胡晓明 姚美玉

(黑龙江中医药大学第一临床医学院2019级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是临床中常见的生殖及内分泌疾病[1]，其发病率为5%～20%[2]，中国发病率约为5.6%[3-4]。以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素血症(体内雄性激素产生过剩)为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和(或)痤疮[5-6]。PCOS的西医发病机制尚未完全阐明[7]，推测其可能为复杂遗传性疾病, 目前国内外主要从遗传学角度来研究PCOS[8-9]，但在其发病过程中，遗传因素无决定性影响, 而是多因素作用诱导PCOS发生、发展[10-13]。对于PCOS的治疗，西医主要为一般治疗(控制体质量、调节生活方式、合理膳食等)，药物治疗(口服避孕药、促排卵药、胰岛素增敏剂等)[14]，腹腔镜下卵巢打孔手术，体外受精胚胎移植[11,15]，中医则根据辨证运用中药结合针刺等治疗手段[16-17]。

姚美玉教授是黑龙江中医药大学附属第一医院主任中医师，黑龙江省名中医，从事中医工作30余年，擅长运用中医经典方剂治疗妇科疾病，经多年临床实践发现，肥胖型PCOS患者常有热象表现，从而提出胃热脾湿这一证型，湿热互结为其主要病机，应用清热化湿法治疗临床疗效显著，现将其经验总结如下。

1 胃热强食，脾虚湿蕴

中医古籍中并无PCOS这一病名的记载，中医医家普遍认为本病应归属于“月经后期”“闭经”“月经先后无定期”“崩漏”“不孕”等范畴。大多学者认为，PCOS的发生与先天因素、生活因素、情志因素及体质因素有关[11-12,16]。肾虚则先天之精不足，天癸不能如期而至，胞宫不能摄精成孕；饮食失宜，劳逸失常，损伤脏腑气血，后天之精产生不足，血海不能满盈；情志失调，扰乱脏腑气机，伤及五脏经络，而致气血阴阳失调；体质受后天影响，过瘦则精血不足，不能濡养经脉，过胖则痰湿凝滞，闭塞胞宫。PCOS发病与脏腑关系密切，加之痰饮、瘀血等病理产物作用机体，导致“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能紊乱而致病[16-17]。临床主要分为脾虚痰湿证、肾虚肝郁证、肾虚血瘀证和痰瘀互结证[18]，故治疗上多从补肾健脾、疏肝化瘀、化痰除湿论治。

姚教授通过多年的临床观察发现，肥胖型PCOS临床表现除月经延后、闭经、崩漏、不孕等主症外，还多伴随体型肥胖，多毛，痤疮，头晕胸闷，喉间多痰，肢倦神疲，脘腹胀满，身热多汗，嗜食肥甘厚味、生冷辛辣，大便黏腻不爽，舌胖大，有齿痕，舌边尖红，苔白腻或黄腻，脉沉滑。中医学认为，有诸内必形之于诸外。姚教授重视审证求因，在多年的临床中发现肥胖型PCOS不仅有痰湿证的表现，且同时多伴有身热多汗、面赤、胃中灼热、手足热、便黏腻等热证表现，并以暴饮暴食、喜食凉食、嗜食肥甘厚味等胃热之象为主。《灵枢·大惑论》曰：“胃热则消谷，谷消故善饥。”《灵枢·经脉》曰：“其有余于胃，则消谷善饥。”即胃中热则消谷善饥，因此姚教授认为胃热强食，食多伤脾，脾虚不运，痰湿内生，故胃热脾湿是肥胖型PCOS的主要病机。

姚教授认为，随着社会进步，生活水平的提高，先天不足的人逐渐减少，而后天营养过剩的人逐渐增加，肥甘厚味首先入胃，蓄积化热而致消谷善饥，多食而肥，过食损伤脾气，运化功能受阻，湿邪内蕴与热相搏；或因生活节奏加快，工作学习压力增加，忧思而伤脾，先出现脾湿内蕴，而后湿积化热出现胃热，湿热互结留滞中焦。脾胃为后天之本，气血生化之源，主一身上下之枢机，中焦之湿热上蒸可达心肺、头面，下注可至肝肾、胞宫，故肥胖型PCOS临床表现多样化，要求我们在辨证过程中做到究其根本。

2 湿热互结，如油入面

刘完素《校正素问精要宣明论方·水湿门》云：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，故夏热则万物湿润，秋凉则湿物燥干也。湿病本不自生，因于大热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自热生，而热气尚多，以为兼证，云湿热，亦犹风热义同，虽病水寒，不得宣行，亦能为湿，虽有此异，亦以鲜矣。”提出了湿热同化相兼的特点。还提出“以妇人月水，一月一来如期，谓之月信，其不来，则风热伤于经血，故血在内不通”这一热伤经血的理论，而脾胃之湿热伤及胞宫，经血不通发为闭经。薛生白在《湿热病篇》中则较系统地论述了湿热病证，其“湿热乃阳明、太阴同病”“湿热病属阳明太阴经者居多”观点进一步明确指出了湿热的病变中心在脾胃。其“湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”，指出了湿热相合致病病症较重，而湿热之邪，蕴结体内，影响脾胃气机升降，而致湿热侵及多个脏腑，难以祛除。

姚教授认为叶天士“湿热互结，如油入面”[19]的观点对湿热之邪致病缠绵难愈的特点表述十分准确。在临床中，单一的湿邪或热邪通过燥湿或清热的方法容易祛除，而当湿热互结，甚或热灼津液为痰致痰热互结时，对机体的影响将会增加，治疗的周期也相应延长，若诊治不当则会出现病情反复，甚至加重。

3 湿热同治，祛邪扶正

刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中有“如女子不月，先泻心火，血自下也”的论述，使得清热法治疗肥胖型PCOS也有迹可循。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》之总治则曰“病痰饮者，当以温药和之”[20]，因痰饮多为寒证，故治以温化痰饮，然而肥胖型PCOS为痰热互结，切不可助热伤津。对于湿热证的治疗，吴鞠通认为“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”“湿热两伤，不可偏治”“治中焦如衡，非平不安”，薛生白《湿热病篇》中提出:“热得湿而热愈炽, 湿得热则湿愈横。”强调了清热与祛湿并举的重要性。连俊兰等[21]动物实验也表明，清热化湿法能够有效控制肥胖大鼠体质量，同时还能调节血糖、血脂。故姚教授治以清热和胃，健脾化湿，方用白虎汤合苍附导痰汤加减，湿热并除，既调冲任，又控制体质量。白虎汤合苍附导痰汤加减处方：石膏30 g，麸炒苍术15 g，醋香附15 g，知母15 g，陈皮15 g，茯苓25 g，姜半夏10 g，甘草10 g，胆南星10 g，柴胡10 g，黄芩15 g，丹参30 g，黄连10 g，当归15 g，赤芍20 g，菟丝子30 g。白虎汤出自《伤寒论》，主治气分热盛证；苍附导痰汤见于叶天士《女科全书》，治疗肥盛女人无子者，现在临床上多用于治疗脾虚痰湿型PCOS[22]。白虎汤合苍附导痰汤加减方中石膏善清阳明气分大热，清热而不伤阴；苍术燥湿健脾；香附理气散结，以开下焦及经脉之痰；知母苦寒质润，既“佐石膏以扫炎熇”，又滋阴润燥，救已伤之阴津[23]；陈皮、茯苓、姜半夏、甘草4药组成二陈汤，佐以胆南星，共助苍术、香附理气健脾，化痰调经；加柴胡、黄芩，与方中半夏配伍而成小柴胡汤，一则疏泄肝胆以调情志，二则通利三焦水道以清湿热，三则疏肝扶脾以化痰饮；《妇人明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说，《景岳全书·本草正》评价当归“诚血中之气药，又血中之圣药也”，故取当归、赤芍佐丹参养血活血以通经化滞，并可入肝经以养血柔肝；黄连清胃中热，燥湿化痰；菟丝子补肾调经。诸药合用，共奏清热和胃、健脾化湿之效。现代药理研究表明，白虎汤具有清热抗炎、提高免疫力、降低雄激素等作用，能够有效调节机体的糖脂代谢[24]；苍附导痰汤对内分泌及组织的稳态均具有调节作用[25]；丹参酮有降低雄激素、调节糖脂代谢的作用[26]；黄连素(小檗碱)具有降糖、降脂作用，也可降低雄激素水平[27-28]。

单纯苦寒清热则湿不化, 苦温燥湿则热易炽，故白虎汤与苍附导痰汤合用，既清胃热，又化脾湿，使湿热并除，胞宫满溢如期，遵循了治病求本的原则，同时注重调节脾胃升降功能，疏肝补肾，调节冲任，祛邪兼顾扶正，使机体代谢功能恢复正常。姚教授在诊疗过程中重视抓主证，辨证施治，对于经方的应用有独到的见解，主张以小方治大病，认为临床时清热药和化湿药应随症灵活加减，以达到湿热并除的目的，同时强调在治疗时不能忽视“女子以肝为先天”“女子以血为本，以气为用”的生理特点，所以治疗时佐以疏肝柔肝，调和气血，使全方达到有所侧重又标本同治的效果。

4 调摄五脏，平衡阴阳

现代人们生活节奏加快，昼夜作息不规律，饮食不加节制，导致肥胖型PCOS多发，临床表现多样化、复杂化。姚教授取白虎汤合苍附导痰汤加减清胃扶脾以化痰饮，二则疏泄肝胆以调情志，三则通利三焦水道以清湿热。疾病的治疗固然重要，疾病的预防和后期的调摄同样重要。古人云：“上医治未病，中医治欲病，下医治已病。”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化胃主受纳，脾胃相合，共居中焦，为周身气机之枢纽，枢机不利，百病丛生，故治疗疾病同时调摄脾胃功能必不可少；肾为先天之本，内寓元阴与元阳，是人体生殖发育的根源，同时，肝主疏泄，对脾胃运化及气机的运行有促进作用，故调摄肝肾，调节情志也必不可少。《素问·上古天真论》有云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”到如今，这种调摄方式依然适用，顺应自然规律，调整作息，调节饮食，适当锻炼，使得阴阳平衡，五脏六腑气机通畅，才能在治疗疾病的同时预防疾病。

5 典型病例

高某，女，17岁，未婚。2019-06-09初诊。停经3个月余。患者12岁初潮，既往月经正常，形体肥胖，近1年因学习压力较大，饮食无节制，缺乏锻炼，体质量迅速增长，月经失调，2018-10-01曾于当地医院就诊，主诉“停经4个月余”，行妇科超声、性腺激素六项测定及生化全项等检查，诊断为PCOS，遵医嘱口服炔雌醇环丙孕酮片(Bayer Weimar GmbH und Co.KG，国药准字J20140114)治疗2个月，屈螺酮炔雌醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字 J20171701)治疗1个月，停药后症状反复。现身高175 cm，体质量95 kg，月经周期3～6个月，经期7～15 d，量中，色黯红，有血块，经前偶有轻微乳房胀痛。末次月经2019-06-07，末前次月经2019-02-25。面部痤疮明显，颈部黑棘皮症，体毛较多，身热多汗，身胖倦怠，喜食冷饮，睡眠尚可，大便黏腻，小便稍黄，舌质红，舌体胖大有齿痕，舌苔黄腻，脉沉滑微数。西医诊断：PCOS。中医诊断：月经后期；辨证：胃热脾湿证。治则：清热和胃，健脾化湿。予白虎汤合苍附导痰汤加减。处方：石膏30 g，知母15 g，麸炒苍术15 g，醋香附15 g，陈皮15 g，茯苓25 g，姜半夏10 g，胆南星10 g，甘草10 g，柴胡10 g，黄芩15 g，丹参30 g，黄连10 g，当归15 g，赤芍20 g，菟丝子30 g，竹茹15 g，炒芥子10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共14剂。2019-06-23二诊，体质量减轻2.5 kg，月经尚未来潮，身热出汗减少，食欲稍有降低，服药后胃中不凉，睡眠、二便尚可，舌边尖红，有齿痕，舌苔淡黄微腻，脉滑微数。初诊方去竹茹、炒芥子，共服14剂。2019-10-01三诊，月经1～2个月一行，经量尚可，经期6～7 d，体质量较二诊减轻8 kg，面部痤疮改善，黑棘皮症淡化，出汗减少，睡眠、饮食、二便正常。嘱二诊方继服14剂，同时合理控制体质量。2019-11-03电话随访，患者诉停药后，合理控制饮食并配合运动调节，体质量降至83 kg，睡眠、饮食、二便尚可。

按：胃热盛，则消谷善饥；脾气虚，则湿盛体胖；肝气郁，则湿热更聚。湿热上蒸头面为痤疮，发于肌肤为多毛，下注大肠则便黏不爽，留滞胞宫则经水不行发为闭经，故本例辨证为胃热脾湿证，治宜清热和胃，健脾化湿，予白虎汤合苍附导痰汤加减。方中石膏、知母与苍术、香附配伍，清胃热祛脾湿，陈皮、茯苓、姜半夏、胆南星、竹茹、炒芥子健脾豁痰通脉，柴胡、黄芩疏泄肝胆湿热，调畅情志，丹参、当归、赤芍养血活血，通经化滞，菟丝子补肾调经，甘草调和诸药。全方共奏清热和胃、健脾化湿之效。二诊体质量有所减轻，患者因后期不能及时就诊，故去竹茹、炒芥子使药力稍减，逐渐调理体质，使体质量缓降，以防伤及正气。三诊诸症减轻，邪去正安，因该患者为易胖体质，故嘱其停药后进行生活调理，以防病情反复。

6 结语

随着现代人们生活水平提高，生活压力加大，作息不规律，饮食不节制，情绪不稳定，导致肥胖型PCOS发病率逐渐增加，临床表现更加多样化，在导致月经失调、不孕的同时，常伴有糖脂代谢异常，影响患者的生活质量。姚教授擅长审证求因治疗妇科疾病，在肥胖型PCOS诊疗过程中有自己独到的经验，提出肥胖型PCOS的胃热脾湿证，病机为胃强脾弱，胃热脾湿，湿热互结，治宜清热和胃，健脾化湿，同时关注女性的生理特点，佐以疏肝补肾、调理气血，姚教授师古而不泥古，故取经方白虎汤合苍附导痰汤加减，该方兼顾脏腑与气血，固护先天及后天，既调体质又调情志，可谓治疗肥胖型PCOS的良方。姚教授认为临床诊疗应做到精准辨证，在复杂的证候中“抓主证”，审证求因，随证论治。姚教授从清胃热化脾湿治疗肥胖型PCOS的经验为临床诊疗复杂疾病提供了诊疗思路，为肥胖型PCOS辨证施治提供了理论依据。