杨九天，朱晓云，刘喜明

(中国中医科学院广安门医院，北京100053)

甲状腺功能异常主要包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症两类疾病。甲状腺合成并释放甲状腺激素过多，造成以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和机体代谢亢进为主要表现的临床综合征称为甲状腺功能亢进症。甲状腺合成或释放甲状腺激素不足，造成以神经、循环、消化等系统兴奋性降低和机体代谢减退为主要表现的临床综合征称为甲状腺功能减退症。据一项对全国31个省市自治区的调查显示[1]，甲状腺功能异常的患病率高达15.17%，且年发病率日益增长。西医目前对这两种甲状腺功能异常尚无有效的针对病因和发病机制的根治方案，临床多以抗甲状腺药物或激素替代等对症治疗为主[2-5]，且可一定程度上改善实验室指标[6]。中医药在甲状腺功能异常方面的治疗具有一定优势，特别是改善患者生活质量、临床症状等[7-9]。

中医书籍中没有本病的明确记载，只有相应症状的描述，如《诸病源候论·瘿候》篇所论“瘿”“气瘿”“瘿瘤”[10]等病与甲状腺功能亢进症类似，甲状腺功能减退症则属于“瘿病虚劳”“水肿”等范畴。通过对中医古籍及相关文献的研究发现，甲状腺功能异常与脾失健运关系密切，具体论述如下。

1 生理机制

甲状腺功能亢进症与甲状腺功能减退症的病位均在甲状腺，甲状腺位于颈部甲状软骨下，气管两旁。《灵枢·经脉》言：“脾足太阴之脉，起于大指之端……挟咽，连舌本，散舌下”；足阳明胃经分支“下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈”，脾与胃互为表里，脾胃二经循行皆经过甲状腺，从经络循行和现代解剖来看，二者联系紧密。同时，西医组织胚胎学研究发现，消化系统由消化道和消化腺组成，其上皮成分大部来自内胚层，甲状腺虽然不属于消化系统，但其原基也来自原始消化管内胚层。另外，甲状腺激素影响消化道不同部位的结构和功能[11],成人甲状腺生理功能依赖于甲状腺激素在肝内的储存、代谢及释放,以及肠道对碘化物及甲状腺激素的吸收，甲状腺功能异常时可产生明显的消化系统症状。脾，《内经》言其“居中央、灌四傍”，为水液代谢的枢纽，主运化精血津液，内养五脏六腑，外滋四肢百骸，其生理作用与现代西医所称消化系统基本相同，故从生理角度来看，甲状腺与脾有着密不可分的联系。

2 基本病机

《诸病源候论·瘿候》言：“瘿者……由忧恚气结所生……搏颈下而成之[12]”，此即明确指出瘿病主要病因为忧思气结。脾在志为思，《素问·举痛论》言：“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，故日久忧思则伤脾，脾伤则气结而生瘿病。

2.1 脾阴不足而发甲状腺功能亢进症 《灵枢·本神篇》言：“脾藏营。”关于营的解释，《灵枢·邪客》言：“营气者，泌其津液注入于脉化为血以营四末，内注五脏六腑”。“泌”，《说文解字》释义：“侠流也”[13]。其中营气通过裹挟津液注入脉中化而为血，一部分外达四末以濡养四肢，另一部分内注五脏六腑以濡养在内之脏腑。由此可见，《内经》将营气及其所包裹之津液视为一个整体，此即后世所言之脾阴。脾脏通过营气挟带并转输水谷精微以灌溉四旁，构成了脾阴基本的生理功能。甲状腺功能亢进症患者临床多表现为乏力、怕热、多汗、消瘦、易激动、烦躁失眠、心悸、大便次数增多或腹泻、月经稀少等症状，严重者亦可见周期性瘫痪和近端肌肉进行性无力、萎缩。此类症状与脾阴虚证息息相关。脾阴虚则营气的转输及水谷精微的濡养功能失常，气虚则不运不升，如《丹溪心法》中记载：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否”[14]，临床故见乏力劳倦、大便溏泄等症状；阴虚则不濡不敛，如《不居集》指出：“虚损之人多为阴火所烁，津液不足，筋脉皮骨无所养，而精神亦渐羸弱，百症丛生矣”[15]，临床故见烦躁、怕热、月经稀少、唇口干燥及多汗等症状；脾主四肢及肌肉，脾阴虚气血津液不能送达四肢肌肉，故见肌肉萎缩无力。《素问·玉机真脏论》有云：“脾为孤脏,中央土以灌四傍”。《景岳全书·杂症谟》亦言：“脾为土脏,灌溉四傍,是以五脏中皆有脾气”[16]。脾脏通过脾阴的转输及濡养功能为其余四脏及四肢肌肉提供营养，其为人体各部的养分来源。脾阴虚日久则其余四脏营养乏源，心血不足而心神失养，故见心悸失眠；肝血亏虚而肝阳失敛，故见急躁易怒。由此可见，脾阴不足为甲状腺功能亢进症患者基本病机。

2.2 脾阳亏虚而发甲状腺功能减退症 阳气在人体主温煦及推动作用。《素问·生气通天论》篇云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也”。甲状腺功能减退症患者阳虚则温煦及推动功能失常，故而产生畏寒怕冷、便秘、体重增加等一系列低代谢症状。相关研究指出甲状腺功能减退症患者中以阳虚体质多见，进一步印证了阳虚与甲状腺功能减退症的关联性[17-20]。《脾胃论》曰：“脾胃虚弱、阳气不能生长，是以春夏之令不行，五脏之气不生。”由此可见，脾胃为阳气化生之源，脾阳虚则其余四脏皆受累而虚，故脾阳虚又为阳虚之根本。对甲状腺功能减退症患者畏寒、乏力、手足肿胀感、颜面和眼睑水肿、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘等症状进行病机分析，脾主四肢，脾阳虚而气血凝滞不通则见四肢关节疼痛、乏力少汗、手足肿胀感；脾失运化则水液内停故见体重增加、颜面及眼睑水肿；脾阳虚则气不通，胃肠推动不足故见便秘。由此可见，脾阳亏虚为甲状腺功能减退症的基本病机。

3 治法机要

根据甲状腺功能亢进症与甲状腺功能减退症基本病机的不同，可将基本治法分为两类，其中甲状腺功能亢进症治疗当益营气的同时加以滋养营阴；甲状腺功能减退症治疗当健脾气的同时辅以温运中阳。

3.1 甲状腺功能亢进症治以益气养阴为主

3.1.1 益营气当以甘淡平和为法：甘淡平和之法最早见于《内经》。《素问·刺法论篇》言：“令脾实……宜甘宜淡。”虽然《内经》提出了甘淡平和的概念，但并未记载具体方药。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳》篇言：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，此即为甘淡平和方药之祖。山药甘温性平，方内重用山药以益营气，《神农本草经》言其：“味甘温，主治伤中，补虚，除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉，久服耳目聪明”。另外，山药甘平益营气的同时可以滋养营阴，如陶弘景在《名医别录》中言山药：“平，无毒，主头面游风，风头眼眩，下气，止腰痛，补虚劳羸瘦，充五脏，除烦热，强阴”，其中“强阴”即指其具有滋补营阴的作用。由此可见，山药为补益脾阴之上品。仲景之后，随着脾阴学说的不断完善，补益脾阴之方药层出不穷，其中参苓白术散为代表方。参苓白术散，全方多为甘淡平和之品，如莲子、扁豆、茯苓、山药、薏苡仁等。莲子《本经》言其：“味甘，平，主补中、养神、益气力”；扁豆《别录》谓其：“味甘，微温，主和中下气”；《本草求真》言其“得味之甘，故能于脾而有益也”；茯苓甘淡而平，《医学启源》谓：“除湿，利腰脐间血，和中益气为主”；薏苡仁甘淡微寒，《本草述》言其：“除湿而不如二术助燥，清热而不如芩、连辈损阴，益气而不如参、术辈犹滋湿热，诚为益中气要药”。以上药物共用，可谓开创甘淡平和用药之新法。

3.1.2 滋营阴当以甘酸微寒为法：脾阴虚除营气不足之外，营阴亏虚亦为重要的病机。滋养营阴之药首推白芍，如仲景《伤寒论》中麻子仁丸以白芍配麻子仁润燥通便；小建中汤以白芍配饴糖补养中土，缓急止痛；《金匮要略》薯蓣丸中重用山药，佐以白芍益气养阴。张锡纯在《医学衷中参西录》中言其“味苦微酸,性凉多液(单煮之其汁甚浓)”；成无己在《注解伤寒论》中谓“芍药之酸收,敛津液而益荣”，由此可见，白芍实为滋养脾阴之要药。后世医家对滋补营阴进行发挥，如明代缪仲淳在《先醒斋医学广笔记》指出：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消。世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也”。其创立滋补脾阴名方资生丸，用药常以石斛、木瓜、牛膝、白芍药、酸枣仁酸甘柔润为主，佐以枸杞、生地黄等甘寒益阴之药，补营阴而不滋腻，为治疗脾阴虚提供了理论及临床依据。

3.2 甲状腺功能减退症治以益气温阳为主

3.2.1 健脾气当以甘温扶正为法：脾虚为甲状腺功能异常之基本病机，故无论甲状腺功能亢进症亦或是甲状腺功能减退症临床均应扶助脾气。甲状腺功能减退症基本病机为脾阳虚，补脾气可以升阳除湿，脾气实则湿邪自化。故健运脾气药物首选甘温之药，甘可入脾土，温则可配合辛温开散之药以扶脾阳。甘温健脾之代表方首推李东垣之补中益气汤，方中君黄芪甘温而补气升阳。《本草正义》云：“黄芪，补益中气，温养脾胃，凡中气不足，脾过虚弱，清气下陷者最宜”；《本草新编》言其“气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也，无毒。专补气”。由此可见，黄芪实为补益脾气之要药，然其性温，故甲状腺功能亢进症之营气亏虚不宜用之。方中臣药为人参、白术。《别录》言人参：“微温，无毒”；《医学启源》谓其：“治脾胃阳气不足及肺气促，短气、少气，补中缓中”；白术《本草崇原》云：“味甘，性温，补益脾土，土气营运，则肌肉之气外通皮肤，内通经脉，故风寒湿之痹证皆可治也”。二药合用，佐黄芪以增强甘温培补中气之功。同时有研究发现，补中益气汤通过促进肾脏VEGF分泌对甲状腺功能减退肾损害模型大鼠肾功能的恢复有良好改善[21]。

3.2.2 温中阳当以辛温开散为法：由于甲状腺功能减退症的基本病机为脾阳虚，故临床治疗中在补益脾气的同时应加以辛温散寒之药以扶助脾阳。健运脾阳之方首推《近效》术附汤，此方由仲景收入《金匮要略》中，原文主治：“风虚头痛，眩苦极，不知食味，暖肌补中，益精气”。附子辛温散寒，《医学启源》引《主治秘要》云：“去脏腑沉寒，补助阳气不足，温热脾胃”；《本草崇原》言“附子具温热之气，以散阴寒，禀阳火之气，以长肌肉”；方中以附子辛温开散，破除脾中寒湿，配以白术、甘草甘温以健运脾气，辅用姜枣以增强健运中气而散寒之力，全方仅药用五味，然法度井然，实为治疗甲状腺功能减退症健脾温阳之要方。

4 小 结

随着社会工作与生活节奏的加快，精神及情绪压力增加，甲状腺功能异常的发病率逐年上升。甲状腺功能异常现已成为威胁人类身体健康及生活质量的重要因素。本研究通过对中医古籍及文献的整理，认为甲状腺功能异常的发病与脾脏密切相关。针对两种不同类型的甲状腺功能异常，病机以脾阴不足、脾阳亏虚为本。脾阴不足则营气、营阴俱虚；脾阳亏虚则中阳温运失常。两者的临床治法截然不同，甲状腺功能亢进症治疗当以益营气而滋营阴为法，用药以甘淡平和配伍甘酸微寒为主；甲状腺功能减退症治疗当以健脾气而温中阳为法，用药以甘温扶正配伍辛温开散为主。