刘晓桐 顾立梅

(江苏省中医药研究院老年科，江苏 南京 210028)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是病因尚未阐明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要限于大肠黏膜及黏膜下层，呈连续性弥漫性分布。活动期UC常表现为以腹痛、腹泻伴黏液脓血便为主，肠镜下表现为黏膜多发浅溃疡、糜烂伴充血、水肿，黏膜粗糙呈细颗粒状，质脆易出血，或附有脓血性分泌物[1]。活动期UC若控制不佳，后期可发展为中毒性巨结肠，甚至发生癌变。

夏军权，南京中医药大学第三临床医学院消化科主任中医师，南京中医药大学教授，硕士研究生导师，从事消化系统疾病临床诊治30余载，擅长运用“浊毒”理论治疗活动期UC，兹将其经验总结如下。

1 “浊毒”理论含义

《灵枢·营卫生会》曰“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”，此处“浊”指水谷精微之浓浊部分，为“生理浊”。《灵枢·小针解》曰“浊气在中者，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也”，此处“浊”指秽浊不清，为“病理浊”。“毒”在中医学中含义众多，主要指的是一种致病因素或病理产物。《素问·生气通天论》谓“大风苛毒，弗之能害”，指出外来之邪为毒；《古书医言》曰“邪盛谓之毒”， 提示邪气内蕴可化为毒，内生之邪亦为毒。古代医家均将“浊”“毒”分别记载。清浊与阴阳、寒热同为中医学理论中的基本概念，国医大师李佃贵教授在先贤理论基础上，将“浊”“毒”合称为“浊毒”，创造性地提出了“浊毒”学说，它不单是名词的组合，更是千百年来历代中医学家不断总结、创新、发展的结果[2]。夏教授认为，浊毒含义有2种：一是干扰人体正常功能、加重病理变化的致病因素；二是久蕴体内难以排泄的病理产物。

2 “浊毒”理论与活动期UC的关联性

中医学并无活动期UC的病名记载，根据其症状归为赤沃、肠澼、痢疾、大瘕泄等范畴。《千金要方》云“凡疳湿之病,皆由暑月多食肥浓油腻,取冷眠睡之所得也”，《三因极一病证方论》云“风停于肤腠后，乘虚入客肠胃，或下瘀血，或下鲜血”，《证治汇补·痢疾》曰“七情乖乱，气不宣通，郁滞肠间，能发积物”，外感邪毒、内伤饮食、情志失调等诸多因素导致脾胃受损，肝气郁结，升降失调，酿生湿热，热灼津血而为瘀，热、瘀蕴积日久成浊，浊邪盛极，与气机凝滞，郁而化热，热甚酿毒[3]，浊毒壅滞肠腑，与肠中气血相搏结，肠道脂膜血络受损，腐败化为脓血而下痢赤白脓血；气机阻滞，大肠传导功能失司，通降不利，气血瘀滞，腑气不通，故见腹痛、里急后重。夏教授认为，浊毒之邪致病，有浑秽重浊、胶着黏滞、顽固难解的特征，与活动期UC临床表现和缠绵难愈的病程特点高度契合。

随着对浊毒理论研究的深入，当今浊毒的内涵包括能触发炎性反应和氧化应激的大量细胞毒性因子、通过抗体依赖的细胞毒作用及其介导补体依赖的细胞毒作用，以及各种免疫复合物等具有毒损特性的现代病理学因素[4]。活动期UC发病机制尚未明确阐明，目前普遍认为与遗传、环境及肠道微生态等多因素相互作用导致肠道免疫失衡有关。活动期UC发生的细胞免疫反应以T淋巴细胞为主导，可刺激细胞因子如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)等的产生，这些细胞因子在肠道中起促炎作用，并可作为黏膜损伤的介质[5]。有研究报道，UC患者血清IL-6水平明显升高，IL-6可影响肠上皮细胞的分泌功能，从而导致内皮细胞水肿，通透性增加，诱导中性粒细胞聚集和黏附[6]，并与TNF-α和IL-1相互协同，产生活动期UC特有的炎性反应[7]。TNF-α能促进中性粒细胞聚集、吞噬，促进巨噬细胞增殖分化，抑制上皮细胞生长，从而引起肠道黏膜的局部炎症[8]。夏教授认为，UC病变过程中炎症因子、免疫复合物等致病因素的病理特点符合浊毒之邪特性，浊毒学说与活动期UC病情发生发展密切相关，从浊毒学说认识、思考、辨治活动期UC有着一定的理论基础及临床研究价值。

3 浊毒内蕴肠腑，脂膜血络受损为活动期UC主要病机

《类证治裁》云：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”夏教授认为，UC发病多先由湿邪引发，若素体阳盛，感受湿邪后，湿从热化；亦或素体阳虚者，湿从寒化。《明医杂著》指出“痢是湿热及食积……赤者湿热伤血分，赤白相杂气血俱伤”。湿热久蕴，气机阻滞，致气不行血，必有瘀血；湿浊郁滞，久而化热，血热炽盛，灼伤脉络，迫血妄行，离经之血亦生瘀；热灼津血，血液失去流动之性，变浓稠乃至干涸，运行不畅而为瘀。《温热逢源》指出“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。《景岳全书》指出“盖痰涎之化，本由水谷使果脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰”。所谓“湿聚可成饮，饮凝可成痰”，即脾胃虚弱，脾失健运，湿浊、水饮内生，凝聚生痰。湿、热、瘀、痰是活动期UC的病理因素，四者相互影响，互相转化，酝酿日久，浊毒由此而生，深伏于内，可蕴积肠腑，耗伤气血，肠道脂膜血络受损，血败肉腐成疡。

活动期UC的肠镜下表现为肠道黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、出血及脓性分泌物附着，病变明显处可见弥漫性糜烂和多发性溃疡。夏教授指出肠镜下的微观表现正符合浊毒损伤肠络所产生的一系列病理变化，肠络炎症明显。肠络属络脉范畴，络脉是一个由经脉别出的沟通、联络全身脏腑、筋骨、肌肉、皮肤的网状系统，具有渗灌血气、互渗津血、贯通营卫、保证经气环流的功能[9]，其物质基础包括微动脉、毛细血管、毛细血管后微静脉、毛细淋巴管等微小血管及其功能调节系统[10]。浊毒损伤肠络，影响络脉运送气血功能，气血瘀滞，营卫不通，表现为肠道黏膜炎症。肠道黏膜炎症与现代医学中“微血管炎”极为相似，现已证实微血管炎所致的肠组织多灶性梗死是UC重要的发病机制之一， UC“微血管炎”是“毒损肠络”病机的生物学基础[11]。

4 排浊解毒为治疗大法，中药内服与灌肠相配合

随着社会经济快速发展，现代人的生活环境恶化，工作压力增大，情绪起伏不定，饮食起居不规律，损伤脾胃，脾不升清，胃不降浊，运化失调，水湿不化，凝聚为浊，浊盛成毒，浊毒内蕴肠中，伤气耗血。《素问·五脏别论》曰“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，大肠为六腑之一，以通为顺，以降为和。《医学启源》云“气机阻滞也，谓肠胃隔绝，而传化失常”。浊毒蕴积，大肠气血与浊毒胶着，脂膜血络受损而下痢，故夏教授治疗活动期UC以排浊解毒为主，中药内服与灌肠相配合，浊毒去，气机畅，肠则安。

4.1 黄芩汤为基础，随证加减内服 黄芩汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。太阳少阳热迫大肠，大肠传导失司，邪热下利。黄芩汤由黄芩、白芍、大枣、炙甘草组成，被后世誉为“万世治利之祖方”，《济生拔萃》提及此方“治泻痢腹痛，或里急后重，身热久不愈，脉洪疾及下痢脓血粘稠”，治疗活动期UC伴有腹痛明显者效果更好。《伤寒贯珠集》云“热气内淫，黄芩之苦，可以清之；肠胃得热而不固，芍药之酸，甘草之甘，可以固之”。方中黄芩排浊除湿，清肠解毒；白芍养血止痛，治疗痢疾伴腹痛明显者效佳；大枣缓和苦寒药性，顾护脾胃之气；甘草酸甘化阴，缓急止痛。现代药理研究表明，黄芩化学成分主要为黄芩苷、黄芩素等，对急慢性炎症均有抑制作用，通过影响花生四烯酸代谢，有效抑制炎症介质如前列腺素、白三烯的生成，降低毛细血管通透性，减轻血管扩张，从而减轻肠黏膜的炎性损伤[12]。

黄芩汤药味少，排浊解毒功效相对偏弱，夏教授临床常随证加减。湿热蕴肠，浊毒较重，加清热化浊解毒类药物黄连、黄柏、秦皮等，遏制浊毒的产生及传变；脾胃虚弱，水湿不化，湿浊较重，加用健脾利湿、排浊解毒之品，截断浊毒之源，如薏苡仁、白术等，脾气健旺，运化正常，则湿浊去；浊毒内蕴中焦，夏教授认为仅健脾祛湿难获良效，“土爱暖而喜芳香”，常加芳香排浊类药物，如藿香、佩兰等，起化湿、辟浊、解毒之效；水湿凝聚成痰，痰性黏浊，难以速去，久成浊毒，加涤痰排浊解毒类药物，如半夏、附子等，使痰清浊毒解；肠络损伤严重，痢下鲜红，加用桃仁、赤芍、地榆等，凉血祛瘀，解毒止痢。同时还适当加用活血理气药，如当归、木香、槟榔，与白芍相配，体现了刘河间“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的治疗法则，气血运行正常，浊毒自行散去。

4.2 配合灌肠，疗效倍增 中药灌肠是中医学治疗UC的重要手段之一，能使药物直达病灶并作用于局部肠黏膜，增加局部药物浓度，改善局部血液循环及黏膜通透性，从而促进溃疡黏膜愈合[13]。由于局部给药，药物经浅静脉丛直接吸收，避开了肝脏的首过效应，可充分发挥药效，且无明显毒副作用[14]。夏教授常用灌肠方药物组成：苦参30 g，白芍20 g，牡丹皮15 g，大血藤20 g，诃子20 g，地榆30 g，防风15 g，大黄15 g。方中苦参、地榆用量较大，苦寒之性较强，清热燥湿解毒，除肠中湿浊热毒；牡丹皮、大血藤清热解毒，活血化瘀，消散肠中瘀滞；大黄导浊毒之邪经下焦排出；白芍止痛，与防风相配，取痛泻要方之义，治疗腹痛、腹泻，此外防风亦可祛风除邪，兼调全身气机，使浊毒之邪随风而散，正气得安；待浊毒散去，佐诃子涩肠止泻。临床上夏教授还将直观镜像与辨证相结合，根据电子肠镜下黏膜情况及病理活检情况，指导药物加减。肠镜下见脓性分泌物较多者，多用薏苡仁、白术、黄柏、白扁豆等利湿排脓；病变处见多发性出血点者，酌加三七粉、白及等活血止血；病理显示有上皮内瘤变者，加白花蛇舌草、仙鹤草、三棱、莪术散结消瘤。

5 典型病例

例1 潘某，女，32岁。2019-08-20初诊。主诉：黏液脓血便反复发作6个月，加重10 d。现病史：患者6个月前无明显诱因出现黏液脓血便，大便日行3～4次，伴腹痛。于当地医院查无痛肠镜诊断为UC。口服美沙拉嗪肠溶片及双歧杆菌乳杆菌三联活菌片后症状缓解，10 d前因饮食不慎后症状加重，遂来就诊。刻诊：大便不成形，伴黏液脓血，日行2～3次，里急后重感明显，偶感腹痛，纳寐尚可，舌红，苔黄腻，脉细弦。无痛肠镜诊断为UC。西医诊断：活动期UC。中医诊断：痢疾。证属浊毒内蕴。治宜清肠化湿，排浊解毒。予黄芩汤加减。药物组成：黄芩6 g，白芍15 g，黄连3 g，白术10 g，木香6 g，当归10 g，仙鹤草15 g，佩兰10 g，薏苡仁20 g，地榆10 g，槐花15 g，瓜蒌皮15 g，神曲10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同时加用中药灌肠。药物组成：白芍20 g，苦参30 g，牡丹皮15 g，大血藤20 g，诃子20 g，地榆30 g，防风15 g，大黄15 g。日1剂，每晚保留灌肠。均治疗14 d。2019-09-04二诊，患者黏液脓血便明显减少，里急后重感不显，腹痛减轻，大便偏稀，日行2次，夹少量鲜血，纳寐可。初诊口服方去神曲，加山药15 g、枳壳6 g。服用14剂。继续灌肠治疗14 d。2019-09-18三诊,患者大便基本成形，偶有黏液脓血便，腹痛不著，纳可，夜寐安。二诊口服方去地榆，加白头翁15 g。服用21剂。继续灌肠治疗21 d。2019-10-09四诊，患者大便成形，日行1次，未见脓血，偶有黏液，无腹痛，无里急后重，纳寐可。三诊口服方续服14剂、灌肠14 d守效。

按：根据患者病史、症状体征及既往检查结果，诊断为活动期UC。患者症状除大便不成形，伴黏液脓血外，可见里急后重感、腹痛等症，舌红，苔黄腻，脉细弦，加之本次病情反复因饮食不慎后加重，故认为病机为饮食不节，聚而成湿，湿从热化，湿热久蕴，气机阻滞，气不行血而成瘀，热、瘀蕴积日久成浊，浊邪盛极，与气机凝滞，郁而化热，热甚酿毒，浊毒壅滞肠腑，与肠中气血相搏结，肠道脂膜血络受损，腐败化为脓血而下痢赤白脓血。初诊方中黄芩、黄连清热化浊解毒，白芍、木香缓急止痛，白术、佩兰、薏苡仁健脾利湿，当归补血活血，槐花清肠止血，仙鹤草、地榆、瓜蒌皮解毒散结，神曲健运脾气。诸药合用，共奏清肠化湿、排浊解毒之功。同时以中药保留灌肠对局部病变直接产生作用，加速肠黏膜修复。二诊时患者黏液脓血便明显减少，余症状均较前减轻，故在初诊方基础上加山药、枳壳健脾理气，使气行血行，血行则瘀血去。三诊时患者诸多症状均缓解，故去地榆，加白头翁凉血止痢。四诊时患者诸症消失，病情平稳，继续予三诊的口服中药和灌肠方巩固疗效。

例2 文某，男，58 岁。2019-03-06初诊。主诉：黏液脓血便反复发作3个月，加重5 d。现病史：患者3个月前出现黏液脓血便症状，大便日行2～3次，无明显腹痛。于当地医院查无痛肠镜诊断为UC，予美沙拉嗪肠溶片、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊口服。5 d前患者聚餐后排出大量黏液脓血便，伴明显腹部胀痛，遂来就诊。刻诊：便稀，腹痛，伴黏液脓血，每日数次，纳寐差，舌红，苔黄腻，脉细弦。无痛肠镜示：降结肠、乙状结肠及直肠见散在溃疡灶，肠黏膜糜烂充血，诊断为UC。西医诊断：活动期UC。中医诊断：痢疾。证属浊毒内蕴。治宜清肠化湿，排浊解毒。予黄芩汤加减。药物组成：黄芩6 g，白芍15 g，藿香10 g，佩兰10 g，桃仁15 g，赤芍15 g，地榆10 g，槐花15 g，白术10 g，木香6 g，法半夏6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同时加用中药灌肠。药物组成：白芍20 g，苦参30 g，牡丹皮15 g，大血藤20 g，诃子20 g，地榆30 g，防风15 g，大黄15 g。日1剂，每晚保留灌肠。均治疗14 d。2019-03-21二诊，患者黏液脓血便明显减少，大便仍稀，每日2次，腹痛减轻，纳寐欠佳。初诊口服方去桃仁、赤芍，加茯苓15 g、枳实6 g。14剂。中药灌肠方不变。2019-04-04三诊，患者大便基本成形，偶有黏液脓血便，胃纳较前好转，夜寐尚可。二诊方去地榆、槐花，加白头翁15 g。14剂。中药灌肠方不变。2019-04-19四诊，大便成形，每日1次，未见脓血，偶有黏液，纳寐可。无痛肠镜示：降结肠、乙状结肠及直肠无明显溃疡灶，黏膜仍有充血水肿。三诊口服方继服14剂、中药灌肠14 d守效。

按：根据患者病史、症状体征及检查结果，诊断为活动期UC。患者主要症状为稀便伴黏液脓血，腹痛等，舌红，苔黄腻，脉细弦。结合无痛肠镜结果，考虑本次病情由聚餐后引发，故认为病机为饮食内伤导致脾胃受损，肝气郁结，升降失调，酿生湿热，热灼津血而为瘀，热、瘀蕴积日久成浊，气机凝滞，郁而化热，热盛酿毒，浊毒壅滞肠腑，大肠传导功能失司，通降不利，气血瘀滞，肠道脂膜血络受损。初诊方中黄芩清热化浊解毒，白芍、木香行气缓急止痛，藿香、佩兰、白术祛湿化浊，桃仁、赤芍、地榆凉血祛瘀，解毒止痢，槐花清肠止血，半夏涤痰排浊解毒，配合灌肠方，对溃疡灶起直接作用。二诊时患者黏液脓血便减少，故去桃仁、赤芍，加茯苓行健脾祛湿之功，枳实健脾理气，气行则血行。三诊时患者症状基本缓解，二诊方去地榆、槐花，加白头翁凉血止痢。四诊时患者无明显不适，故续服三诊方，配合灌肠巩固疗效。

结语浊毒学说作为中医理论体系的重要组成部分，融合了现代病因学的相关内容，使中医病因病机学说更加丰富完善[15]，为活动期UC的治疗提供了良好思路。夏教授认为，活动期UC由湿触发，湿为浊毒之源，浊毒与活动期UC的发生、发展等多个方面有着密切联系。治疗以排浊解毒为主，内治与外治结合，并注意顾护正气。夏教授临证叮嘱患者改正不良的生活习惯，合理饮食，适量运动，保持情绪稳定，诸多方面相互配合，综合治疗，从根本上截断浊毒产生之源，才能有效控制UC的发生、发展。