郭袁梅 刘小菲 韩美仙 沙 喜

(上海市嘉定区中医医院妇科，上海 201899)

随着环境变化及人们生活方式的改变，不孕不育的发病率逐年上升，全球约有10%～15%的育龄夫妇受到不孕不育的困扰[1]。少弱精子症是男性不育的主要原因，其发病率在不孕不育的夫妇中高达40%～50%，且发病年龄日趋年轻化[2]。现代医学将精液常规检查作为少弱精子症的主要诊断依据：精子密度<15×106/mL即可诊断为少精子症；精子活动能力差甚至无活动能力，前向运动(A级+B级)精子百分率<40%，或快速直线前向运动(A级)精子百分率<32%，即可诊断为弱精症[3]。少弱精子症的病因复杂，可能与免疫、感染、精索静脉曲张、染色体异常以及不良生活习惯等因素有关[4]。目前，西医治疗有生育需求的少弱精子症患者，主要采用经验性用药和(或)人工授精[5-6]，对于有明确病因的少弱精子症患者，对症治疗尚有一定疗效，但对于无法明确病因的患者，西医并无有效的治疗手段[7]。

中医学并无少弱精子症这一病名，一般认为属于“精冷”“精稀”“精少”等范畴。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载的“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”是较早对少弱精子症的记载。《诸病源候论》最早对本病的病机进行了概括，认为“肾主骨髓，而藏于精，虚劳肾气虚弱，故精液少也”。后世医家认为本病与肾、心、肝、脾等脏有关，其中与肾脏关系最为密切[8-9]。

历经百年传承的喜氏在治疗不孕不育方面积累了丰富的临床经验。喜氏为南通儒家世医，始于清代，精通中医各科，在苏北地区声名显赫，被《南通地方志》收录，传至喜棣已七代。喜棣之祖父喜海珊为清末民初南通杏林“三鼎甲”之一，其父喜仰之是解放后江苏省首批名老中医之一，在苏北地区享有盛誉，被称为南通的“送子观音”[10]。喜棣，上海市基层名老中医，自幼随父临诊，承袭家学，精通内、外、妇、儿科，行医至今50余载，在继承和发扬家传经验的基础上，形成了自己的治疗风格。近年来，喜棣专于不孕不育的治疗与研究，提倡男女同治、身心并调。根据中医古籍、家传及个人临床经验，喜棣认为少弱精子症与脾、肾两脏功能失常关系密切。现将喜棣运用喜氏强精汤治疗少弱精子症的临床经验总结如下。

1 对少弱精子症的认识

喜棣认为，少弱精子症与脾、肾两脏关系密切。肾主藏精、主生殖，为先天之本，《素问·上古天真论》载男子“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。可见，肾气充足和肾精充沛对男性生殖功能至关重要。脾主运化水谷精微，化生气血，斡旋水液代谢。脾运化水谷精微须借助肾中阳气的温煦，肾中精气亦赖于水谷精微的滋养。正如《傅青主女科·妊娠》云：“脾为后天，肾为先天；脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遂生也。”喜棣认为，部分少弱精子症患者因先天肾精不足，或后天房劳虚损，致肾精亏虚不能温煦脾脏，脾失健运，则气血化生乏源，先天之精得不到充养，导致精子数量下降。有的患者因素体脾虚，或久病伤脾，或劳倦过度，或饮食所伤，致脾胃虚弱，纳运失司，使先天之精得不到荣养，则精子质量下降。故喜棣认为，脾肾两虚为少弱精子症的根本，气血亏虚、阴阳失衡是精液异常的重要原因。

因此，对少弱精子症的治疗，喜棣常以填精助阳、健运脾胃法促进脾肾两脏互补相生，强精助育。在此基础上，依据患者症状、体征、舌苔、脉象的不同辨证论治，灵活佐以活血、化瘀、除湿、祛痰等，所谓不执一方，不执一法。

2 临证特色

喜棣治疗少弱精子症以补肾填精、温阳健脾、养血益气为主，临证时常四诊合参，辨证施治。以虚为主者，以调补为主；虚实夹杂者，则通补兼施；遇有表证及实证为主者，则先治表实再调理虚损。喜棣在临证时十分重视脉诊，有些患者体格壮实，脉象却不分羸盛，临床发现大多少弱精子症患者脉象细弱，这亦是脾肾两虚的另一表现。

2.1 重视脾肾，阴阳并行 喜棣认为，少弱精子症患者常因脾虚及肾，或肾虚及脾，致使机体阴阳失衡、气血亏虚，故单纯益阴或单纯温阳的治疗效果并不理想，宜阴中求阳，阳中求阴，阴阳并调，动静结合。正如张景岳所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”临床发现，就诊的少弱精子症患者除了性欲减退、精子数少、精子活动率低这些主要症状外，不少患者还有阳痿早泄，射精后神疲乏力，冷汗淋漓，腰膝痠软，食少纳呆，小便清长，大便稀薄，舌质淡，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱等肾阴不足、脾阳虚衰的表现。因此，喜棣临证时非常强调阴阳平衡，认为中医治疗中，特别是遣方用药需重视阴阳两方面，不能将两者割裂开来，治疗少弱精子症时，在补肾填精、温阳健脾、养血益气的基础上，更加注重變理阴阳气血。

2.2 补而不滞，滋而不腻 喜棣认为，治疗少弱精子症时，应力求用药性味平和，药量轻重有节，药物配伍得当。《内经》有言“虚则补之”。喜棣认为，做到补益得当，补而不滞、滋而不腻要有四方面的考虑。①药量方面，宜轻重有节。清代医家王清任曾说：“药味要紧，分量更要紧。”可见药量对临床疗效至关重要。喜棣用药遵循君臣配伍，君药治疗主症，用量较大，臣药治疗次症，用量较小。一般一剂药方十二三味药，量重者15 g，量轻者3～6 g。②药性方面，宜药性平和。《医醇滕义》云：“疾病虽多，不越内伤外感，不足者补之以复其正;有余者去之，以归于平，是即和法也，缓治也。毒药治病去其五，良药治病去其七，亦即和法也，缓治也。欲求近效，反速危也。天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极乃为神奇。”喜棣认为，补益非一日之功，重在坚持，日积月累可四两拨千斤，遣方用药时，力求温而不燥，补而不滞，滋而不腻。③配伍方面，不能一味使用补益药。补益药多味甘，药性厚腻涩滞，守而不行，不易消化。如补气药人参、黄芪，补阳药肉苁蓉、巴戟天，滋阴药麦冬、沙参等，过用或用于脾不健者可妨碍脾胃运化。配伍时，可酌加理气药。喜棣又指出，少弱精子症患者多阴阳失衡，理气药使用过量易耗气伤阴，则过犹不及，故在使用理气药时格外注意，多使用轻灵之品，用量亦轻，多用3～6 g。④补要补足。喜棣认为，一些少弱精子症患者之所以气滞、血瘀，其根本在于气虚、血虚，故补则需补足，以达到补而通之、补而不滞的效果。

2.3 身心并调，善用食疗 少弱精子症患者因不育，内心备受挫折，承受着来自自身、家庭甚至社会的多重心理压力。故喜棣在临床诊治中十分重视患者情志的调畅，认为少弱精子症患者容易气机不畅，肝气郁滞，久而乘脾伤肾，郁者宜疏，“疏”即疏泄、开导。临诊时十分重视患者隐私，仔细观察，耐心倾听患者情况及诉求，常通过倾听、安慰、开导甚至训斥等方式来疏导患者烦闷，开解其痛苦，从而调畅情志，疏导气机，达到治疗的目的，药物上酌减疏肝理气之品。此外，喜棣常请患者及配偶一同来诊，这样可更全面了解患者的衣食住行，同时还可对一同来诊的患者配偶进行宣教，使夫妻双方相互理解，增进感情，建立信心，一起面对困难，有利于减轻患者心理压力，调畅情志胜似服药，从而达到更佳的治疗效果。

喜棣还常结合食疗治疗少弱精子症患者，如伴有气短乏力者，常用黄芪、枸杞子代茶饮，黄芪味甘，性微温，健脾补中，补气行滞，枸杞子味甘，性平，补益筋骨，益精明目，坚持服用有健脾益气、补肾益精的作用；伴有遗精、早泄者，常建议患者以莲子、白果等熬粥服用，莲子味甘、涩，性平，固精益肾，补脾养心，白果味甘、苦、涩，性平，止带缩尿，两者坚持食用，健脾固肾；伴有性欲减退者，常建议患者食用海参、鸽肉、鸽子蛋等，鸽肉性味甘、咸，性平，滋肾益气，海参味咸，性平，补肾益精，鸽子蛋味甘、咸，性平，补肾益气，三者皆为血肉有情之品，坚持服用可补肾益精；口中黏腻者，常建议患者多吃冬瓜、丝瓜，冬瓜味甘、淡，性寒，清热健脾，丝瓜味甘，性平，清热化痰，坚持食用有清热利湿、健脾化痰之效。

2.4 纠正作息，调养起居 少弱精子症的发生与患者不良生活方式和习惯关系密切。报道显示，吸烟、饮酒、熬夜、久坐等不良生活习惯严重影响男性精液质量，导致男性不育症的发病率越来越高[11]。喜棣常在诊间传达中医“天人合一”整体观思想，劝导患者重视生活起居调摄，主张“求子必先养”。一养，顺应四时，调养起居。人是大自然的一部分，应当顺应四季及昼夜的变化，调节脾肾等脏腑功能。二养，饮食有节，谨和五味。形体、器官、脏腑的功能均依靠饮食五味的供养和维持。过食肥甘厚味不仅使形体肥胖，伤害形体，还酿生水湿痰饮，流注下焦，影响脾、肾等脏腑功能，从而导致脾肾虚损。正如《素问·阴阳应象大论》云“形食味，化生精，气生形，味伤形”。三养，不妄作劳，调养心神。喜棣认为，劳倦包括形劳、心劳、房劳，身体劳倦消耗体力，思虑过度劳伤心神，房劳过度伤精，三者过度，则心血暗耗，神失所养，耗气伤精，最终导致肾精亏损。四养，清心恬淡，调养精神。喜棣常劝导来诊患者虚静恬淡，少私寡欲，知足者富。五养，适当运动，调养形神。喜棣认为，高负荷的运动亦会影响男性精液质量，应当适度、规律地进行锻炼。喜棣常用这五养来规劝少弱精子症患者调摄起居，从而达到提高精液质量、优生优育的目的。

3 喜氏强精汤

喜氏强精汤(药物组成：菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子、车前子、党参、黄芪、熟地黄、当归、淫羊藿、巴戟天、川续断、陈皮、紫河车)是喜棣治疗少弱精子症的经验方，该方以五子衍宗丸益肾填精为基础，佐以党参补脾益气，生津养血，黄芪健脾补中，补气行滞，当归、熟地黄滋补肝血，补气活血，四药相配，使得后天之气血得以充盛，先天之肾精得以化生，脾气健运则斡旋水液代谢功能恢复，生殖之精的输布、排出亦得以调控。方中又加淫羊藿、巴戟天、川续断补益肝肾，强筋健骨；紫河车补气、养血、益精；少佐陈皮理气，以防滋腻碍胃。诸药配伍，补而不滞，滋而不腻。

喜棣治疗少弱精子症时，常结合患者症状、体征、舌苔、脉象的不同运用药对加减。如鹿茸和仙茅药对，两药均入肝、肾经，均有补肾阳、强筋健骨的功效。鹿茸又能温补内托，仙茅味辛、性热，又能祛寒除湿，喜棣一般用此药对治疗兼见虚损羸瘦或腰膝冷痛者。补骨脂和益智药对，两药均味辛、性温，入脾、肾经，均有温肾暖脾止泻、固精缩尿的作用。补骨脂又兼有苦味，能补肾温阳，纳气平喘，治疗肾不纳气的虚寒久喘，益智又能温脾开胃摄唾，治疗脾虚水湿上泛之口多涎唾，喜棣一般用此药对治疗兼见肾虚久喘或口多涎唾者。龟甲和鳖甲，两药均入肝、肾经，均有益肾健骨、滋阴潜阳之效。龟甲亦入心经，能养血补心，安神定志，可治疗失眠、健忘、惊悸，鳖甲还可退热除蒸，软坚散结，喜棣一般用此药对治疗兼见健忘失眠或骨蒸潮热或癥瘕积聚者。

4 典型病例

陈某，男，31岁，律师，2019-12-25初诊。结婚3年，未避孕未育3年。配偶26岁，他医院检查无生殖障碍。患者体型消瘦，平素工作压力大，长期熬夜，思虑过多，多次在外院检查精液常规均为精子数量较少，精子活动力差，曾予以西药治疗，疗效不显。刻诊：精神疲倦，周身无力，腰膝痠软，性生活持续时间5～6 min，射精后冷汗淋漓。食欲欠佳，夜寐差，大便易溏，小便清长，舌质淡，苔薄白有齿痕，脉沉细尺脉弱。外科检查无异常。生殖器B超检查示：外生殖器发育无明显异常，睾丸、附睾及精索静脉均无明显异常。精液常规示：精液量1.8 mL，液化时间30 min，精子密度14×106/mL，精子活率35%，前向运动(A+B级)精子率19%，正常形态精子率5%。诊断：少弱精子症。辨证为脾肾两虚。治宜补肾健脾，养血填精。方用喜氏强精汤加减。处方：菟丝子10 g，续断10 g，覆盆子12 g，山药15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，五味子10 g，葛根10 g，枸杞子15 g，党参10 g，黄芪10 g，茯苓10 g，当归10 g，沙苑子10 g，紫河车6 g，鹿茸6 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。同时通过沟通、倾听疏导患者压力，嘱患者注意生活调养，以黄芪、枸杞子代茶饮，少食肥甘厚腻之品，不吸烟饮酒，不久坐、熬夜，坚持运动，减轻压力，调节心情。2020-01-22二诊，患者精神较前好转，周身稍有力气，食欲较前增加，腰膝痠软较前减轻，性生活持续时间8～10 min。处方：菟丝子10 g，炒白术10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，续断10 g，仙茅10 g，枸杞子10 g，山药15 g，太子参10 g，黄芪10 g，熟地黄10 g，茯苓10 g，桑椹10 g，狗脊10 g，牛膝10 g，制黄精10 g，蒺藜10 g，炙甘草6 g。每日1剂，共14剂，煎服法同前。2020-02-25三诊，患者精神良好，周身有力，纳香，腰膝痠软消失，性生活持续时间10～15 min，性生活次数较前增多。舌淡红，苔薄白，脉沉。复查精液常规：精液量1.8 mL，液化时间30 min，精子密度21×106/mL，精子活率51%，前向运动(A+B级)精子率35%，正常形态精子率15%。继服二诊方14剂。2020-04-11患者再次就诊，告知其配偶怀孕。

按：《景岳全书》载“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮”，“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”。由此可见，先后天相互资生，相互促进。

本例患者为中青年男性，本为肾气平均、筋骨隆盛、肌肉满壮的年龄，但因工作原因长期熬夜，耗伤阴液，阴损及阳，导致肾阴阳两虚，出现腰膝痠软、精少、精弱、性欲低下、小便清长。肾为先天之本，脾为后天之本，两者关系密切，肾阳不足不能温煦脾阳，常导致脾阳不振，加之本例患者思虑较多，忧思伤脾，最终导致脾肾两虚。脾失健运，胃失受纳，故见食欲不振；脾虚健运失职，水湿不运，清浊不分，水湿下注肠道，则见大便稀溏；脾为气血生化之源，脾虚化源不足，不能充达肢体、肌肉，故神疲乏力，形体消瘦；肾中精气、天癸需赖于水谷精微的不断充养，脾气不足，运化失职，输精、散精无力，精气失续，天癸乏源，导致少弱精子症。治当健运脾气，益肾填精。初诊时患者舌质淡，苔薄白有齿痕，脉沉细尺脉弱，痰湿困脾的症状更为明显，故在喜氏强精汤的基础上加山药、茯苓加强健脾之力，加仙茅、鹿茸药对增强补肾强筋之效，加沙苑子固精缩尿，加葛根调补肝肾。二诊时患者脾虚症状较前好转，加桑椹补血滋阴，蒺藜活血行滞，狗脊、牛膝补肾强腰，黄精益肾养阴，以加强补肾益精、强筋壮腰之功。同时配合规律作息，饮食有节，不妄作劳，适当运动，调畅情志，于治疗3个月余时喜得麟子。

5 小结

少弱精子症已经成为影响人类繁衍、社会和谐发展、家庭幸福和睦的一大因素，日益受到重视。由于少弱精子症的病因繁多、病机复杂，现代医学治疗仍有局限，中医药治疗男性不育历史悠久，并且具有简、便、廉、效的优势[12]。

喜棣治疗少弱精子症强调整体施治，四诊合参，注重固护脾胃；遣方用药时，以补肾健脾、养血填精、阴阳并补立法，性味求平，药量求紧，配伍得当，补而不滞；除给予患者药物治疗外，还辅以起居调摄、情志调畅、食疗等方法。此外，患者的坚持和医患之间的配合对患者的康复发挥着重要的作用，因此为了患者的身心健康，喜棣常要求患者在精子水平正常、配偶怀孕后，亦不可放弃良好的生活习惯。中医药对无器质性病变的少弱精子症疗效好，对于有器质性病变的少弱精子症患者，喜棣亦不排斥西医治疗。不论何时，喜棣均从患者的角度出发，为患者考虑，必要时采用中西医结合治疗，做到中西融合，以求良效。