曾 银，王任远，刘殿池，王和天，韩 强

(首都医科大学附属北京中医医院男科，北京 100010)

精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛异常扩张、伸长和迂曲的血管病变，伴疼痛不适、进行性睾丸功能减退等症状，是男性不育的常见原因之一[1]。精索静脉曲张属中医“偏坠”“筋瘤”“筋疝”范畴，多数医家认为该病与肾虚、肝郁、血瘀、湿热相关，但对其具体发病过程及病因病机相互关系缺乏总结与探讨[2-5]。现基于中医理论基础，总结古代先贤观点，探讨精索静脉曲张的发病机制及相关治疗。

气分、血分、水分源于医圣张仲景，《金匮要略·水气病脉证并治》篇云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。”创造了桂枝去芍药加麻辛附子汤、温经汤、当归芍药散等调节气分、血分、水分的有效方剂。明代龚廷贤进一步将气分、血分、水分分为“气肿”“水肿”“血肿”，运用至水气病的治疗[6]。清代大家唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》记载：“故水病则累血，血病则累气。气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血；阴分之血液不足，则津液不下而病气。”对水、气、血三者的相互关系进行了进一步的讨论，逐渐形成气分、血分、水分理论[7]。后世运用温经汤、当归芍药汤及其加减等治疗月经类病、慢性盆腔炎、慢性前列腺炎、精索静脉曲张等病[8-11]，即与气分、血分、水分理论密切相关。精索静脉曲张的主要临床表现是阴囊潮湿、坠胀、静脉迂曲，坠胀是气滞不通，静脉迂曲是血行瘀滞，阴囊潮湿是水湿停滞，与气分、水分、血分理论相契合。

1 精索静脉曲张的气分、血分、水分情况

1.1 气 分 寒为阴邪，易袭下焦，除可引起精索静脉曲张外，还可引发慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征等[12]。气虚所致疼痛以肾虚为主，不荣则痛。《灵枢·经筋》记载：“足少阴之筋，起于小指之下，入足心……并太阴之经筋而上，循阴股，结于阴器。”《金匮要略心典·水气病脉证并治第十四》曰：“气分者，谓寒气乘阳气之虚而病于气也”，表明寒邪可乘肾气之虚，客于经脉，引发疼痛。

1.2 血 分 精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、迂曲，为血瘀之证。《金匮要略·水气病篇》第19条记载“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”。第20条记载“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断,名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下”。少阳脉卑，少阴脉细，少阳气机虚弱不调，少阴地道不通，血分之病因气化失司，气行不畅则血脉瘀阻致月经不通，血瘀日久则精索静脉曲张。以上为气血分不足致血分之病，临床上亦有因实致实之病，《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》“师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相搏，血结胞门，其藏不泻，经络不通，名曰血分。”讲述了少阴脉沉滑则主里实证，为血结胞门，致经络不通而成血分之病。精索静脉曲张严重时，阴囊表面即可看到或触诊到明显如蚯蚓屈曲般的“筋瘤”，如妇人之“癥瘕”，这也是当代医家采用桂枝茯苓丸治疗精索静脉曲张的理论基础[13-14]。

1.3 水 分 精索静脉曲张患者常伴阴囊潮湿。阴囊及睾丸的静脉回流受阻，静脉血瘀积在血管，使阴囊温度升高，机体代偿性地加速排汗从而保持阴囊低温状态，导致阴囊潮湿。“血不利则为水”表明因静脉回流受阻导致的阴囊潮湿为水分之病。《金匮要略·水气病篇》第20条条文讲述了妇科疾病中水分与血分的关系，妇人经闭因水导致阻塞血道而病，“血分”“水分”的“分”字，表示因“水或血”为病机导致的病理表现。《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》对此予进一步论述和演绎，“妇人怀娠三月而渴，其脉反迟者，欲为水分。复腹痛者，必堕胎”“阳浊则湿，名曰雾。紧则阴气栗。脉反濡弱，濡则中湿，弱则中寒，寒湿相搏，名曰痹。腰脊骨节苦烦，肌为不仁，此当为痹，而反怀躯，迟归经。体重，以下脚为胕肿，按之没指，腰冷不仁，此为水怀。喘则倚息，小便不通，脉紧为呕，血气无余，此为水分，荣卫乖亡，此为非躯。”提出只要有水分、血分之病理状态即可称之为水分或血分；同时论述了“风湿痹证”与水分、血分的联系。

2 精索静脉曲张的气、血、水生理病理关系

2.1 气、血生理病理关系 气属阳，主动，主温煦；血属阴，主静，主濡润；两者相互依存，相互为用。《难经本义》曰：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”，可谓合则生，离则败。《医学真传·气血》：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运，故曰：气主煦之，血主濡之”，概括之为“气为血之帅”“血为气之母”。气的推动作用是血液循行的动力，一方面可以直接推动血行，另一方面可促进脏腑的功能活动，通过脏腑的功能活动推动血液运行。《血证论·阴阳水火气血论》：“运血者即是气”，故气之正常运动，对保证血液的运行有着重要意义。气行则血行，气止则血止，气有一息之不运，则血有一息之不行。精索静脉曲张的主要病因是久站及长期腹腔压力过大，导致静脉压力增加，血液回流受阻，导致静脉曲张，引起疼痛、阴囊肿胀等，即为气不行则血不行之表现。

气在生成和运行中始终离不开血，血为气母。其一，血能生气。血液不断地为气的生成和功能活动提供水谷精微，水谷精微是全身之气的生成和维持其生理功能的主要物质基础。而水谷精微赖于血的运行为脏腑的功能活动供给营养，从而保证气的正常生成与运行。故血盛则气旺，血衰则气少。其二，血能载气。《血证论·阴阳水火气血论》：“守气者即是血”“载气者，血也”。气存于血中，赖血之运载而达全身。血为气之守，气必依附于血而静谧。故《医论三十篇》云：“气阳而血阴，血不独生，赖气以生之；气无所附，赖血以附之”。血不载气，则气将飘浮不定，无所归附，气不得血，散而无所附。精索静脉曲张血行不畅，周围组织失于濡养，易导致少弱精症、睾丸萎缩等症[15-17]。

2.2 气、水生理病理关系 气与水的作用是相互的，既表现为气能化水、行水，又水能化气、生气。气是水液代谢的物质基础和动力，《血证论·阴阳水火气血论》记载“水化于气”，《程杏轩医案续录》称“气可化水”，故水的生成、输布和排泄均离不开气的作用。三焦之气失司，则津液停聚而为湿为水为肿。如太阳蓄水证，水热互结于膀胱，气化不行，津液不布，则口渴而小便不利，治以五苓散助气化而散水邪，膀胱津液得以化气，升腾于上，敷布于脏腑而还为津液，不生津而渴自止。当气的升降出入运动异常时，津液输布、排泄过程也随之受阻。或津液的输布和排泄受阻发生停聚时，气的升降出入运动亦随之不利。由气虚、气滞导致的津液停滞，为气不行水；由津液停聚而导致的气机不利，为水停气滞。两者互为因果，可形成内生之水湿、痰饮，甚则水肿等病理变化。以上为临床上治疗水肿行气与利水法并用的理论依据之一。精索静脉曲张患者水液代谢失衡，气不化水、行水，进一步导致气行不畅，从而导致潮湿、静脉曲张。

2.3 血、水生理病理关系 血与水属阴，均有滋润和濡养作用，二者在生理上相互补充，病理上相互影响。《血证论·阴阳水火气血论》：“水中有血，血中有水”“水与血原并行而不悖”。 水液和血液源自水谷精微，输布于肌肉、腠理等的津液不断渗入孙络，成为血液的组成成分。血液渗于脉外则为水，当血液不足时，则导致水分的病变。如血液瘀结，津液无以渗于脉外濡养皮肤肌肉，则肌肤干燥粗糙甚至甲错。失血过多时，脉外之水液可渗入脉中以补偿血容量，导致脉外津液不足，出现口渴、尿少、皮肤干燥等表现。汗为水液所化，汗出过多则耗津，津耗则血少。若津液大量损耗，不仅渗入脉内之津液不足，甚至脉内之津液还要渗出于脉外，形成血脉空虚、津枯血燥的病变。

血与水在病理上相互影响，《素问·调经论》曰：“孙络水溢，则经有留血”。《金匮要略·水气病脉证并治》记载：“经为血，血不利则为水，名曰血分”。血能病水，水能病血。水肿可导致血瘀，血瘀亦可导致水肿，瘀血可是水肿形成后的病理产物，而水肿则往往有瘀血见证。《血证论·阴阳水火气血论》：“汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血，热结膀胱则下血，是水病而累血也”。精索静脉曲张患者血行不畅则外溢为水，故见阴囊潮湿，甚则小便频数，大便稀溏。

3 精索静脉曲张气分、血分、水分的相互作用

张仲景在《金匮要略·水气病篇》以气分、血分、水分分类，三者区别如下。第一，病位不同，气分病位在上，以肺脾多见，水分、血分在下，以肝肾多见。第二，病位深浅和程度的区别，气分位置表浅，宜以行表或辛散之药解之；水分、血分较深，宜用暖肝温肾化瘀行水之药。精索静脉曲张患者常常先出现阴囊或腹股沟坠胀、憋闷，进而阴囊潮湿，最后发展为静脉迂曲，气-水-血的进展思路明矣。第三，气分、水分、血分相互关联。《金匮要略·水气病篇》有关三者关系论述的条文较零散，第19条和20条揭示血分、水分密切相关。《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》中关于血分、水分相关疾病同时存在气分异常，三者之间存在一定关联。唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》直接论述了气分、血分、水分之间的关系，并在临床疾病中加以论证。精索静脉曲张患者气行不畅导致血流受阻，水液代谢失衡，血分不畅则可反作用于气分，使气虚气滞。同时血不利又为水，预示着阴囊和精索部位湿邪水饮为患，缠绵难解，并导致气血运行不畅，可为气滞气虚、血虚、血瘀。

概言之，气分、血分、水分生理上三者可以互化，气是动力，具有先导作用。病理上气停则血、水亦停，血瘀水停又可导致气机不畅。血不利则为水，血瘀则水不运，水饮停则血瘀血虚，三者病一，则可三者同病。若欲愈一，则常须三者同治。病浅病新之时，治一尚可愈，病深病久之时，治一虽效，但终难痊愈或易复发。

4 运用气分、血分、水分理论治疗精索静脉曲张

根据气、血、水的相互关系及精索静脉曲张的症状，治疗上应以畅气机、化瘀阻、利水湿为通则。

4.1 畅气机 畅气机包括调肝气、补肾气。肝失疏泄，郁结不畅，则易气机阻滞，在上胸胁不舒，在下则阴囊胀痛不适。临床可选用柴胡、荔枝核、香附、小茴香、川楝子等调肝气，若气滞较甚或寒凝肝脉可选用青皮、乌药、吴茱萸、沉香等。补肾气可选用巴戟天、淫羊藿等，同时亦可斟酌使用熟地黄、肉苁蓉、鹿角镑等填补肾精之药。若寒邪太重，可用附子、肉桂壮命门之火，以消阴翳，对于寒性疼痛缠绵不解者尤须重视肉桂之用药，李时珍在《本草纲目》曰：“秋冬治下部腹痛,非桂不能止也”。 精索静脉曲张疼痛常导致患者焦虑，可予远志、石菖蒲等安神定志、开通心窍。

4.2 化瘀阻 精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，血分瘀滞明显，因此化瘀阻为主要治疗原则，包括活血化瘀、补血化瘀等方法[18-19]。活血化瘀类药物可选用川芎、郁金、延胡索、桃仁等，若瘀阻明显可选用三棱、莪术、乳香、没药等；补血化瘀类药物可选用当归、白芍、赤芍、三七、川牛膝等。

4.3 利水湿 治疗本病应注重利水渗湿，兼顾健脾补土，通利三焦。健脾补土类药物可选用白术、苍术、党参、茯苓、炙甘草等；通利三焦类药物可选用泽泻、车前子、冬瓜皮等；若为寒湿，则加温药和之，避免水凝而疼痛不去，可选砂仁、厚朴、独活等药[20-21]。