张博星,党建军,贾承明,伍 均，郑 宇

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院骨伤一科，陕西 西安 710003)

中医骨伤科学术流派是中医骨伤科在长期历史发展过程中形成的具有独特学术思想、学术主张及独到临床诊疗技艺，有清晰的学术传承脉络和一定历史影响与公认度的学术派别[1-4]。长安医学，是发源和兴盛于陕西地区的中医药学术流派[5]。长安朱氏骨伤流派作为中医骨伤科学术流派、长安医学流派的重要分支，以精确的理筋手法治疗颈椎病而著称。颈椎病属中医学“痹症”“眩晕”“痿证”的范畴，发病率高，是骨伤科难治性疾病之一，治疗方法虽多，然时至今日，临床上仍为其发病机制复杂、临床疗效差所困扰[6-8]。长安朱氏骨伤流派经过五代人的不断传承与发展，对颈椎病的认识及治疗思想日趋成熟，临床疗效较好，现整理介绍如下。

1 筋骨并重——奠基期

长安朱氏骨伤流派创始人朱兴恭(1917-1977年)出生于陕西宝鸡，自幼跟随祖父及父亲行医，为后期颈椎病的诊治积累了丰富的经验。秉承《黄帝内经》：“筋束骨，骨张筋”“诸筋者皆属于节”“骨为干，筋为刚”的理论，朱氏认为生理上，通过筋连接、约束骨，维系骨与周围组织的生理结构[9-12]，骨支撑、附着于筋，筋骨相互为用，共同完成人体的运动功能，即“筋骨合和”[13]；病理状态下，筋骨相连，筋伤日久难以约束骨骼，骨伤不正也可伤及筋，引起“筋骨失和”，影响气血的正常运行，气血运行受阻则或肿、或痛、或活动受限[14]。孙思邈所著《备急千金要方》作为我国现存最早的医学百科全书，其中记载独活寄生汤通过补肝肾、强筋骨治疗“痹症”，临床应用疗效较好[15-16]。朱氏基于以上基础，认为颈椎病属“痹症”范畴，是由于外感风寒湿之邪、积劳、外伤等伤及筋骨，导致“筋骨失和”，进而引起颈部僵硬、疼痛、活动受限等症状，即病机是“筋骨失和”。

针对颈椎病“筋骨失和”的病机，朱氏提出“筋骨并重”的学术思想，通过手法治疗顺筋正骨、舒筋通络、行气活血，以达到“骨正筋柔，气血以流”的目的[17]。体位：患者选取坐位，双手放置于双膝上，头部略微前屈，放松颈部。手法包括：①推椎法，医者一手置于患者头顶以固定头部，另一手拇指由第7颈椎一侧棘突旁向上推至头枕部2～3次，对侧同前；②背伸折顶法，医者一手掌置于头顶以固定头部，另一手拇指固定患者颈椎棘突，从上逐渐往下，使头部过度背伸3～5次；③旋颈法，医者一手托住患者下颌，另一手置于枕骨处，嘱患者放松颈部，然后左右旋转头颈，最后一次旋转时向两侧用力旋转，一般可听到清脆的响声，称之为“朱氏手法”[18]。朱氏认为进行手法治疗前，须进行必要的X线检查，排除骨折等禁忌证后方可开展手法治疗，具体手法根据患者病情及体征个体化选择，对于神经根型、椎动脉型颈椎病患者避免使用背伸折顶、旋转等手法，如若使用，力量不宜过大，可加用揉、捏、拔、提等推拿手法，减轻对神经根及椎动脉的刺激[18]。

2 筋骨并重，理筋为主——发展期

长安朱氏骨伤流派第二代传承人之一张超然作为朱氏的助手，负责整理朱氏的学术思想及临床经验，传承及发扬朱氏“筋骨并重”的学术思想，将朱氏手法广泛应用于临床，并对朱氏正骨经验进行总结，与朱氏共同编写《临床正骨学》，作为当时全国中医院校骨伤科的必备教材。长安朱氏骨伤流派第二代传承人张俊峰[18]将朱氏“筋骨并重”的学术观点贯穿于临床，对朱氏手法治疗颈椎病深入研究和总结，编写《朱兴恭骨伤科治验》一书。第二代传承人张超然、张俊峰在临床实践中发现，早期颈椎病患者已出现颈部僵硬、疼痛、活动功能受限等“筋”的病理表现，但X线检查仅提示项韧带钙化等，未见颈椎“骨”的异常征象，疾病后期才会出现椎体前后缘骨质增生等。据此二人对朱氏治疗颈椎病的“筋骨”思想进行深化，提出“筋骨并重，理筋为主”学术思想，其认为颈椎病的发病是由于长期不当的颈部姿势积劳，感受风、寒、湿邪，气血运行受阻，阻滞筋脉而筋痹、筋拘，筋“束骨”及“利关节”的功能受到影响，日久筋伤及骨。综上，颈椎病临床常表现为筋骨同病，以筋为先，对于本病的治疗要以筋为主，先手法充分放松筋脉，再行正骨治疗。如若在筋痹、筋拘等病理状态下强行正骨治疗，可能骨的位置暂时恢复正常，但也会因筋的牵拉再次导致骨的位置异常，还有可能加重筋损伤[19]。

长安朱氏骨伤流派第三代传承人陈鼎民，对朱氏手法及张超然、张俊峰提出的“筋骨并重，理筋为主”学术思想进行了总结创新。通过测量颈椎椎管矢径与横径、椎间孔及横突孔横径，从中发现“骨型与发病及按摩手法规律”，基于“筋骨并重，理筋为主”学术思想，提出“前屈牵引旋转法”治疗颈椎病。具体操作为：患者采取坐位，医者先用捏法、揉法、点按法、拨法等手法充分放松颈部异常的筋节点，然后站立于患者身后，医者一手放置于患者枕后，另一手置于患者颏下，嘱患者头部向前轻度屈曲，医者双手同时纵向向上用力，并缓慢旋转，旋转的方向以偏向患者无痛侧为主，以感触到或听到关节的弹动声响为度，1次/周，直到症状缓解或消失[20]。“筋骨并重，理筋为主”学术思想强调“筋”在颈椎病发病和治疗中的重要作用，基于该思想的“前屈牵引旋转法”临床疗效较好，推动了长安朱氏骨伤流派的思想发展。

3 筋骨并重，理筋为主，调补肝肾——成熟与拓展期

长安朱氏骨伤流派第四代传承人党建军在继承长安朱氏骨伤流派“筋骨并重，理筋为主”学术思想的同时，不断学习王树梓、薄如壁等其他西医骨科前辈们的学术经验，开拓创新，对长安朱氏骨伤流派的学术思想进行补充，提出“筋骨并重，理筋为主，调补肝肾”思想，强调理筋治疗的同时，注重补益肝肾。党建军等[21]认为筋分骨筋、节筋、肌筋、膜筋、脉筋，通过临床查体结合颈椎动力位X线片检查观察600例颈椎病患者，发现本病常有一个责任椎间隙、两个固定的压痛点，压痛点位于责任椎间隙的关节突关节侧面以及肩胛提肌与斜方肌肩颈移行部，并可在肩胛提肌与斜方肌肩颈移行局部触及条索、硬结块，且随着责任椎间隙的下移，肩胛提肌与斜方肌肩颈移行部的条索及压痛点也随之下移。党建军认为本病病机为本虚标实，早期病理状态为“筋松(弛)骨错”，由于长期低头伏案积劳致筋脉松弛、肝肾亏虚致筋骨失养而引起“筋松(弛)骨错”，“筋松(弛)骨错”而致筋伤，复感风寒湿邪等痹阻筋脉，故可见条索、硬结等“筋结”及骨的轻微移位错乱“骨错”的表现。

党建军认为颈椎病主要是由于颈部肌肉的收缩和舒张功能障碍，导致颈椎静力平衡(由椎体、附件、椎间盘、韧带等维持)和动力平衡(通过颈部肌肉的调节和控制来维持)遭到破坏，引起颈椎生物力学失衡而出现一系列症状群的疾病。党建军结合自身多年临床经验认为，椎间盘、韧带、颈部肌肉等属筋的范畴，椎体、附件属骨的范畴，手法牵引角度、方向、力量是“柔筋正骨”的具体体现。治疗上主要通过手法松筋解结，纠正紊乱小关节，疏通经络，以柔筋正骨，并给予患者口服展筋丹以强筋壮骨、舒筋通络、祛瘀止痛，从而恢复脊柱动静态平衡。针对椎动脉型颈椎病肝阳上亢证，党建军常予颈眩方治疗，以补肝肾、强筋骨、平抑肝阳、活血通络。

基于“筋骨并重，理筋为主，调补肝肾”的学术思想，党建军总结了一套简、便、廉、验，适宜推广应用的颈椎病诊治方法，同时主张“个体化精准治疗”方案，将影像学检查作为诊断治疗中的征象，提出“辨征论治”，使诊治具有客观依据。党建军等[22-23]通过查体及动力位X线片寻找患者责任椎间隙，根据病变椎间隙稳定情况(椎体后缘有无椎体不稳及双边征)明确牵引治疗方向，从而实施“根据X线片确定颈椎病牵引方向的个体化责任椎间隙精准治疗方案”，制定低头位、仰头位牵引方向个体化牵引标准。据此，党建军发明了“卧式颈椎牵引装置”，创“脊柱牵引状态下定点整复手法(党氏手法)”个体化牵引以纠正紊乱小关节，松筋解结，恢复脊柱动静态平衡。该手法包括5个步骤：查、定、牵、整、观。查：对患者仔细查体并予动力位X线、B超等影像学检查。定：确定责任椎间隙，即影像学、压痛点、症状病变椎间隙三征合一的间隙，然后拇指固定在病变椎间隙下方的椎板处。牵：根据动力位X线椎体的稳定情况，确定适合患者牵引的角度(后伸位、中立位、屈曲位)，一手拇指按压在病变椎间隙下方的椎板处，根据责任椎间隙的不同，以虎口或第2指骨近节桡侧固定在枕骨粗隆下方，另一手前臂固定在患者颌下，同时纵向向上用力，按压在椎板处的拇指保持向下向内的按压力量，同时前后轻轻晃动头部(5～10°)，使手法作用力集中于责任椎间隙而不被分散。整：通过向上的牵引力、向下向内的拇指按压力、颈椎韧带及肌肉、纤维环等约束力的综合作用，以理筋而整复小关节的微小移位，松筋解结，疏通经络。观：询问患者症状改善情况，观察原压痛点疼痛缓解的程度[24]。与传统无针对方向牵引及普通手法相比较，该治疗方案具有个体化、精准化、起效快、疗程短等优势。

《黄帝内经》曰：“上工治未病，不治已病，此之谓也”[25-26]。根据“未病先防、已病防变、病后防复”[27]理论，党建军认为，患者长期主动的颈椎功能锻炼及不良生活习惯的纠正也对颈椎病的治疗起关键作用。党建军等[28]认为正常人通过颈椎功能锻炼可以增加颈椎活动度及肌肉、韧带力量，枕头高度的选择以舒适为宜；锻炼应不加重症状，并提出“颈椎病患者枕头高度个体化选择的客观标准”，即医者在进行详细查体及检查排除其他疾病后，根据颈椎动力位X线片，判断责任椎间隙，根据病变椎间隙稳定情况选择不同的头部姿势(避免仰头或低头)，并指导患者合理选择枕头。基于此，党建军发明了国家实用新型专利“一种用于预防和治疗颈椎病的可调式枕头(专利号：2011-02-23ZL201020263937.5)”[24]。椎动脉型颈椎病患者通过行颈椎动力位X线、椎动脉血管B超或颈椎MRI检查寻找优势侧椎动脉，个体化指导患者避免颈椎左转或右转，以缓解眩晕症状，并嘱患者行颈椎静力对抗功能锻炼，动力位X线检查示过伸位椎间隙不稳时双肘屈曲，双手十指交叉置于枕后，头用力向后仰，两手同时给头部一定阻力；反之前屈位时，双手交叉置于前额，对抗头部向前运动，维持5～10 s，10～15次/d，以锻炼颈肩部肌肉力量，稳定椎体。

4 典型病案

李某，女，43岁，因“头晕伴颈项部僵硬疼痛不适2个月，加重5 d”为主诉，于2021年2月3日初诊。刻下见：头晕，颈项部疼痛、僵硬不适，晨起活动后2 h左右即出现头晕，颈部右侧旋转时加重，偶有心慌、胸闷等，神志清，精神可，纳食可，眠差，二便调，舌红少津，脉弦细数。自发病以来，体重未见明显变化，既往体健。专科检查：颈椎前屈40°，后伸40°，左侧屈45°右侧屈30°，左旋75°右旋30°。颈椎棘突压痛(-)，脊柱无明显侧弯，右侧斜方肌及肩胛提肌中部压痛()，右侧C4～5关节突关节外侧压痛()，右旋颈试验(+)，椎间孔挤压试验(-)，臂丛牵拉试验(-)，病理反射未引出。椎动脉B超示：左侧椎动脉内径3.4 mm，左侧收缩末速度37.5 cm/s，左侧舒张末速度12.9 cm/s，左侧平均速度20.5 cm/s，右侧椎动脉内径4.0 mm，右侧收缩末速度45.2 cm/s，右侧舒张末速度11.8 cm/s，右侧平均速度30.2 cm/s，血管内径、走形正常，管壁厚度未见明显异常，内膜光滑，管腔清晰。颈椎侧位X线示：颈椎生理曲度变直，椎间隙未见明显狭窄；过伸位X线示：椎体后缘连线欠光整，C4～5椎体后缘连线成台阶样改变。过屈位X线示：椎体后缘连线僵硬；周围软组织未见异常征象。颈椎MRI示：C4～5、C5～6椎间盘轻度膨出(中央型)，左侧横突孔变小。诊断：椎动脉型颈椎病，肝阳上亢证。处方：颈椎常规手法治疗及脊柱牵引状态下定点整复手法；予颈眩方加减，炒蒺藜15 g，天麻、钩藤、鹿衔草各12 g，红景天10 g，煎药机煎药400 ml分服，1剂/d；行颈椎静力对抗功能锻炼，10～15次/d；保暖，避免颈部右旋及仰头动作，避免使用颈椎枕。初诊治疗结束后，患者诉头晕、颈项部僵硬疼痛症状较前缓解，嘱患者继续口服颈眩方，行颈椎静力对抗功能锻炼，避风寒，避免仰头。

2021年2月6日二诊：患者诉头晕及颈项部僵硬疼痛症状明显减轻，劳累后症状有所加重，触诊肩胛提肌与斜方肌肩颈移行部仍有少许条索及硬结。治疗方案同前，嘱患者加强功能锻炼，劳逸适度。

2021年2月9日三诊：患者诉头晕症状基本消失，触诊肩胛提肌与斜方肌肩颈移行部条索及硬结消失，仅在劳累后偶有眩晕，经3次治疗后眩晕明显缓解，随访3个月，病情未复发。

按：长安朱氏骨伤流派认为椎动脉型颈椎病病机关键为肝肾阴虚，肝阳上亢。本流派善用理筋手法联合颈眩方口服，以松筋解结、柔筋正骨、强筋壮骨、平抑肝阳、活血通络，恢复脊柱动静态平衡。在颈部手法治疗前，必须进行必要的颈部查体和影像学检查，排除骨折等禁忌证。“脊柱牵引状态”确保了治疗的安全性，同时针对“责任椎间隙”进行整复，保证治疗的精准及有效性，并指导患者行颈椎静力对抗功能锻炼、纠正其长期不良的颈部姿势，通过长短期理筋的共同作用治疗本病。

5 小 结

长安朱氏骨伤流派经半个多世纪的发展，至今已传承至第五代，流派传承特色鲜明，有丰富的诊疗经验和鲜明的地域特色，学术底蕴深厚，对颈椎病的认识及治疗思想逐渐成熟，临床疗效较好。长安朱氏骨伤流派认为颈椎病的病机为本虚标实，早期病理状态为“筋松(弛)骨错”，在诊治过程中，要遵循“筋骨并重，理筋为主，调补肝肾”的流派学术思想，针对颈椎病患者的X线片提出“个体化精准治疗方案”，通过脊柱牵引状态下定点整复手法联合口服展筋丹或颈眩方，以松筋解结、柔筋正骨、疏通经络、强筋壮骨，恢复脊柱动静态平衡，并指导患者选择合理枕头及颈椎静力对抗功能锻炼，长短期理筋相互配合，收效较好。