何艺坚 陈志达 黄砖枝 蔡弢艺 蒋元杰 林斌

上颈椎属颅颈交界区，因解剖结构的特殊性，手术并发症较多；其中椎动脉损伤是上颈椎后路内固定手术少见的并发症，可引发灾难性的后果。一旦处理不当不仅会引发失血性休克，还可导致假性动脉瘤、血栓、栓塞、脑缺血、卒中甚至死亡。有文献统计，上颈椎后路内固定手术发生椎动脉损伤的发生率达4.1%～8.2%[1]。因此，为有效预防及降低椎动脉损伤的发生率，需熟悉椎动脉解剖、损伤原因及正确处理措施。本研究回顾性分析了行上颈椎后路内固定手术后发现椎动脉损伤的患者资料，旨在探讨总结上颈椎后路手术患者椎动脉损伤的防治策略。

资料与方法

一、资料

2012年01月至2020年01月，联勤保障部队第九〇九医院暨厦门大学附属东南医院骨科行寰枢椎后路内固定手术治疗患者144例；其中并发椎动脉损伤6例；男4例，女2例；年龄32～57(39.8±8.3)岁。入院时均行X线、CT及MRI检查。其中寰椎骨折伴寰枢关节脱位1例、枢椎齿状突骨折并寰枢关节半脱位3例、枢椎骨折1例、寰枢椎复合骨折1例。3例术前行椎动脉CT血管造影(CT angiography，CTA)检查；3例患者未行CTA检查。6例患者均行椎动脉介入栓塞术，随访观察患者脑缺血症状改善情况。

二、方法

1.颈椎后路手术：患者全麻后，取俯卧位，保持头部中立位。于颈后正中作8～10 cm切口。依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，暴露C1～C3棘突。(1)寰椎显露：钝性剥离显露至后正中线旁开20 mm，注意保护后弓上缘的椎动脉。寰椎进钉点选寰椎后弓与侧块背面连接处(后弓下缘上1 mm)。取内倾20°，向头斜5°方向进钉，平行于寰椎后弓矢状面。(2)枢椎显露：沿枢椎侧块显露峡部的上面与内侧面。C2侧块外侧不宜暴露过多，以免损伤外侧椎动脉。枢椎椎管外侧壁与下关节突上中1/4交点处为其椎弓根螺钉进针点，向内倾20°，向头倾30°进针。直视下与C2椎弓根内侧壁及上关节面平行。C臂X线机透视确定内固定位置良好。术毕冲洗切口，充分止血后留置引流管，逐层缝合切口。

2.介入治疗：全身麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺单。以股动脉为穿刺点，按Seldinger法穿刺，并置入大小适合的动脉鞘。在导丝引导下将造影管依次超选入左右侧椎动脉及左右侧颈内动脉。先行血管造影，判断椎动脉损伤位置，同时了解双侧椎动脉管径大小。评估双侧后交通动脉代偿情况后决定介入治疗方式，包括椎动脉闭塞术及覆膜支架置入术等。

结 果

所有患者术后椎动脉损伤均行介入治疗，出血均有效控制。所有患者术后均获得3～6(4.0±2.2)个月随访。椎动脉损伤均为单侧；左侧2例，右侧4例。3例术前行CTA检查患者中2例存在C2椎动脉高跨变异。术后行CTA或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查发现2例存在C2椎动脉高跨变异。4例患者术后切口有不同程度渗血；6例患者术后均伴不同程度头晕症状。经神经内科会诊予扩血管对症治疗后，2例6个月仍间歇出现头晕、头痛；其余在随访期间脑缺血症状逐渐缓解(表1)。

2例椎动脉假性动脉瘤形成；左侧1例，右侧1例。其中1例患者术后切口反复少量渗血。行CTA及DSA检查，明确左侧椎动脉V3段假性动脉瘤形成后，行椎动脉动脉瘤介入栓塞术。1例患者术后第3天切口局部肿胀，持续大量渗血。MRI示手术区血肿。经DSA检查明确为右侧椎动脉V3段假性动脉瘤形成。急诊行予椎动脉动脉瘤介入闭塞术及血肿清除术(图1)。

图1 患者男，54 岁，因摔伤致颈部疼痛、活动受限1天入院 A,B 术前 CT 示寰椎后弓、枢椎齿状突基底部骨折并寰枢关节半脱位 C 行后路内固定术后 X 线片示颈椎顺列、轴线变直，C1～C2 椎体内可见椎弓根钉形态、位置良好 D 术后 MRI 示颈后软组织内血肿形成 E,F 术后 DSA 示右侧椎动脉 V3 段假性动脉瘤，予以动脉瘤闭塞术

4例椎动脉血管壁破裂，均为单侧;左侧1例，右侧3例。其中2例患者术后反复头晕、恶心，疑似椎动脉损伤。行CTA及DSA检查明确椎动脉V3段血管壁撕裂。当即予椎动脉覆膜支架置入术。术后请神经内科会诊予扩血管对症治疗。2例患者术后诉头晕、头痛，切口反复渗血。行探查术，予大量明明胶海绵及纱布填压止血，待无明显出血后关闭切口。之后行椎动脉CTA和DSA检查诊断椎动脉血管壁破裂后行血管腔内覆膜支架置入治疗。

讨 论

1.椎动脉损伤的流行病学：根据AOSpine大型多中心研究报告，在颈椎手术中医源性椎动脉损伤的总发生率为0.07～0.08%[1-2]。文献中报道此类损伤发生率在C1-2后路手术高达8%[3]。根据内固定技术的不同，其发生率有所不同。个别作者报道，C1-2经关节螺钉固定技术的椎动脉损伤发生率为1.2%～13.1%。C1侧块螺钉至C2椎弓根螺钉固定技术的椎动脉损伤发生率为2.1%～5%[1,4-5]。Lee[6]等在21家大中心的回顾性研究中认为颈椎手术中椎动脉损伤多见于上颈椎，C1-2后路固定的发生率最高(1.35%)。本组144例患者行寰枢椎弓根螺钉内固定术后发现6例患者椎动脉损伤，发生率为4.16%，与大多数文献报道发生率相符合。

2.椎动脉的解剖特点：椎动脉自锁骨下动脉发出，沿第6颈椎至寰椎横突孔上行，由枕骨大孔入颅与对侧椎动脉汇合为基底动脉。按照解剖路径分为4段：V1段由锁骨下动脉至C6横突孔前；V2段纵行穿过C6～C1横突孔；V3段寰椎椎动脉沟至枕骨大孔段；V4段为颅内段[7]。椎动脉在解剖上存在个体差异，约15%存在单侧发育不良如狭窄、先天性闭锁等，约20%椎动脉有解剖位置变异[8]。主要变异类型包括：(1)C2椎动脉高跨；(2)节段型椎动脉；(3)窗口型椎动脉；(4)小脑后下动脉起点下移；(5)寰椎骨桥形成[9]。椎动脉的V2、V3段毗邻寰枢椎，合并椎动脉变异更易受损伤[10-11]。

黄学良等[11]研究发现C2椎动脉高跨是C1-2水平最常见的椎动脉变异，其发生率为33.9%。王建华等[12]亦报道C2椎动脉高跨变异发生率达10%～20%。C2椎动脉高跨指椎动脉在经过C2横突孔时走行明显偏上偏内，占据部分侧块骨质。本组4例患者存在C2椎动脉高跨畸形；其中术前CTA发现2例存在C2椎动脉高跨；2例C2椎动脉高跨变异为术后检查发现。本研究行上颈椎后路固定手术患者术前CTA检查C2椎动脉高跨发生率约为15%。由此可见，C2椎动脉高跨是解剖学最常见的椎动脉变异类型，术前排除是否存在此类血管变异是十分必要的，避免术中损伤椎动脉。

3.椎动脉损伤的诊断：由于椎动脉位于颈椎深部，所以诊断往往并不容易。大多数情况下，颈椎后路手术中椎动脉损伤为撕裂伤[13]。椎动脉损伤多表现为手术区域或钉道内突发大量鲜红血液喷出或涌出，且难以控制。本组患者椎动脉损伤均是术后发现，所有患者均在术后出现不同程度的脑缺血症状。4例患者术后出现切口渗血，而术中冲洗止血时未见异常出血。因此，若术后患者出现持续头晕、头痛等脑缺血症状或切口反复持续渗血，应及时排除椎动脉损伤。

血管造影是明确椎动脉损伤的金标准。怀疑术中损伤椎动脉时，可在止血同时行台上血管造影。近年来CTA检查广泛用于临床[14]。该检查对于血管损伤诊断敏感性高，可清晰显示椎动脉走行情况，与骨性结构的位置毗邻关系，还可直观判断血管变异情况。本组所有患者均采用CTA和/或DSA检查明确诊断椎动脉损伤。

4.椎动脉损伤的原因：本研究所有患者并发椎动脉损伤的原因可能有两种。一是术前合并椎动脉损伤。合并椎动脉损伤是颈椎骨折脱位常见并发症，17%～46%都伴有不同程度椎动脉损伤[15]。有文献报道寰枢椎骨折脱位时椎动脉损伤的发生率可达36%[16]。本组有3例患者术前未行CTA检查明确椎动脉是否损伤，因此不能排除术前存在椎动脉损伤。本研究中上颈椎骨折行后路手术中术前合并椎动脉损伤亦占13%。因此术前常规CTA是很有必要的。二是置钉过程损伤椎动脉。Madawi 等[17]报道上颈椎后路手术出现椎动脉损伤的发生率为8.2%。术前未发现变异的椎动脉、椎体存在病变、钉道过低等是寰枢椎弓根螺钉固定术中损伤椎动脉的危险因素。本组4例患者发现存在椎动脉变异畸形，大大增加了置钉过程中椎动脉损伤的风险。1例患者术中置钉过程多次调整钉道时可能损伤了椎动脉。术中置钉过程不顺利，反复调整钉道等都可能发生椎动脉损伤[18]。

5.椎动脉损伤的治疗：目前对于椎动脉损伤的治疗意见尚未一致。但应注意以下原则:(1)控制局部大量出血；(2)预防椎基底动脉急性缺血；(3)避免脑血管并发症的发生[1]。若术中出现椎动脉损伤，应立即控制局部出血。通过大量明胶海绵、止血纱布等进行加压填塞止血是术中简便有效的处理方法[1]。由于绝大多数的椎动脉撕裂程度较轻，此法可达到有效的止血。但伴随术后再发出血风险，因此术后应及时行CTA或DSA检查。若发现存在假性动脉瘤等并发症，可立即行椎动脉介入治疗[1]。另外，术后即刻检查结果正常，但后期仍有形成假性动脉瘤的可能。对此状况，可在损伤后1周复查CTA加以排除[19]。如局部填塞无法控制出血，可以选择修补或结扎。椎动脉直接修补是最理想的治疗手段，可重建椎动脉并减少术后并发症。术中应争取直接修补[19]。若一侧损伤无法修补则可选择结扎椎动脉，但需明确对侧椎动脉没有存在发育异常或解剖变异等血流不足的情况。若是在置入椎弓根螺钉时考虑损伤椎动脉，可直接将螺钉拧入钉道止血，也可采用骨蜡封闭钉道[20]。若术后出现椎动脉损伤，采用椎动脉介入治疗效果明确。本组患者术后发现椎动脉损伤，均行椎动脉闭塞或支架置入术。术后随访脑缺血症状改善良好。

6.椎动脉损伤的预防策略：防范于未然是必要的治疗手段。上颈椎后路手术椎动脉损伤发生率较高，需要注意以下几点：(1)明确是否存在C2椎动脉高跨、椎动脉发育异常、走行异常等解剖情况，以及骨赘增生等退行性病变。术前详细影像检查是必要的预防手段。椎动脉CTA检查可清晰显示椎动脉与寰枢椎之间的毗邻关系及其变异，减少术中损伤椎动脉的风险[15]。同时，应先选择术前影像判断相对安全的一侧钉道置钉[21]。因此术前常规行椎动脉CTA检查是十分必要的。(2)椎动脉紧贴寰椎椎动脉沟入颅，后路手术切口不宜过高。显露寰椎范围应不超过8～12mm，保持中线区操作是避免损伤椎动脉的关键。(3)置钉过程中应注意角度和速度，缓慢前进进钉，反复探测钉道完整性。用 C 型臂X线机透视检查钉道情况，避免反复多次调整钉道。枢椎椎弓根与其外侧椎动脉的关系极为密切，螺钉易误入椎动脉孔，可充分暴露直视下置钉。(4)当存在椎动脉变异尤其是合并C2椎动脉高跨时，可采用椎板螺钉固定、枢椎峡部螺钉固定等固定减少椎动脉损伤风险[22]。(5)术中应足够耐心。椎动脉寰椎部的静脉丛是椎动脉的重要标准。可以预先暴露椎动脉并预留橡皮片，发现损伤及时处理。

总之，椎动脉损伤或破裂是上颈椎后路手术的严重并发症，不容忽视。需深刻掌握相关解剖知识、处理及预防措施，确保在发生椎动脉损伤时得到及时有效处理，同时降低发生椎动脉损伤的风险。