谢先余

(安徽省淮北市中医医院心内科，安徽 淮北 235000)

心力衰竭(以下简称心衰)是各种心脏疾患最终归宿，其具有高复发率、高死亡率的特点，随着我国人口老龄化的发展，心衰的发病率也呈逐年增加趋势[1-2]。目前，西医对心衰的防治取得了一定的成效，但并不能完全抑制其病情进展[3]。

韩明向，男，安徽中医药大学第一附属医院主任中医师，北京中医药大学博士研究生导师、教授，香港大学荣誉教授，第二、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。韩明向教授从事中医内科临床、科研及教学工作60余载，尤其在从气、血、水论治心衰方面具有独到见解，现总结如下。

1 病机微探

心衰属中医学水肿、心积等范畴。中医学认为，心在体合脉，脉自心出，逐渐分支细化为经、络脉，络与络相通相连状，如网络覆盖于心膜，并广泛接触，紧密相融，从而有利于气血营卫在络脉中充分交汇生化。《灵枢·邪客》言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”阐释了心络不仅是气、血、津液运行的主干通道，也是气、血、津液汇聚和生化的重要场所，津、血交于脉络，相互透渗要依赖于心气的调控[4]。心为阳之极，心阳下温肾水之寒，亦能化水为气。气秘藏于水，气动水行，水涵养于气，水得阳则化气。气与水融为一体，不可分割，故有气水本为一家之说。心脏应火，血中之营，“奉心化赤而为血”(清·张志聪《侣山堂类辨》)，火赖阴血所养，血依火所生，血火相传，生生不息。心脉相通、血脉相连，津(水)、血因气灌出心注入脉，温通五脏，水津四布，津(水)、血又因气摄纳由脉归心。可见，津(水)、血循脉而行得力于心气的固摄、运化，使津(水)、血畅通无碍。同时，作为气的载体，津(水)、血又为气的生成供济充足的物资。气、血、津(水)三者之间互根、互化、互用、互动，循脉而行如环无端，构建心(气)-血(水)-脉(络)循环体系。凡患风眩消咳，久致心气虚损难恙，津、血运输受制，脉络瘀生，瘀稽水停，络息成积，遂病心衰[5-6]。《难经·五十四难》言:“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。”与西医心衰后心室重构、心脏扩大在形态、病机上极相吻合[7]。

韩明向教授综合上述观点，得出心衰源于心之体、用俱损，主脉司血衰退，而致气虚、血瘀、水停相虐无度。心气虚为心衰始动因素，见于心衰初期；血瘀是心衰重要病理产物，见于心衰进展期；水停是心衰最终结果，见于心衰终末期[8-9]。

1.1 气虚为衰之始 五脏之血，皆为心气所注，一旦心气虚损，则五脏紊乱。心肺相依，血注于肺，行气灌血；心脾相生，血注于脾，助气生血；心肝相用，血注于肝，调气畅血；心肾相济，血注于肾，燮理阴阳。故心气充，则脉道利，气血顺，阴阳调，五脏和。若心气损，波及五脏，易致寒、痰、湿、浊、瘀、滞、水等阴邪丛生，进而劳气动阳，阳不摄水，反被水折，以致“五脏阳以竭”(《素问·汤液醪醴论》)。清·邹澍《本经疏证》言：“夫阴之升，其体由肾……阳之降，其源由肺，其责在心。”阐释了心衰病位在心，其本在心、肾，涉及肝、脾、肺，也明确心始衰于心气，终竭责于肾阳。

1.2 血瘀为衰之亘 心衰自心气虚为始→气阴两虚→ 阴阳俱虚→阳虚水停为端，病程演变中皆可致瘀。气虚血缓，日久必瘀。《灵枢·刺节真邪》言:“宗气不下, 则脉中之血凝而留止。”阴虚血滞，脉燥血流艰而急，阳虚血凝，脉涩血流滞而缓。血浓于水，水停血易滞，宿瘀不散，久稽生热，灼津为痰，痰黏致瘀，瘀结致痰，热及致毒，痰瘀毒热蛰伏脉络，搏结亢生，腐蚀心体，久致心积[10]。积易生难消，暗损心体，体用不全，则心用更艰，体用相恶，血结气郁，瘀积水停，心衰日剧。因此，血瘀既是心衰病理产物，也是其病情发展、加剧的致病因素，恒贯于心衰始端[11]。

1.3 水停为衰之终 多数医家偏倚肺、脾、肾三脏在水肿发病中的关键作用，而对心脏所引发水肿的认识、关注不足。韩明向教授特别指出，水赖气生，依阳而化，水患的程度与心阳盈亏密切关联，心为阳之至，煊通五脏。心肺毗邻，火克金寒，肺调畅达，若心阳不煦，金寒饮冷，宣调失职，津凝致水；心脾各属火土，母子相及，若心阳不旺，火不暖土，阳弱土败，水患无制，亦患水疾；心肝以血为体，以气为通，若阳微木陷，则气壅水停；心肾脉络相系，水火既济，若心火不沛，寒水易凝，肾阖水泛。可见，水停是心阳虚的必然产物，也是心衰最终的结果。

心衰病机看似错综繁杂，揣其病宗，皆不离气、血、水。瘀由气虚生，水从阳衰来，血积化水，水病及血，三者交织互损，致心衰缠绵难复。瘀积气更虚，水盛阳益衰，使实者更实，虚者益虚，加剧了阴盛阳衰，甚至阳不摄阴或阴盛格阳，最终导致了阴阳决离，引发死亡。

2 辨证施治

心衰有缓急之分，治有平峻之别。治缓力平，即通过轻修邪实、微补正虚的方式，力求气血平和而不虚、不滞、不损、不伤，适用于心衰初期或稳定期。治急务峻，即通过匡扶阳衰、攻伐阴盛，务使阴阳调达而不亢、不微、不壅、不怠，适用于心衰急性、危重期。韩明向教授惯用治气、治阳、治血、治水，诸法合施，协同增效，切忌不权衡缓急，冒然进出，无功而折。

2.1 治气 心衰始虚于气，治当益气为先。然气药多甘温或甘平，久服易壅、易滞、易痰、易火。韩明向教授指出，治气宜缓，故常在处方黄芪、党参、太子参时佐以枳壳、白术、砂仁，意以益气而行、补气不壅。针对气随津脱之证，擅用独参汤，以固气摄津，虚不受补，要少量频服，缓而图之，以免气急化火。

2.2 治阳 心衰末期表现为气衰阳竭，阴疾肆结，故非用峻药所能及，否则药不伐阴，反被阴耗。韩明向教授针对阳衰阳脱阴结之危重症，重用制附子，剂量至少25 g，以回阳救逆，破阴消结；阳虚阴盛，制附子用量10 g左右，以温阳扶正，逐阴散结；阳虚不著，制附子用量6 g左右，以载药归经，益气通阳。同时也可辅以温润之红景天、狗脊、刺五加等生气助阳，以绝阳余为亢。

2.3 治血 清·唐容川《血证论》言:“旧血不去,则新血断然不生,瘀血之去,则新血日生。”故韩明向教授治血尤其注重祛瘀生新，常用当归、川芎、三七行气活血，温脉通滞。针对瘀实络积，脉痹难复，酌情加用地龙、全蝎、水蛭以破结除积。同时韩明向教授指出，虫类药物善剔瘀通络，功宏力峻，但易伤损正气，讲究药贵精专，择之一二，不宜繁杂，做到中病即止，以防耗血、破血、动血、出血。

2.4 治水 韩明向教授强调，阴结水停，当从阴导之，切勿乱施汗吐之剂，治不得法，更致正虚。针对水涌塞肺者，重用葶苈泻肺行水，剂量为30 g，佐以椒目以泻肺平喘，消阴布阳。针对水漫滞脾者，配桂枝、茯苓、枳实以散水行气，温利三焦。针对水乱动肾者，配车前子、猪苓、泽泻以利水开阳。“通阳不在温”(清·叶天士《温热论》)，也应不止于温，遵从仲景“病痰饮当温药和之”与“利小便”相结合，阴散阳复，互通互用。然利泄无度，则阴枯血燥，故韩明向教授喜加一味白芍，以呵阴护血，以免利伐窃阴。

3 处方用药

韩明向教授针对心衰气、血、水相因相患的病理特点，确立气血水共治、分消温消并用的施治大法[12]，并汲取众经方(真武汤、葶苈大枣泻肺汤、桂枝茯苓丸、苓桂术甘汤、五苓散等)组方立法之精粹，自拟研制出心衰夯阳方治疗心衰。心衰夯阳方组成：制附子9 g，黄芪15 g,葶苈子15 g,茯苓15 g,泽泻12 g,桃仁9 g,桂枝9 g,白芍12 g,甘草6 g。方中制附子至辛至热，入心、脾、肾经，开肾振心，补火崇阳，可制心肾阳衰之阴寒之水；黄芪甘温，入肺、脾经，益气固表行水，为补气之要药。两药合而为君，温阳化气，通达周身上下、内外之水，以达“大气一转，其气乃散”(《金匮要略·水气病脉证并治》)。葶苈子辛开苦降，逐水消饮，通阳平喘，用于喘咳痰多、不能平卧之肺心之水；茯苓甘淡利水渗湿，培土克水，用于心悸不宁，水肿少尿；泽泻甘寒泄浊利水；桃仁苦平，活血消癥，兼平咳喘。四药相合为臣，以利水活血，通气布阳。恐附子烈燥灼津，又虑利水窃阴，故配酸寒白芍，酸能敛阴，寒能润燥，既制附子峻烈之性，又解利伐窃阴之弊；桂枝温辛，一助制附子、黄芪温经扶阳行气，二助葶苈子、茯苓、泽泻温阳消水，又助桃仁温阳散瘀，与白芍一起相须为佐。甘草为使，调和药性，并缓制附子之毒。诸药合用，益气温阳以实其本虚，血水分消以伐其标实，并在峻烈的温散药中佐以少量酸寒药，使全方温而不峻，刚中济柔，散中寓收。

随证加减：气虚甚者，重用黄芪补中益气；气陷者，加柴胡、葛根以升阳举陷；气滞者，加厚朴、枳壳、陈皮以行气散滞；气逆者，加丁香、柿蒂、赭石以平气降逆；气虚不固者，加浮小麦、麻黄根以益气固表；腹满胀者，加藿香、佩兰、八月札以行气除湿；腹泻者，加诃子、白芷、炒薏苡仁以渗湿止泻；湿盛身重者，加羌活、防风、防己以祛风散湿；呕吐者，加姜半夏、陈皮、砂仁以和胃降逆；不寐者，加茯神、酸枣仁、刺五加以养心安神；心悸者，加琥珀、甘松以复脉定悸；口渴者，加麦冬、沙参、玄参以生津止渴；喘甚者，加紫苏子、杏仁以降气平喘。

4 验案举隅

况某，男，79岁。2018-03-13初诊。主诉：反复咳嗽、气喘、胸闷15年余。患者既往有反复咳嗽、气喘、胸闷病史，近期因加重并伴下肢水肿于2018-03-10住院治疗。查心电图示：窦性心动过速，心率118 次/min，ST-T改变，顺钟向转位，肢体导联低电压。X线胸片示：两肺纹理增粗、紊乱，心胸比例约0.65。腹部超声：肝淤血声像图。心脏超声：左室射血分数39%，左房内径45 mm，左室舒张末期内径59 mm，二尖瓣及三尖瓣轻度返流伴肺动脉高压(约37 mmHg)。血液指标：尿素氮8.54 mmol/L，肌酐119 μmol/L，肌钙蛋白T 68 μg/L，脑钠肽6600 pg/mL。入院诊断：急性心衰；肺源性心脏病；心功能Ⅳ级(NYHA分级)。入院后给予西医“金三角”方案[血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂(MRA)]常规治疗，但疗效微微，四肢肿甚，按如软泥，尿少纳呆，咳吐气促，端坐呼吸。2018-03-13急查脑钠肽>9000 pg/mL，尿素氮10.14 mmol/L，肌酐258 μmol/L，请肾内科会治，考虑心衰引发肾前性肾功能不全，建议血液透析(必要时)。因条件所限，患者家属婉拒，随特求治于韩明向教授。刻下：咳喘难卧，胸闷如窒，动则益剧，烦躁不宁，时吐涎痰，冷汗淋漓，脘腹痞塞，体寒肢肿，小便不利，唇青舌紫，舌淡，苔白滑，舌下静脉粗大，脉微而数。中医诊断：水肿(阳衰阴结，血凝水停)。治法：峻阳破阴，活血消水。方用心衰夯阳方加减。处方：制附子25 g，黄芪30 g，葶苈子30 g，茯苓30 g，泽泻20 g，桃仁12 g，桂枝15 g，白术12 g，白芍15 g，生姜9 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服，共3剂。2018-03-15二诊，咳痰、喘闷有所好转，小便量多，水肿渐退，夜能平卧3～4 h，诉动则气喘，胸闷、汗出，舌脉同前。初诊方改制附子9 g、葶苈子15 g、桂枝9 g，加补骨脂9 g、灵芝9 g。煎服用法同前，共7剂。2018-03-22三诊，气喘、胸闷、汗出明显好转，四肢微肿，小便尚调，偶诉胸痛如刺，至夜痛甚，便干难解，舌淡，苔白，舌下静脉曲张(较前好转)，脉细涩。二诊方改制附子6 g、黄芪15 g、桂枝6 g，去泽泻、葶苈子，加当归9 g、地龙9 g。煎服用法同前，共7剂。2018-03-29四诊，劳累后稍有喘闷，余症皆消，饮食可，二便调。复查心脏超声：左室射血分数55%，左房内径39 mm，左室舒张末期内径53 mm。血液指标：脑钠肽150 pg/mL，尿素氮6.67 mmol/L，肌酐93 μmol/L。守方继服，以固其功。

按：本例患者久患咳喘，耗损肺气，气虚血瘀，瘀稽脉络，久致心积，气损及阳，阳虚寒乘，直犯三阴，寒盛暴阳，阳衰阴肆，土木不醒，水火不明，阴凝霾结，气急水涌，壅斥三焦，凌心则悸，犯肺则喘，困脾则满，壅肝则滞，乱肾则肿，遂致急性心衰。初诊方中重用制附子、黄芪，扶阳爆火，益气扶正，力挽阳脱；桂枝助制附子固阳逐滞，撼阴动霾；葶苈子、茯苓、泽泻泄上利下，予邪出路；白术行散水气；白芍育阴，活血利水；桃仁活血平喘，兼顾通便；生姜开胃醒脾，与甘草相伍，平和药性，以防诸药败胃。二诊时阳急已缓，气虚仍存，遂减制附子、桂枝、葶苈子之量，以免壮火食气，逐消太过，加补骨脂、灵芝以培元固本，补气济阳。三诊时水气渐散，瘀深积固，减制附子、桂枝、黄芪之量，意不补火，而在气缓而平发，寓以少火生气，去泽泻、葶苈子以免利度伐阴，加当归既助桃仁温血消瘀，又润通肠便，地龙以助桃仁剔瘀削积。

5 小结

迄今为止，西医“金三角”方案仍是临床上治疗心衰的基石[13-15]，但西药长期服用均易产生一些药物不良反应，而中医在心衰治疗中的作用日益突出，大量研究证实益气温阳中药可有效增加心灌注，遏制炎性反应，逆转心室重构，增强机体的耐受性，减少对西药依赖性和不良反应，提高生活质量等，具有多途径、多靶点、多系统、多效性的特点[16-18]。韩明向教授从气、血、水论治心衰，分清虚实，权衡缓急，平峻相宜，药量精细，条理清晰，思路严谨，环环相扣，使气虚得补，瘀血得消，阳微得复，水停得散，药符症合，紧切病宗，效如桴鼓，为中医治疗心衰提供了重要的经验参考。