六经八纲辨证在寒冷性荨麻疹治疗中的应用

2021-01-09侯艺涵季云润张伟森马来西亚王思晴丁姗姗侯耀阳张广中

陕西中医 2021年12期

侯艺涵,季云润,张伟森(马来西亚)，王思晴,丁姗姗,侯耀阳,张广中

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010)

慢性荨麻疹是皮肤科常见的过敏性疾病，因其瘙痒剧烈严重影响患者生活质量，多数患者病程可持续2年以上[1]。流行病学研究表明寒冷性荨麻疹的女性发病率高于男性，并且常合并变应性鼻炎、变应性哮喘、特应性皮炎等过敏性疾病[2]。西医多以抗组胺药物治疗为主，但疗效不甚理想，而中医治疗具有独特的优势。临床研究表明中医辨证治疗荨麻疹的治愈率与复发率明显优于西医治疗[3]。现将应用六经八纲辨证治疗寒冷性荨麻疹的临床思路及辨证施方经验总结如下。

1 寒冷性荨麻疹的病因病机

《诸病源侯论·风病诸侯下·风瘙身体瘾胗侯》曰：“白轸得天阴雨冷则剧，风中亦剧，得晴暖则灭，著衣身暖亦瘥也”。因其具有遇风、遇冷频发、风团苍白、遇暖缓解的临床特点，故病因病机与临床症状可与六经八纲辨证明确对应，多为太阳太阴合病，表虚里寒证。

2 寒冷性荨麻疹的六经八纲辨证

近现代著名经方家胡希恕先生率先提出《伤寒论》的六经来自八纲：表即体表，反应在体表的阳证为表阳证(太阳病)，阴证为表阴证(少阴病)；里即是消化道，在消化道的阳证为里阳证(阳明病)，在消化道的阴证为里阴证(太阴病)；不在体表且不在消化道者为半表半里(胸腹腔间)，属阳的为少阳病，属阴的为厥阴病[4]。胡希恕先生及其弟子冯世纶教授善用经方治疗皮肤病，诊疗思路以六经八纲为基础，先辨六经、后辨方证，将经方灵活地应用于临床，疗效较好。寒冷性荨麻疹多为太阳太阴合病，表虚里寒证。其病所虽然在表，但多有内在的潜伏病灶引诱外邪，故极易出现表里同病，临床结合六经八纲辨证表里同治效果较好。其中临床运用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗寒冷性荨麻疹表虚里寒证最为契合，临床疗效较好。

3 寒冷性荨麻疹临床特点

3.1 发病特点通过观察临床病案，总结归纳临床寒冷性荨麻疹患者发病情况，发现本病具有以下特点：①既往存在怕冷怕风的表现，可表现为易感冒，易腹泻、腹痛等；②瘙痒性风团由某次遇冷后诱发，此后风团多次遇冷后诱发；③部分患者具有过敏性鼻炎、过敏性哮喘等变应性疾病史或家族史。

3.2 临床症状特点寒冷性荨麻疹患者临床多表现为以下三种证候。①太阳表虚证：怕冷、怕风、汗出较多、遇冷后见苍白色瘙痒性风团等。②太阴里寒证：风团遇热后缓解、手足厥逆、得衣不减、食冷饮后腹胀痛、便质稀溏、无味、不黏滞，小便清长。③舌象及脉象：舌象常表现为舌淡或淡暗，苔薄白；脉象多为脉细弱，迟缓无力。由此可见，寒冷性荨麻疹按六经八纲辨证应为太阳太阴合病，营血亏虚，表虚里寒证。

4 当归四逆加吴茱萸生姜汤应用辨析

4.1 当归四逆加吴茱萸生姜汤方证当归四逆加吴茱萸生姜汤是治疗太阳太阴合病的代表方，其组成包括当归、芍药、炙甘草、通草、桂枝、细辛、生姜、吴茱萸、大枣。《伤寒论》中关于当归四逆加吴茱萸生姜汤的原文第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”；第352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。

胡希恕先生认为，由血虚而致的手足厥寒，当用当归四逆汤[5]。在当归四逆汤证的基础上，复见内有久寒，寒在胃，临床可见手足厥寒伴胃寒之呕吐、腹痛、泄泻的情形，可以加吴茱萸、生姜，即当归四逆加吴茱萸生姜汤。冯世纶教授和张长恩教授认为，当归四逆汤为桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成[6]。当归甘温补血通脉，通草有通利血脉的作用，细辛辛温化寒饮。《神农本草经》谓：“细辛……主百节拘急，风湿痹痛，死肌。”故本方不仅治桂枝汤证，又可对血虚寒饮而致手足厥寒、脉细欲绝者进行治疗。此方证虽有寒饮在里，但手足厥寒而无呕吐下利或下利清谷等症，故以肢体虚寒为主，里虚寒为辅。脉细欲绝为荣气不足、血少不应，血少则手足厥冷，故本方既治血少，又治有寒，有内补气血、外和营卫之效，此为桂枝汤的加减方，故主治荣卫不利的外寒。当归四逆加吴茱萸生姜汤是以上方证又见内有久寒、里虚寒的心腹剧痛、呕逆、头疼等症为主要治疗对象，适用于表虚里寒的慢性病。

当归四逆加吴茱萸生姜汤属太阳病类方，主治血虚肢体虚寒，并见里虚寒之血虚表虚里寒之证，临床可用于治疗表虚证、里寒证之太阳太阴合病[6]。类比临床寒冷性荨麻疹患者，多表现为怕冷、汗出恶风，皮损表现为遇冷后见苍白色瘙痒性风团，辨为太阳表虚证(表阳证)；手足厥逆、得衣不减、食冷饮后腹胀痛，大便次数增多、便质稀溏、无味、不黏滞为太阴证(里阴证)；手足厥逆、易疲乏，舌淡苔薄白，脉细，均是血虚不得濡养的表现。寒冷性荨麻疹辨为太阳太阴合病，营血亏虚，表虚里寒证，与当归四逆加吴茱萸生姜汤方证对应，辨证施方，临床疗效较好。

4.2 当归四逆加吴茱萸生姜汤方解当归四逆加吴茱萸生姜汤由桂枝汤加当归、细辛、通草、吴茱萸化裁而成，可看做是桂枝汤的变方。当归为君药，甘而辛温，入肝经，善于养血和血；桂枝、芍药为臣，桂枝温经通阳，辅助当归提高温通之能，芍药益阴和阳，助当归增强养血之力；桂枝与芍药相伍，外和营卫；佐药细辛、通草、吴茱萸、生姜，细辛能达三阴、外温经、内温脏，通草善通关节、内通窍而外通营，吴茱萸、生姜辛苦而温，温肝和胃、通阳散寒、理气降浊，善治沉寒；使以大枣、甘草补益脾胃、调理生化之源，以酒助力，增强养血通脉散寒之力，尤善治血虚表虚里寒之证。在皮科疾病中，若患者恶寒喜暖、皮损苍白或色暗淡、或口淡不渴、或小便清长、或大便清稀、遇冷诸症加重，伴见口唇色淡、面色少华等血虚之象，可考虑用当归四逆加吴茱萸生姜汤，尤适用于血虚肢体虚寒，并见里虚寒之血虚表虚里寒之证，结合患者临床表现加减应用该方，具体组方及常用剂量为：当归、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣各10 g，细辛3 g，通草、吴茱萸各5 g。黄酒500 ml加水500 ml共煎温服，早晚分服。

4.3 当归四逆加吴茱萸生姜汤煎服法在临床应用中当指导患者进行正确的方药煎煮。原方煎服法：煮以黄酒500 ml加水500 ml。《汉书·食货志》记载：“酒，百药之长。”《伤寒论》中对本方的煎服法要求为：“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。温分五服(一方，水、酒各四升)”。《伤寒论》中需要清酒和水同煎的方子有当归四逆加吴茱萸生姜汤和炙甘草汤。原文351条血虚寒凝的当归四逆汤证，并没有用清酒煎服，而352条血虚表虚里寒的当归四逆加吴茱萸生姜汤中加入了与水等量的清酒[7]。以清酒治疗“内有久寒者”。取酒的辛热之性以助药力，驱散沉寒痼冷，同时加强活血驱寒的能力，使药力直击久寒。周平安[8]、贾亚玲等[9]研究都证实加酒煎服的疗效更为显著。但清酒是一种液体,工艺技术要求较高，不便于购买服用。而黄酒是以谷物为原材料，佐以酒药、麦曲或米曲酿造而成的发酵原酒[10]，与清酒同为谷物酿造，均具有辛热活血驱寒之性，故本案例嘱患者取黄酒共煎温服，效果较好。

对于酒的选择结合古代医籍记载选用黄酒助药力。《周礼·天官·酒正》：“辨三酒之物，一曰事酒，二曰昔酒，三曰清酒”“事酒，……其酒则今之醉酒也。昔酒，今之酋久白酒，所谓旧醉者也。清酒，今中山冬酿接夏而成。”郑玄注云：“式法，作酒之法式。作酒既有米、曲之数，又有功沽之巧。”可见三者均以米为原料，按比例加入引起发酵的酒曲，依特定的方法而制作[11]。根据酒的具体用途、制造工艺分为以上三种，其中事酒工艺最简，昔酒和清酒均为陈酒，已沉淀澄清，清酒相对昔酒更陈久，可见清酒之效更为卓越。郝万山教授概括经方中白酒与清酒的作用道：“《周礼》所说的事酒，是随酿即用的新米酒。所说的昔酒，是冬酿春成的陈米酒，汉人亦称之谓白酒，所说的清酒，是冬酿夏成，较白酒更为陈久而清纯的米酒，汉人称之为清酒。张仲景为汉人，故经方中的白酒与清酒当与此同。”罗东逸云：“若其人内有久寒，非辛温之品不能兼治，则加吴茱萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛，直通厥阴之脏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。”可见以酒之性佐以当归四逆加吴茱萸生姜汤才可助其药力直达病所。临床以陈酿米酒为最佳，但因其不便于制作、购买，临床可用黄酒代替以助药力。

4.4 当归四逆加吴茱萸生姜汤联合过敏煎的应用部分寒冷性荨麻疹患者具有过敏性鼻炎、过敏性哮喘等变应性疾病史，临床表现多伴见鼻塞流清涕、眼睛瘙痒等过敏性疾病表现，临床可用当归四逆加吴茱萸生姜汤与过敏煎合方，往往收效甚佳。过敏煎为中医大家祝谌予教授所创，在各种过敏性疾病的治疗中应用广泛[12]，尤其适用于与过敏因素密切相关的过敏性鼻炎、过敏性荨麻疹、过敏性哮喘等[13-15]。由银柴胡、防风、五味子、乌梅、甘草组成，其中银柴胡滋阴清虚热，防风祛风止痒，乌梅、五味子益气收敛，共奏益气固表、收敛祛风之效。

4.5 当归四逆加吴茱萸生姜汤的其他相关应用当归四逆汤加减方在皮肤病的论治较多，辨证为太阳太阴合病之营血亏虚、表虚里寒的皮科疾病均可异病同治。丁中正等[16]观察当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗寒冷性多形性红斑24例，疗效较好。刘和平等[17]以当归四逆汤加减内服，配合冻疮膏外用治疗冻疮患者49例，内服外用联合组疗效明显优于单用外用药组。王六银[18]应用当归四逆汤合补阳还五汤治疗寒冷性多形红斑96例，中药组有效率优于对照组且复发率低。侯树德等[19]以当归四逆汤化裁治疗荨麻疹200例，疗效较好。李兴[20]应用当归四逆汤加味治疗硬皮病寒湿阳虚证70例，治疗组疗效明显优于对照组。当归四逆汤加减方在临床应用广泛，血虚表里皆寒之证均可异病同治。

临床除皮科疾病外，当归四逆加吴茱萸生姜汤也广泛应用于血虚表里皆寒的妇科、心内科等多种疾病。何莉娜等[21]将81例头风病患者随机分为两组，分别予当归四逆加吴茱萸生姜汤与西药治疗，治疗3个月后当归四逆加吴茱萸生姜汤组的临床疗效优于对照组，作者指出这与该方具有温经散寒、活血通脉、通达表里、散滞止痛的作用密切相关。韩文舫[22]将当归四逆加吴茱萸生姜汤应用于痛经寒湿凝滞证的临床治疗中，疗效较好。

4.6 当归四逆加吴茱萸生姜汤现代药理学研究现代药理学研究表明，当归四逆加吴茱萸生姜汤具有促进外周血液循环、镇痛、抑制平滑肌收缩和痉挛[19]、加速机体新陈代谢、增高皮温、消退红斑水肿、缓解瘙痒感[16]等作用。张保国等[23]对本方的近期药理学研究进行综述，分析指出当归四逆加吴茱萸生姜汤具有明确的促进外周血液循环，改善末梢循环和增加血流的作用，广泛用于血虚寒侵，滞凝机体为患的多种病证。丁中正等[16]观察当归四逆汤加吴茱萸生姜汤对寒冷性多形性红斑的疗效，发现其有明显的提升皮温、消退水肿、减轻瘙痒的功效。