钟富强 李吉彦 毕 磊

(辽宁省大连市中医医院肿瘤科，辽宁 大连 116013)

大肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居第3位和第5位[1]。目前，该病的主要治疗手段有手术、放化疗、分子靶向药物治疗联合免疫治疗等，其中手术联合化疗仍是根治该病、降低复发率的主要手段之一[2]。但有研究表明，大多数患者在接受上述治疗后，可出现“大便异常”症状，其中便秘约占30%[3]。结合便秘特点，可将病因分为大肠无力性、外动力缺乏性、肠壁刺激匮乏性、肠蠕动抑制性4种[4]，并产生了“生物-心理-社会医学模式”效应[5]。因此，“便秘”成为大肠手术及化疗后亟待解决的临床问题。

白长川，辽宁中医药大学特聘教授，首届全国名中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。白教授从事中医临床、教学及科研50余年，善用经方、时方治疗疑难杂病，精于从脾胃学说论治各科慢性疾病。白教授应用中医思维指导中医药临床运用，进而减少癌症患者在临床治疗中出现的不适症状及并发症，取得了良好的临床疗效。兹将白教授临床从“滞”论治大肠癌手术联合化疗后便秘经验总结如下。

1 对大肠癌的认识

大肠癌属中医学肠蕈、锁肛痔等范畴，亦有“肠风”“脏毒”表现。从脏腑而言，虽“大肠”为病，实则发病主责于“脾、肾”。从病因而言，发病主责于“正气”“饮食”“起居”“外邪”“情志”之失宜。从病机而言，发病不外乎“气滞”“血瘀”“痰凝”“痰湿”“湿热”“虚损”之久不能去[6]。而疾病发展关键在于“正气的强弱”，进而影响“病邪的盛衰”。因“六腑以通为用”，大肠为传导之官，且居中下焦，故必以“通”为健，以“滞”为病。因此，白教授认为大肠癌病在“滞伤于内”，进而影响人体肠道局部气血运行，致阴阳失和，正气亏虚，邪踞于内，故而成病。滞不消，则病不去，病邪久留，则积滞愈甚，正气大亏。

2 对大肠癌手术、化疗的认识

现代医家多认为，手术、化疗等治疗手段在消瘤同时损伤正气。现代医学研究表明，手术、化疗等治疗手段可杀死大量肿瘤，但也是促癌因素。白教授认为，手术、化疗适度可间接扶正，但过度则伤及正气。而“扶正与伤正”“祛邪与助邪”的关键在于“量”及“体质”。正如《素问·五常政大论》云“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。手术、化疗虽可伤及气血，但亦祛除瘤邪，以防进一步耗伤气血，避免“恶病质”发生。《素问·五常政大论》云“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药，此之谓也”。因此，白教授善于因时、因地、因人采用中西医结合治疗疾病，以“损有余，而补不足”，以追求“阴平阳秘”的生存状态。对于手术、化疗不足者，治以“损其有余”，兼顾“补虚”以“扶正”。对于手术、化疗太过者，则治以“补其不足”，兼顾“祛邪”以“扶正”。

3 对大肠癌手术、化疗影响排便的认识及治疗

不论何种手术、化疗，其治疗均会使患者“气血精津液虚损”，而以“五脏六腑功能减退”为表现，以“痰、瘀、湿内蕴”为病机，归其根本为“气的功能减退”，进而出现“虚实夹杂，气机停滞、呆顿”。三焦气滞则脏气滞，故实邪满溢，腑气滞则实不能去。经大肠癌手术联合化疗后，人体肠腑受损，气虚不行，“大肠气机停滞”[7]，进而传导失司，则魄门不畅，便秘始成。

白教授指出，在肠癌手术及化疗后，肠道功能存在“因虚而滞，因滞致虚”的特点。结合“六邪致病”“六郁致病”理论，将便秘总结为4种证型，并提出从“滞”论治。

3.1 气虚而滞型 证见大便质不甚硬，欲便不畅，努挣则出，便后倦怠，自汗，短气，面色萎黄，神疲懒言等。舌淡，边有齿痕，苔白，脉细弱。治宜健脾益气，行气导滞以通便。予六君子汤、枳实消痞丸、五仁丸化裁。白教授取上方相合为用，取六君子汤(党参、茯苓、白术、陈皮、姜半夏、炙甘草)补脾益气和中，枳实消痞丸化裁(枳实、麦芽、神曲、厚朴、炮姜、黄连)消痞除胀，五仁丸化裁(杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、郁李仁)通便。全方共奏补气、消滞、通便之功。

3.2 血虚而滞型 证见大便秘结，面色少华，头晕时作，视物模糊，心悸，健忘，爪甲苍白，口唇淡白等。舌淡，苔白，脉沉细而弱。治宜补血润肠，活血消滞以通便。予膈下逐瘀汤、四物汤、圣愈汤、润肠丸化裁。取四物汤(熟地黄、白芍、当归、川芎)补血活血；圣愈汤化裁(生地黄、生晒参、黄芪)补血摄血，兼益气；膈下逐瘀汤化裁(五灵脂、桃仁、牡丹皮、乌药、延胡索、香附、红花、枳壳)逐中下焦之瘀结；润肠丸化裁(火麻仁、杏仁、大黄、木香、陈皮、蜂蜜)滋养润肠通便。全方共奏补血益气、活血化滞、润肠通便之功。

3.3 痰湿阻滞型 证见大便质黏或干结，欲便不畅，便后不爽，胃脘痞闷，身重，倦怠乏力,恶心欲吐，时咯白痰，口中黏腻，嗳气，纳呆，小便略黄、不畅等。舌质红或黯，苔厚腻，脉弦滑。治宜理气祛痰，化湿除滞以通便。予二陈汤、平胃散、三仁汤化裁。二陈汤(清半夏、化橘红、茯苓、炙甘草)理气燥湿化痰；平胃散化裁(苍术、厚朴)燥湿行气运脾；三仁汤(杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹叶、生薏苡仁、半夏)祛三焦之湿热，畅通气机。全方共奏燥湿利水、行气导滞、祛痰通便之功。

3.4 瘀滞而秘型 证见大便干燥，涩滞难出，甚则呈粪球，便色黑，腹胀，腹痛有定处，多怒善忘，不思饮食，渴喜温饮，面色紫黯等。舌质黯兼夹瘀斑,苔薄白，脉沉涩。治宜活血通腑，通幽导滞以通便。予自拟通腑导瘀汤。药物组成：川芎20 g，当归10 g，大黄(后下)10 g，川楝子25 g，青皮10 g，香附15 g，桃仁10 g，炙甘草10 g[8]。方中川芎、当归活血行气，为君药；大黄破积化瘀攻下，川楝子疏肝行气止痛，香附理气止痛，均为臣药；青皮破气消积化滞，桃仁助川芎、当归活血，助大黄润肠通便，均为佐药；炙甘草补脾和中，调和诸药，为使药。诸药相合，共奏行气活血、化滞通便之功。现代药理研究表明，川楝子中川楝素对多种肿瘤有抑制和杀灭作用，并可作为钙离子通道激动剂诱导钙离子内流促进胃肠蠕动[9]。张科等[10]通过网络药理学研究发现，川芎-当归药对配伍可通过激素调节、信号传导通路、一氧化氮(NO)合成来改善肠道平滑肌局部组织的缺血，进而改善人体功能状态，起到促代谢、抗凋亡作用。

白教授认为上述“因滞而秘”的分型其本质为“气滞”，是人体“气、血、水”在气机运行过程中反作用于“气”的一种表现状态。

4 重视引经药和引经方

白教授在治疗疾病过程中，重视归经与引经，提倡引经药及引经方的使用，并提出肿瘤中医靶向治疗概念。其治疗目的是运用中医归经理论将药物功效与病变位置紧密结合，直达病所。白教授认为，便秘病位主要在结肠、直肠和肛门，病位在结肠，取生大黄为引经药，取麻子仁丸、大承气汤为引经方；病位在直肠、肛门，取槟榔为引经药,取木香槟榔丸、补中益气汤为引经方。白教授认为，经方、时方是基于六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、八纲辨证而制定，方中药物作为君、臣、佐、使，相互协同与制约，取单味药多向性的归经，具有更强的“定位”准确性，并有更广泛的网络药理学治疗靶点及通路。因此，在引经药、引经方的运用中，白教授应用“病轻者药引之，病重者方引之”之法，突出个体化治疗特点，使药味直达病所。

5 典型病例

徐某，女，30岁。2018-07-31初诊。主诉：发现直肠占位2年余，直肠癌根治术+化疗后伴恶心、反酸、便秘1年余。现病史：患者于2年前因长期工作压力大及熬夜后出现下腹痛、便秘、黏液脓血便。遂至外院查结肠镜取病理示：(直肠)腺癌。行直肠癌根治术，术后病理：中分化腺癌。术后行奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化疗6个周期，未行放疗，后出现恶心、反酸、便秘。患者曾自行口服通便药及住院行对症治疗，效果欠佳。刻诊：大便1～3 d一行，便量少，不成形，黏滞不爽，便不净，肛门下坠感，恶心，尤以晨起明显，反酸，头昏沉重，周身乏力，时有胃脘胀，无腹痛，手足心热，双膝以下部位可因行走过远和(或)久立有肿胀感，纳可，眠差，入睡困难，休息差时则头痛，小便调。月经史：14岁初潮，25～26 d一行，经期为3～7 d，末次月经：2018-07-07。月经时有提前3～7 d，量少，色深，有血块，有痛经史，经前乳胀、腰痛。舌质红，苔白腻，脉弦滑而数。西医诊断：习惯性便秘；直肠中分化腺癌术后。中医诊断：湿秘。证属脾虚、痰湿阻滞。治宜化痰祛湿，理气通便。方予小柴胡汤合三仁汤、橘皮竹茹汤、六君子汤、枳实消痞丸化裁。药物组成：柴胡10 g，姜半夏10 g，党参20 g，黄芩10 g，生姜10 g，大枣10 g，竹茹25 g，厚朴15 g，枳实15 g，薏苡仁25 g，杏仁15 g，白豆蔻(后下)5 g，陈皮25 g，茯苓25 g，黄柏15 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。7 剂。同时选双侧三阴交、上巨虚针刺治疗，每日1次，治疗7 d。2018-08-07二诊，患者大便渐通畅，成形，纳增，头昏、胃脘胀感好转，乏力减轻，肛门后重，矢气，手足心热及双下肢肿胀感消失。舌淡红，苔白略腻，脉弦滑。初诊方加生木香5 g、槟榔20 g。7剂。停用针刺治疗。2018-08-15三诊，上症悉除，继服二诊方14剂巩固疗效。1个月后随访，患者便秘问题得到解决。

按：该患者因长期情志因素及作息不规律发为肠积。后行手术及化疗，损伤脾气，水湿停聚，三焦不通，阻滞气机，而有“便秘”发生。“因湿化热致秘”，故为“湿秘”。《古今医统大全》指出“湿秘者，湿热蕴结,津液不行而秘涩也”。初诊时，因患者存在明显“湿”“滞”之象，故白教授予小柴胡汤疏利肝气，和解少阳，调畅三焦气机，使脏腑之气得通。因湿性黏滞，缠绵难去，易于从化。白教授云“湿在冬则寒化，在夏则热化”。就诊时正处于盛夏时节，且有湿热伤阴之象。《温病条辨》云“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚……三仁汤主之”。故予三仁汤宣上，化湿，渗下，使湿邪分消于三焦，进而通畅阳气，清利湿热。正如叶天士《温热论》云“通阳不在温，而在利小便”。对于橘皮竹茹汤的运用，《金匮要略》云“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，《医方考》云“大病后则中气皆虚，余邪乘虚入里，邪正相搏，气必上腾，故令呃逆。脉来虚大，虚者正气弱，大者邪热在也。是方也，橘皮平其气，竹茹清其热，甘草和其逆……”故合用橘皮竹茹汤降逆止呃，益气清热。六君子汤益气健脾，燥湿化痰。枳实消痞丸去黄连、麦芽健脾和胃，消痞除胀。黄柏清热燥湿，消除湿热引发的下肢肿胀症状。同时选用双侧上巨虚、三阴交行针刺以调节经络，恢复脏腑功能。上巨虚为大肠之下合穴，具有调节大肠气机功效[11]；三阴交为足三阴经气血交汇之处，故有“妇人三阴交”(《针灸甲乙经》)之说，《针灸甲乙经》曰其治“足下热，胫痛不能久立，湿痹不能行，惊不得眠”。现代临床研究表明，三阴交可治疗妇科病、脚底肿胀、手足冰冷、冷感症等[11]。二诊时，患者湿阻、便秘、乏力症状均较前好转，但仍有肛门后重、矢气。刘完素《素问病机气宜保命集》云“调气则后重自除”，故予木香、槟榔行气导滞。现代药理研究表明，槟榔提取物能明显促进小白鼠胃肠蠕动和吸收功能，促进肛门排便[12]。全方调畅肝胆气机，阳气得通，湿滞得化、得下，孤热不存，奏“通便”之效。

6 结语

中医学认为便秘“秘者，闭也”，并分为“虚”“实”两类。虚以气、血、津、阴、阳之虚为主，实以冷、热、气、瘀、痰湿、食之实为主[13]。宋·严用和《严氏济生方》中更将便秘分为风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘5类。白教授研究发现，大肠癌手术联合化疗后的便秘以“因虚而滞”之证居多，表现为“虚实夹杂”，病因以“大肠蠕动乏力”居多。对于消化系统疾病的治疗，白教授认为“在运，不在健”，故创立“七运”之法，分别为健、升、通(降)、和、疏、温、滋(润)。治疗便秘白教授强调重用“疏运”以通便，提倡应用小柴胡汤消“滞”扶正，使阴阳调和，三焦畅通。其理论依据可追溯至《伤寒论》第230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。叶天士亦云“再论三焦不得从外解,必致成果结，里结于何？在阳明胃与肠也”。因此，白教授指出，便秘亦与肝胆相关。明·薛立斋《内科摘要·卷下》“肝主疏泄”，并认为其具有畅达一身气机之用，使气通、散而不停滞。若肝气郁结，失于疏泄，则木郁土壅，浊气不降，则大肠气机不畅而出现大便秘结。同时，胆汁全赖肝疏泄之力，方能濡润小肠及促脾胃运化，清浊得分。若肝失疏泄，则胆汁分泌不畅，无以濡润小肠及促脾胃运化，导致痞气内生，屎结于内，发生便秘。《严氏济生方》云“摄养乖理,三焦气涩,运掉不得,于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患”。指出了三焦气机通畅是决定人体正常新陈代谢的关键因素，其中包括排便的顺利进行。《素问·六微旨大论》云“升降息则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏”。《伤寒论》第148 条云“伤寒五六日……大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡场。设不了了者，得屎而解”。认为少阳为气枢，属半表半里，气机出入之通道，故少阳和，则气机调匀畅达。伤寒大家郝万山也曾说“少阳位居胸胁，处表里之间，能转输阳气，犹如枢纽，故少阳之气主枢”。基于此，白教授从“滞”论治大肠癌手术联合化疗后便秘时，强调调肝胆气机，以畅通三焦；遣方用药时善辅以小柴胡汤疏利肝胆，调和少阳，畅达三焦之气，宣上、通下以解便秘之苦。方中君药柴胡，《神农本草经》云“柴胡气味苦、平，无毒。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身、明目、益精”，正合《内经》所云“土得木则达”[14]。

胃肠功能障碍是大肠癌手术治疗的主要并发症之一，加之化疗损伤，延迟消化系统功能恢复，对胃肠蠕动及其协调性产生了诸多的不良影响，临床上常有恶心、呕吐、腹痛间断发作、腹胀进行性发作、便秘、肠梗阻、大便溏泄、时时欲便等症状发生，进而造成肠道内环境改变，使人体代谢及免疫功能处于较低水平，不利于肿瘤患者预后和生活质量的改善。因此，大肠癌手术、化疗后胃肠动力障碍已逐步引起现代医家认识和重视，并达成一定的治疗共识，但仍有新问题有待解决，如心血管事件等[15-16]。白教授认为，大肠癌是“大肠因滞而虚，邪气遂凑而成癌”，而大肠癌手术联合化疗后的肠道功能状态是“因虚而滞，虚甚则滞甚，滞必生虚”，人体此时胃肠功能紊乱，其核心问题是气机运动的停滞和呆顿，即气滞，其并发症之一“便秘”中又以“湿秘”最为缠绵难愈。因此，白教授从“滞”论治大肠癌手术联合化疗后便秘，善用“内外同治”“针药合治”的方法，使中医经典与临床实践紧密结合，取得了良好的临床疗效。