。中医治疗注重整体观念、辨证施治，治疗CSA具有独特优势。根据CSA病因病机及临床症状，临床以“肝肾同治”为理论基础，以“补肾益肝”为治疗原则，既符合“肝肾同源”的理论内涵，又遵循中医整体观念、辨证论治的诊疗思维，顺应“治病必求于本”的治疗原则[20]。

张志海等[20]从肾虚论治CSA，选用补肾健脾活血方治疗椎动脉型颈椎病，临床效果较好，体现了“补肾益肝”的治疗法则。黄爱毛[21]认为CSA系由长期劳损颈肩，加之外邪侵袭，其病因责之肝肾，肝肾不足、肝阳上亢、气血不足等为椎动脉型颈椎病发病的关键所在，故用镇肝息风汤加减治疗CSA患者197例，有效率高达95.9%，证明从肝论治CSA临床疗效较好。李国衡教授认为椎动脉型颈椎病病机与肾虚肝旺、气血两虚相关，根据临床症状分别采用益气通脉汤、加味八珍汤、补阳还五汤等加减治疗，以上方药均能体现补益气血、滋补肝肾的治疗原则，临床获得较好疗效[22]。宋敏教授治疗椎动脉型颈椎病常采用经验药活血定眩胶囊，方中黄芪、当归益气补血，丹参、白芷、葛根解肌活血通络，天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，桑寄生补肝肾、壮筋骨，经过临床验证，活血定眩胶囊治疗CSA疗效较好[23]。徐保平等[24]运用聚类分析研究施杞教授临床上治疗椎动脉型颈椎病的用药规律，结果显示施杞教授用药多为活血化瘀药、补虚药，临床选方多为圣愈汤、天麻钩藤饮，体现了施杞教授治疗CSA气血并重、同补肝肾、标本兼顾的学术思想。周红海等[25]对129篇中医药治疗颈椎病的相关文献中药物进行归经统计分析，结果显示，治疗颈椎病的中药多归肝、肾和膀胱经，主要治疗方法为补益肝肾法。

临床采用针灸、推拿等方法治疗CSA常获得满意效果。He等[26]针刺颈夹脊穴等疏经通络、调补肝肾，眩晕症状明显改善。周晶等[27]运用“开青龙锁”的方法疏经通络、温补肝肾，采取温针灸联合推拿的方法加快患者颈动脉血流速度，临床症状明显缓解。Wang等[28]选取颈部风府、风池、天柱等治疗CSA，治疗组颈动脉平均血流速度、眩晕症状、血流灌注指标和血流阻力指数降低程度均优于常规针刺组及药物组，所选穴位具有调补肝肾的功效。高巧霞[29]将CSA患者分为治疗组和对照组，对照组仅给予针刺治疗，治疗组在对照组基础上予三阴交和太溪穴手法治疗，治疗组治愈率明显高于对照组。且有研究表明，采用推拿按摩督脉以及夹脊穴治疗CSA，有滋补肝肾、壮骨填髓之效，临床疗效较好[30]。

综上所述，治疗CSA以“肝肾同源”理论为指导，通过中药内服、针灸、推拿按摩等方法“补肾益肝”，达到“肝肾同治”的目的，临床应用效果较好。

4 小 结

CSA是常见病，其发病率逐年攀升。临床上该病的治疗多以保守治疗为主，治疗效果不够理想，尚无有效的治疗手段。中医药治疗CSA有独特的理论和优势，中医认为CSA发病总由肝肾不足，六淫邪气侵袭人体，痹阻经络所致，基于“肝肾同源”理论提出“补肾益肝”的治疗大法，应用于临床效果较好。随着中医药研究的深入，现代医学将“肝肾同源”理论与“神经-内分泌-免疫网络”“下丘脑-垂体-肝轴”和“下丘脑-垂体-肾上腺轴”相联系，从现代医学的角度证实肝肾共同作用于神经-内分泌-免疫网络机制。目前，基于“肝肾同源”理论治疗CSA的现代研究报道较少，作用机制阐述不完善，尚待进一步挖掘与钻研。另外，“肝肾同源”理论与现代医学细胞、基因、分子等多水平学科结合的研究较为匮乏，在今后的研究中可采用大样本、多中心、多团队联合研究的方式，为中医药治疗CSA提供更多借鉴的方法和思路，进一步发挥中医药整体观念和辨证施治的独特优势。