刘金凤，汪艳丽，关宣可，常 兴，刘如秀

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

外感后咳嗽多由于六淫之邪侵袭肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致[1]，正如陈修园所说：“肺为气之市，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”。外感后咳嗽四季均可见，多发于冬春季节，临床表现为咳嗽、咽痛、胸痛等[2]。现代医学认为外感后咳嗽多由细菌或病毒感染所致，归为急性咳嗽、亚急性咳嗽范畴，常迁延不愈，治疗以抗感染、止咳化痰为主，但部分患者疗效不佳[3]。国医大师刘志明是全国首批博士生、博士后指导老师，首批国务院特殊津贴专家，中国中医科学院首席研究员，从医80余载，勤求古训，精勤不倦，在内科疾病诊治方面积累了丰富的临证经验。

1 病因病机

1.1 肺失清肃、肺气上逆是基本病机 《内经》云：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”[4]。肺居髙位，为五脏之华盖，主气，司呼吸，为气机出入升降之通道，司清浊之宣降，外合皮毛，主一身之表，外邪侵犯，皮毛受邪，邪束肌表，并传舍其合而内伤于肺。同时，寒凉饮食伤胃，其寒从肺脉及于肺。肺为娇脏，畏寒畏热，内外寒邪相合并伤于肺，肺气不宣，清肃失职，气道不利，肺气上逆，发为咳嗽。因“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气道(逆)而上行”也[5]。

1.2 聚于胃，关于肺，脾胃失调而致咳 刘志明认为咳嗽者多伴有脾胃功能失调，易聚湿化痰，上扰于肺而致咳，部分患者在进食生冷、辛辣，或受凉后加重、反复，体现了脾胃失调在咳嗽发病中的重要性，正如《内经》云：“此皆聚于胃，关于肺”。

1.3 四时五脏阴阳与咳嗽密切相关 刘志明认为，“天气通于肺”，咳嗽与四时六气、气候变化的联系非常紧密。四时，指春、夏、秋、冬四个季节。五脏六腑在不同季节感受时令邪气，可引起相应脏器受损，从而波及于肺而致咳嗽[6]。四时之病，归根于六气感人，即风、寒、暑、湿、燥、火六气侵袭肺系，引起肺失宣降，肺气上逆作咳，但是由于四时主气的不同，人体感受的外邪有所区别，呈现出的证候特点亦有不同。

2 治则治法

2.1 辨脉论治为先 外感后咳嗽不同于其他类型咳嗽，多挟有鼻塞流涕、咽痒、头痛，恶寒发热等感冒症状。外邪袭表，上先受之，诊断之时应尤重脉象，脉浮缓者，多为感受风邪所致，治疗时宜重疏风散邪；脉象虚者，是因暑邪伤津而成，治疗时宜重祛暑生津；脉象濡者，多见湿邪所困，治疗时宜重燥湿健脾；脉象紧者，责之寒邪侵袭，治疗时宜重散寒祛邪。同时刘志明认为，咳嗽也是人体排病祛邪的一种表现，因此外感后咳嗽的治疗以宣肺散邪为法，因势利导，不可早用收涩之剂。

2.2 四时论治 咳嗽与四时、五脏、阴阳密切相关，五脏六腑的病变皆可影响肺之宣发肃降而致咳嗽。因此，在外感后咳嗽的治疗过程中，刘志明根据天人相应的理论，以六气的变化对应不同的季节，认为春季阳气生发多风、夏季多火、秋季多湿、冬季多寒，根据主要季节的气候特点，在使用辨证方剂的时候加入对应时令季节的药物。以期合于四时阴阳，同时结合升降等法灵活应用[7-8]。

2.2.1 春日风咳，治宜兼降：刘志明认为，春季阳气生发多风。《素问·四气调神大论》云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，……逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少”，意指春季是少阳生发之气，春阳上升，气潜发散，生育庶物。初春之时，厥阴风木行令。肝属木，春气通于肝。肝木主气，春以风邪为首，风邪易缠于咽鼻之窍，是咳嗽好发之根，因春天气候温暖多变，人体皮肤汗孔常处于开泄状态，若起居不慎，易感风邪而致病，如《类证治裁》云：“春季咳木气升也”[9]。对于春日风咳，治宜肃降，常以疏风宣肺、止咳化痰为法，方选止嗽散加减治之。方中桔梗、白前一升一降，宣降肺气，配合紫菀、百部止咳化痰，荆芥疏风解表。此外常常加入薄荷、芍药等疏肝抑肝之品，契合木火刑金致咳之病机；咳甚者加前胡、杏仁、瓜蒌以增降气化痰之功。

2.2.2 夏日暑咳，治宜兼凉：刘志明认为，夏季多火热炎上。夏季万物生长茂盛，气候炎热，暑热下逼，地热上蒸，人居其间，最易感热气而致病。暑邪自口鼻而入，侵犯肺胃，易患汗出口渴，面赤身热，心烦脉数，胸满咳嗽之暑热咳嗽症。如《类证治裁》云：“夏季咳火气炎也”。同时暑多挟湿，夏季多雨潮湿，热蒸湿动，湿热弥漫空间，呼吸所受，不离湿热之气，暑湿犯肺，肺气壅塞而咳。对于夏日暑咳，治宜兼凉，常以祛暑利湿、止咳化痰为法，方用止嗽散加六一散治之。六一散擅清暑利湿，方中滑石归肺、胃经，《本草纲目》言其：“上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。盖甘淡之味，先入于胃……上输于肺，下通膀胱……为荡热燥湿之剂。”与止嗽散合用，肺胃同清，升降相宜，则暑热咳嗽得治。

2.2.3 秋日湿咳，治宜泻湿：刘志明认为，秋季多湿。《明医杂著》云：“秋多湿热伤肺，宜清热泻湿”[10]，一般情况下秋季多见燥邪乘金伤肺，但秋季延续长夏湿气，尤其是北方地区，纬度较高，冬季来早去迟，导致秋季特别短，因此初秋时节，暑湿余热未退，湿邪伤脾，脾失健运而生痰，痰浊壅肺，肺失宣肃，故症见咳嗽，且痰多而稠。对于秋日湿咳，常以燥湿化痰、理气止咳为法，方用不换金正气散治之。方中藿香芳香化湿、升清降浊为君，配合苍术、厚朴、陈皮、半夏等健脾化痰止咳。考虑到秋季燥邪当令，肺喜润而恶燥，秋季后期可酌加少量枇杷叶、玉竹、贝母、杏仁、百合等清润之品。刘志明认为秋季亦多湿咳，与一般“秋季咳燥气乘金也”有异，但因秋时燥气当头，肺金主气，正值脾气旺，《金匮要略》言：“四季脾旺不受邪”，咳嗽患者在秋季往往得到缓解和症状减轻，因此健脾化痰之法在秋季咳嗽治疗中意义重大[11]。

2.2.4 冬日寒咳，治宜温散：刘志明认为，冬季多寒。《景岳全书·咳嗽》言：“外感之嗽，必因风寒”[12]，因冬季寒水当令，天寒地冻，阴寒之气逼人。风为百病之长，风寒相合，束表犯肺，寒主收引，导致腠理闭塞，气机不行，肺失宣肃，通调不利，聚湿成痰，形成寒痰咳逆症。正如《类证治裁》云：“冬季咳风寒侵肺也”。对于冬日寒咳，治宜温散，常以散寒解表、温肺化痰止咳为法，方用六安煎加细辛治之。六安煎由二陈汤加杏仁、白芥子而成，功能温肺化痰，加入细辛解表散寒、温肺化饮。刘志明对于秋冬触寒即发之咳嗽者，习用六安煎、金水六安煎两方，察其虚实壮老用之。若内热较甚者，又可于上方基础上加知母、黄柏以清泄里热；若触怒咳嗽更甚者，则可配合延年半夏汤治疗。

2.3 专病专方 刘志明在四时论治各类外感后咳嗽的患者过程中，虽然临床证候纷繁复杂，处方常常灵活多变，但刘志明最常用的基本方是麻杏石甘汤、千金苇茎汤和贝母瓜蒌散等。

表邪未清者，可予麻杏石甘汤，加以祛风解表药物如荆芥、防风等。刘志明认为，麻杏石甘汤中麻黄辛温宣肺，石膏辛寒泄肺，并制约麻黄之温，二者一温一寒，宣肺而不助热，清肺而不留邪，存其用而制其偏，体现了宣肺散邪的治法；杏仁降气平喘，与麻黄、石膏相配，一宣一降，共奏宣肺清热、止咳平喘之功。同时网络药理学研究发现，该方具有抗病毒、抗炎、调节免疫、抗疟、镇咳等多种药理作用[13]。除咳嗽外，该方对支气管炎、各种肺部感染、哮喘、慢性阻塞性肺病、过敏性鼻炎、慢性荨麻疹等多种疾病具有良好的治疗效果[14]，因此该方是各种表邪未解、肺热壅盛之喘咳的基础方。

干咳无痰、口鼻干燥、咽痒等燥邪或阴伤表现者，可予贝母瓜蒌散，加以养阴生津药物如麦冬、沙参、芦根等。贝母瓜蒌散出自程钟龄《医学心悟》，功能润肺清热、理气化痰，主治燥痰咳嗽[15]。刘志明认为燥热伤肺，灼津成痰，肺失清肃，发为咳嗽，这种类型咳嗽的主要特点是咯痰不爽，或咳声闷重，或咽喉不利，或伴鼻塞、胸闷，儿童常伴有咽炎、扁桃体炎、腺样体增生等，部分患者出现矛盾症状，如鼻流清涕而舌红、咽红、苔干，痰少不爽而舌苔或滑或腻，此类患者多由急性咳嗽迁延而来，或表现为反复发作。该方能使肺阴得润，燥痰可除，清肃有权，则咳逆可止。

痰多质黏或稠黄，气息粗重等痰热表现者，可予千金苇茎汤，加以清肺化痰药物如桑白皮、枇杷叶、黄芩、半夏等。苇茎汤出自唐代孙思邈《备急千金要方》，主治痰热壅肺之肺痈[16]。刘志明常常化裁本方治疗痰热壅盛型咳嗽，常去桃仁、冬瓜子，视病情轻重用苇茎30～40 g，薏苡仁15～50 g。苇茎在药房多不备，可用芦根替代[17]。

以上常用方集中体现了刘志明治疗外感后咳嗽以宣肺散邪为法的辨治特点。对于临床病情复杂的患者，基本方药少力弱，刘志明不独立处方，常以经方叠用，加强疗效。

3 典型病案

傅某，女，48岁，2019年11月19日初诊。主诉：反复咳嗽6年，加重10 d。病史：患者6年前因感冒出现咳嗽、咳痰，自服药物好转，此后咳嗽反复发作，多因受凉或天气变化诱发。10 d前患者着凉后咳嗽加重，痰黏不易咳出，伴有畏寒发热，经抗生素治疗，体温逐渐恢复正常，但咳嗽经久不愈，故前来就诊。刻下见：咳嗽，痰多质黏不易咳出，胸闷，发热，面红，口干不欲饮，纳可，夜寐差，小便如常，大便不成形；舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦细滑。中医诊断：咳嗽，痰湿蕴肺，里热渐盛证。西医诊断：慢性支气管炎急性发作。治法：燥湿化痰，清肺止咳。处方：不换金正气散合贝母瓜蒌散加减，苍术12 g，陈皮、半夏、厚朴、苏子、杏仁、龙胆草各9 g，瓜蒌、沙参各15 g，苇茎24 g，川贝、甘草各6 g。水煎服，每日1剂，5剂。2019年11月24日二诊：服上方5剂，咳嗽明显好转，故继以上方5剂治疗，以固疗效。后随访之，患者长期坚持服用上方，咳嗽症状逐渐消失。

按：本案患者深秋时节因外感风寒诱发痰饮宿疾而致咳嗽，本已久患肺病，正气亏虚，风寒之邪乘虚犯肺，肺失宣肃，津液运化失司，聚液为痰，痰浊壅阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气逆、胸闷等。此外，痰本湿邪，湿性黏滞，痰湿蕴肺，则出现咳嗽痰黏，兼渴而不欲饮水；湿邪困脾，故大便不成形；痰湿蕴肺，里热渐盛，热盛伤阴，故咯痰不爽，治疗以清化上焦痰湿为要。方中苍术、厚朴、陈皮、半夏燥湿化痰；川贝、瓜蒌、沙参、苇茎润肺清热、理气化痰，苏子、杏仁降气止咳；甘草调和药性；诸药相合，则痰湿得化，肺热得清，气机得畅，咳嗽乃止也。同时嘱患者节制饮食，以预防咳嗽反复，巩固疗效，体现了刘志明重视脾胃失调在咳嗽发病中的重要作用。该患者治疗中，刘志明考虑秋季亦多湿咳，根据四时论治法，选方以燥湿化痰止咳为法，疗效较好[18]。

4 小 结

随着自然和社会环境的变化，咳嗽发病率逐渐上升，尤其是近年来，流感病毒肆虐，患者在罹患流感发热之后，常常遗留反复发作、难治性的咳嗽，或干咳，或痰少难咯，外感后咳嗽患者日益增多。外感后咳嗽多与外感有关，但多数无法自愈，需尽早干预，以免迁延不愈，变生他证[19]。外感咳嗽常在进食生冷、辛辣，或受凉后出现、加重，西药对症治疗虽可缓解，稍有不慎，便再次发作或加重[20]。国医大师刘志明根据天人相应、四时五脏阴阳理论提出四时论治外感后咳嗽，以宣肺散邪为法，常用麻杏石甘汤、千金苇茎汤和贝母瓜蒌散等方剂，并于方剂中加入对应时令季节的药物，制约其亢盛之气，达到治愈咳嗽的目的，疗效较好,为临床治疗咳嗽类疾病提供思路和参考。