童梦佳，朱向明，李国杰，江 峰，刘表虎，何丽英，刘 冬

(皖南医学院第一附属医院 超声医学科，安徽 芜湖 241001)

椎动脉走行异常是椎动脉变异中常见类型之一。以往诊断主要依赖于尸检、数字减影血管造影、计算机断层血管成像、磁共振血管成像等[1-2]。由于其解剖位置相对表浅，彩色多普勒超声检查是一种理想的无创性诊断方法[3]。为此，本文就弋矶山医院2018年1月～2019年1月经彩色多普勒超声检查的89例106条椎动脉走行异常的病例进行回顾性分析。旨在探讨椎动脉走行异常的声像图特征，提高彩色多普勒超声对椎动脉走行异常的检出率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2019年1月经弋矶山医院超声检查发现椎动脉走行异常患者89例(其中17例患者因眩晕症状反复发作来我院神经内科就诊)作为研究对象，其中男45例，女44例，年龄33～80岁，平均年龄(63±10)岁。排除标准：①颅外段椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄和颈动脉狭窄的患者。②有其他眩晕原因的患者，如梅尼埃病、前庭神经炎等。③图像质量不清晰的患者。此外，选取40例健康体检志愿者作为对照组，对照组均无心脑血管疾病及头痛、恶心、头晕或眩晕症状，且超声检查椎动脉走行正常。

1.2 仪器与方法 使用Philips IE33和Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，配备3～11 MHz线阵探头和1～5 MHz凸阵探头。所有患者均处于仰卧位，将一枕头放置于患者肩部，适当垫高肩部，头稍向后仰，颈部伸直且略转向检查者对侧，充分显露颈部皮肤。探头放置于胸锁乳突肌与气管之间、颈动脉后方，将出现椎骨横突的声影，并且在声影之间看到椎间隙段椎动脉，然后上下移动探头缓慢逐段显示，从而可以观察椎动脉走行路径是否异常(见图1、2)。此外，测量椎动脉内径(vertebral artery diameter,VAD)，然后根据彩色多普勒血流成像观察椎动脉的血流情况，最后用频谱多普勒测量椎动脉入横突孔之前的收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及阻力指数(resistance index，RI)(见图3)。

图1 走行正常的椎动脉彩色多普勒图像

椎动脉从C2～C3之间进入颈椎横突孔上行。

图2 走行异常的椎动脉彩色多普勒图像

PSV：126 cm/s，RI：0.77。

图3 走行异常的椎动脉血流动力学改变

1.3 统计学处理 计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用百分率%来表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 椎动脉走行异常血管统计 椎动脉走行异常患者共89例(106条)，其中40例(44.94%)患者出现单纯右侧走行异常，32例(35.96%)患者出现单纯左侧走行异常，17例(19.10%)患者双侧椎动脉走行均发生异常。从C5、C4、C3入横突孔的椎动脉依次为68条、36条、2条(64.15%、33.96%、1.89%)。

2.2 走行异常组与对照组椎动脉VAD及PSV、RI的比较 走行异常组的椎动脉VAD及PSV、RI与对照组进行比较，差异有统计学意义(P<0.01)。走行异常组的VAD较对照组小，而其PSV及RI 较对照组高，见表1。

表1 走行异常组与对照组椎动脉VAD及PSV、RI的比较

项目走行异常组(n=106)对照组(n=80)tPVAD2.73±0.503.53±0.4211.41<0.01PSV71.04±17.1855.76±13.106.89<0.01RI0.76±0.080.64±0.0512.10<0.01

2.3 椎动脉单、双侧走行异常与眩晕发生率的比较 单、双侧椎动脉走行异常与眩晕发生率比较，χ2=224.75，P<0.01。双侧椎动脉走行异常者眩晕症状的发生率较高。见表2。

表2 单、双侧椎动脉走行异常者眩晕症状发生情况

项目眩晕无眩晕合计单侧走行异常66672双侧走行异常11617合计177289

3 讨论

椎动脉走行异常是椎动脉变异常见的类型之一，发生率在5.1%～10%[4]。既往对其认识不足，随着彩色多普勒超声技术的不断发展，超声检查对其诊断有了明显的提高。椎动脉从锁骨下动脉发出后经第6颈椎横突孔上行为走行正常，当椎动脉高于第6颈椎横突孔上行者称为椎动脉走行异常[5]。椎动脉走行异常的椎动脉C3～C5入横突孔的发生率不一，本研究结果显示椎动脉入颈椎横突孔位置发生率C5>C4>C3，与之前的研究结果不同[6]。椎动脉走行异常的超声表现为第6颈椎横突孔旁未能探测到椎动脉，仅能显示椎静脉，而在横突阴影的上方探及椎动脉，并且第Ⅰ部分的椎动脉会发生不同程度延长并弯曲进入下一椎体横突孔而出现“挥鞭样”改变(见图4)。如果没有意识到这一解剖变异，很可能就误诊为椎动脉闭塞或缺如，因此在给病人检查椎动脉时，如果在第6颈椎横突孔旁没有发现椎动脉血流信号，此时应该顺着椎体向上逐一探查，如果最终能在横突阴影旁显示椎动脉与椎静脉相伴行，则为椎动脉走行异常，如果自始至终都没有发现椎动脉血流信号，则可能为椎动脉闭塞或缺如，可以进行DSA等其他检查协诊。此外，颈椎手术中医源性椎动脉损伤虽然少见，但可能是灾难性的[7]，若忽略椎动脉可能发生变异这一情况，可能造成致命性伤害。而超声可对第Ⅰ和第Ⅱ部分椎动脉的管腔、血流等情况进行非侵入性、可重复性检查，这对于脊柱外科医师的手术操作具有非常重要的价值。

图4 走行异常的椎动脉的“挥鞭样”改变

从超声检查结果来看，走行异常的椎动脉VAD较小，之前有研究[8-9]表明椎动脉走行异常可能与横突孔变异有一定关联，由于横突孔面积过小导致椎动脉无法穿入而发生走行异常。但本组病例无法获得横突孔面积相关数据，其椎动脉VAD是否也与横突孔面积有关有待进一步证实。

椎动脉走行异常的患者PSV加快，RI增高，分析其原因可能是由于第Ⅰ部分椎动脉延长且没有骨性结构保护，当颈部做旋转、仰伸等动作时易造成椎动脉受压，并且进入横突孔时血管角度发生改变致血流动力学发生相应的变化[10]。

眩晕是一种运动性或位置性错觉[11]，与头昏是不同概念。眩晕在人群中的发生率约20%～30%[12]。椎-基底动脉供血不足是眩晕的主要病因之一[11]，椎动脉走行异常可引起椎-基底动脉供血不足[13]。本研究发现椎动脉走行异常的患者眩晕症状发生率较高(19.10%)，并且通过查阅临床资料发现患者眩晕症状持续时间较长，发作期间改变体位时症状加剧是其最大特征。分析其原因可能是正常的椎动脉行走行于C2～C6椎体两侧横突孔受到骨性结构保护，而椎动脉走行异常的患者由于其颈段不同程度的延长，缺乏骨性保护后易受周围组织的压迫而发生椎基底动脉供血不足，从而导致眩晕症状的发作。此外，本研究发现双侧走行异常较单侧患者更易发生眩晕(P<0.01)，原因可能是由于单侧椎动脉走行异常时可以靠对侧椎动脉代偿，从而满足脑部的血液供应。而双侧椎动脉均发生异常时,由于两侧椎动脉均受到挤压或牵拉，增加了椎动脉供血不足的风险，使眩晕症状的发生率升高。

综上所述，椎动脉走行异常患者的VAD及PSV、RI发生了一定的改变，而且部分患者会产生眩晕症状，特别是双侧椎动脉均发生走行异常的患者中发生率更高。因此对于眩晕症状反复发作的患者，临床医生应该注意检查椎动脉是否存在走行异常。彩色多普勒作为便捷、廉价且无创的影像学检查，可以观察椎动脉的走行及血管腔内的变化，为临床诊断及治疗提供一个比较客观的评价手段。