黄 霞

(南京中医药大学附属南京中医院心血管科，江苏 南京 210022)

女性高血压属于一种特殊类型高血压，因为女性的血压易受年龄、月经周期、生育及疾病过程和特殊药物等多方面影响，较男性高血压更为复杂。尤其中老年女性，雌激素水平降低，对血管紧张素转化酶的抑制作用减弱，易导致高血压。加之女性心理社会因素及情绪波动造成的不良刺激，高血压合并失眠的女性人群越来越多。目前的文献研究报道普遍认为，女性、高龄人群更易发生睡眠障碍，且这种差异随着年龄的增长而增大[1-2]。亦有研究发现，女性高血压患者的失眠风险较普通人群高1.35倍[3]。西医治疗失眠大多采用安眠药治疗，部分药物有一定成瘾性，易出现停药反跳现象[4]，加之很多女性患者内心常常会抵触使用安眠药物，故使得部分患者得不到规范治疗，临床疗效不佳，危害较大。

顾宁系南京中医药大学教授、博士研究生导师，江苏省名中医，江苏省中医药领军人才，第三批江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从国医大师周仲瑛。顾教授学验俱丰，对心血管疾病及合并症的中西医诊治颇有心得。笔者随师实践中发现女性高血压患者合并有失眠者发病率较高，很多就诊的女性高血压患者因失眠导致血压波动大、控制差，经常在晨起后出现头昏、胸闷、心悸、乏力、烦躁、纳呆等诸多症状，患者苦不堪言，四处求医，生活质量严重下降。顾教授临床善于辨证应用酸枣仁汤加减治疗女性高血压合并失眠患者，每每获效，现将顾教授辨治经验总结如下。

1 女性高血压合并失眠病因病机认识

失眠在中医学中亦称“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症，表现为睡眠时间、睡眠深度的不足及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入寐困难，或寐而易醒，醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。在中老年女性当中，失眠是十分常见的病症，因工作或生活压力等，常心身疲惫，同时雌激素水平不断下降，出现神经功能紊乱，这些情况十分容易导致中老年女性出现睡眠障碍，从而影响血压[5]。女性高血压属于特殊类型高血压，因为女性特殊生理的影响，较男性高血压更复杂。女性高血压和失眠虽为2种独立的疾病，但又存在紧密且复杂的关联，失眠增加高血压风险，影响血压节律，引起血压水平升高，控制不佳，有可能导致严重的心脑血管疾病，对中老年女性的身体健康造成严重影响[6]。针对这一类特殊患者，西药治疗有其不足之处，中医药治疗更具特色与优势。顾教授认为，女性高血压合并失眠的中医病因病机可从以下方面加以认识。

1.1 心血不足，心神失养 《灵枢·邪客》曰:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问·六节脏象论》曰:“心者，生之本，神之变也。”《景岳全书·不寐》曰:“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证。”[7]心主神明功能紊乱是不寐主要病机的关键所在。顾教授认为，人体睡眠与中医所说的“神”密切相关，正如《景岳全书·不寐》记载:“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”[7]心藏神功能的正常，有赖于心血充足，若心血充盈，才能保证心主神志的功能正常，若心血不足则心不藏神，神不守舍，则易失眠、多梦。“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”(《景岳全书·不寐》)，故女性高血压患者因其本身生理特点，时常思虑太过，耗伤心血，心血不足，无以养神，发为不寐。

高血压是现代医学病名，中医历代医籍中并没有与其相同的病名，根据其发病特征、临床表现、转归预后等，可归属于“眩晕”“头痛”等病症范畴。明· 张景岳认为：“无虚不作眩。”心血虚，脑失所养, 发为眩晕、头痛之症。《素问·五脏生成》曰:“诸血者，皆属于心。”《灵枢·五音五味》提到“妇人之生，有余于气，不足于血。”宋·陈自明《妇人大全良方》指出:“大率治病,先论其所主。男子调其气,女子调其血……然妇人以血为基本,气血宣行,其神自清。”[8]这些论述都说明女性以血为基本，心主血，总司一身血液的生成和运行，由于女性的经、孕、产、乳特殊的生理，心血不足对女性的影响尤为重要，心血不足，心脏温煦、推动功能失职，则血脉不充，脉道不利，阻力增高，血压就会升高。而心主神志，统领人身情志、思维、感知、意志等精神活动，血脉可以濡养心神，反之心神也可调控全身生理功能。故心血不足，心神失养是女性高血压患者失眠的病机之一。

1.2 肝血不足，魂不内藏 宋·许叔微《普济本事方》中云:“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”[9]清·唐宗海《血证论》记载:“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝则不寐。”[10]《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中亦述及“虚劳、虚烦不得眠”[11]。 从以上论述可以看出，“肝”的功能正常，对人的睡眠起着重要的调控作用。顾教授亦指出，失眠多数与肝脏功能失调有关，根据五脏相生理论，认为肝为心之母，母病及子，肝病及心，肝失疏泄，郁久化热，邪热上扰心神，心神不宁发为不寐。若肝血充足得以涵养肝魂，魂宁则夜寐安稳；若肝血不足，血不养心，则神魂不安，以致不寐，也说明肝血不足导致心失所养而不寐；肝主藏血，夜卧血无以归于肝而致魂不内藏可致不寐。顾教授指出，高血压的发生发展与“肝”关系密切，《素问·至真要大论》记载“诸风掉眩，皆属于肝”，肝藏血，则其濡养功能的正常发挥，可制约肝脏过度升腾的阳气，发挥调畅全身的生理功能。而女子以肝为先天，其生理功能都依赖肝藏血功能正常，若肝血不足，无以制约过度升腾的肝阳，则可出现血压升高。

以上可知，心主血，肝藏血，才能让心藏神，肝藏魂，神统魂的功能正常发挥。故顾教授分析，女性高血压合并失眠与中医学的心、肝两脏更有关联性。一方面，心主血脉，肝主藏血，二者功能失调导致心血亏虚，心失所养，血脉不充，脉道不利，肝血亏虚，无以制约过度升腾的阳气而致清窍失于荣养而发为眩晕。另一方面肝主藏血，血藏魂，夜卧血无以归于肝而致魂不内藏，加之心血不足，无以养神，亦可致不寐[12]。

2 酸枣仁汤组方分析

酸枣仁汤是医圣张仲景治疗“虚烦不得眠”的代表方，由酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草组成。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》提到：“虚劳、虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”[11]清·尤怡《金匮要略心典》曰“虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏，故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君；而魂既不归容，必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也，故以知母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎行气除痰，皆所以求肝之治而宅其魂也。”[13]方中酸枣仁入心、肝二经，主治肝血不足、虚热扰神所引起的失眠心悸、虚烦不安等症，具有养血补肝、宁心安神、滋阴敛汗的功效，《金匮要略》云“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，认为用酸枣仁酸以补肝；茯苓性平，味甘、淡，入心、脾、肾经,利水渗湿，健脾安神，使三焦通利，则阳能入阴,助酸枣仁以安神；知母性寒，味苦、甘，入肺、胃、肾经，清热泻火，滋阴润燥，与茯苓合用共奏清心除烦之功；川芎性温，味辛，入肝、胆、心包经，活血行气，为“血中气药”，与酸枣仁配伍，用川芎之辛散来调肝血而疏肝气，散中寓收，补中有行，共奏养血调肝之效；甘草调和诸药，与酸枣仁配伍酸甘化阴，滋养肝阴。清·张璐《张氏医通》曰：“虚烦者，肝虚而火气乘之也，故特取酸枣仁以安肝胆为主，略加芎调血以养肝，茯苓、甘草培土以荣木，知母降火以除烦，此平调土木之剂也。”[14]清·罗美《古今名医方论》曰：“枣仁酸平，应少阳木化，而治肝极者，宜收宜补，用枣仁至二升，以生心血，养肝血，所谓以酸收之，以酸补之是也。顾肝郁欲散，散以川芎之辛散，使辅枣仁通肝调营，所谓以辛补之。肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气，所谓以土葆之。然终恐劳极，则火发于肾，上行至肺，则卫不和而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通阴，将水壮、金清而魂自宁，斯神凝、魂藏而魄且静矣。此治虚劳肝极之神方也。”[15]

顾教授提出，在临证过程中，不仅要认清经方中药物的功效及配伍意义，也应当结合现代研究成果来进一步认识经典名方酸枣仁汤的科学内涵。现代药理研究显示，酸枣仁化学成分复杂，已经被证实与睡眠相关的有效成分为酸枣仁皂苷类、生物碱类、黄酮类及类黄酮类成分，其中主要活性成分黄酮类具有镇静安神、抗焦虑、抗抑郁、增强记忆力、保护脑神经、抗氧化、提高免疫力等药理作用[16]，酸枣仁中的皂苷类成分是酸枣仁镇静催眠作用的主要活性物质，其中酸枣仁皂苷A和B是发挥改善睡眠作用的重要药效物质[17]；茯苓中三萜酸类化合物可降低惊厥小鼠的谷氨酸和天冬氨酸水平，降低运动能力，从而发挥抗惊厥和催眠作用[18]；知母中芒果苷能够抑制炎性小体Nod样受体蛋白3(NLRP3)的表达，抑制半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1(Caspase-1)活化，降低白细胞介素1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)等炎症细胞因子水平，进而发挥抗焦虑和抗抑郁作用[19]；知母皂苷BⅡ可抑制单胺氧化酶从而提高脑内多巴胺及5-羟色胺含量，达到抗抑郁的作用[20]；川芎中藁本内酯、丁基苯酞和洋川芎内酯A均具有镇静和促进睡眠的作用[21]；甘草苷、总黄酮是甘草发挥抗抑郁的物质基础[22]。

3 典型病例

例1 刘某，女，56岁。2020-04-16初诊。主诉：头晕伴失眠3个月。患者3个月前出现晨起后头晕，无恶心呕吐，无视物旋转，夜间睡眠差，多梦易醒，心中烦闷，伴有口干，手足心热。既往有原发性高血压病史3年余，长期服用“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦”控制血压，近3个月来血压控制不平稳。刻诊：血压162/94 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，头晕头昏，口干，心中烦闷，手足心热，夜寐不安，夜间睡眠时间约为2～3 h，多梦易醒，醒后不易入睡，大便稍干，小便正常，舌尖红，苔白，脉细。西医诊断：原发性高血压2级，失眠。中医诊断：眩晕，不寐；证属肝血不足，魂不内藏。治宜补益肝血，宁心安神。方拟酸枣仁汤加减。处方：酸枣仁15 g，茯苓10 g，茯神10 g，知母10 g，川芎10 g，首乌藤30 g，合欢皮15 g，天麻10 g，罗布麻叶10 g，炙甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共14剂。西医治疗继续维持原降压方案。2020-04-29二诊，患者诉入睡困难较前好转，睡眠时间明显延长，晨起头晕头昏、胸闷、心悸及手足心热症状好转，血压波动在130～148/70～90 mmHg左右,就诊时测量血压为138/76 mmHg。仍有多梦易醒，口干，偶有心慌心烦，舌尖红，苔白，脉细。于初诊方加玄参10 g、麦冬10 g、煅珍珠母(先煎)15 g，以加强养阴生津、重镇安神之力。续进14剂。2020-05-12三诊，患者家中自测血压控制尚可，西药降压方案未予调整。自述口服中药后心慌、口干症状逐渐消失，仍有寐差。舌红，苔白，脉细。二诊方酸枣仁加至20 g。再进14剂。2020-05-25四诊，患者血压平稳，就诊时血压122/72 mmHg,服上药后睡眠较前又有好转，其余不适症状渐次消失。舌淡红，苔白，脉细。效不更方，继服三诊方14剂，以巩固疗效。2021-06-08随访，患者自述血压平稳，夜间睡眠可达5～6 h，未有明显不适，自觉精力充沛，生活质量明显提高。

按：患者中年女性，天癸已绝，平素劳累，思虑过多，导致心肝阴血暗耗，无以制约肝脏过度升腾的阳气，上扰髓海，髓海失养而发为头晕，血压升高；而肝之阴血暗耗又致魂不内藏，导致失眠，多梦易醒。加之女子又以肝为先天，肝阴血亏虚，虚热内生则出现心烦、口干、手足心热、大便偏干、舌尖红等症状，四诊合参，辨证属肝血不足，魂不内藏，治以补益肝血，宁心安神。初诊方用酸枣仁汤加减治疗。加用合欢皮味甘，性平，入心、肝经，《饮片新参》记载合欢皮具有“和心志，开胃，理气解郁，治不眠”的作用，既能解郁，又能安神；首乌藤味甘，性平，入心、肝经，具有养心安神，通络祛风之功效，两药合用，加强养心安神之功效。天麻味甘，性平，入心、肝经，具有平肝潜阳的作用。罗布麻叶具有清热平肝安神之功效。患者二诊时诉服药后头晕头昏、心悸、手足心热症状好转，血压趋于平稳，但仍多梦易醒，伴有口干，考虑患者肝阴血亏虚，虚热内生，热扰心神，津液亏虚，故加用玄参、麦冬及煅珍珠母。玄参味甘、苦、咸，性微寒，入肺、胃、肾经；麦冬味甘、微苦，性寒，入肺、胃、心经，二者相合可起到清心除烦、益胃生津之功效。煅珍珠母味咸，性寒，入肝、心经，取其重镇安神之功。三诊时患者诉夜间睡眠4 h左右，患者主要病机为肝阴血暗耗，导致心神及髓海失养，治疗继以滋养肝之阴血，收敛耗散之魂，在二诊方基础上酸枣仁加量至20 g，加强益肝血、宁心神之功效。酸枣仁用量是顾教授的经验，随诊过程中观察到顾教授临证酸枣仁用量可在6～30 g，辨证施治。继服14剂后患者夜间睡眠时间明显延长，已未诉明显不适。该患者在未调整西药降压药的情况下，以酸枣仁汤为主方加减，补益肝血，宁心安神，肝血充足既可制约肝过度升腾的阳气，又可使魂归于肝。

例2 李某，女，73岁。2020-06-16初诊。主诉:头晕3年，失眠20余年。患者3年前确诊为原发性高血压，血压波动在160～140/100～90 mmHg，平素未规律服用降压药物。既往有高低密度脂蛋白胆固醇血症1年，未予治疗。刻诊：血压156/74 mmHg，头晕，心慌，口干，胸闷，气短，动则汗出，乏力，时有烦躁，入睡困难，甚至彻夜不眠，舌淡胖，边有齿痕，苔薄微腻，脉细数。心电图：窦性心律，心率92次/min。西医诊断：原发性高血压2级，高低密度脂蛋白胆固醇血症，失眠。中医诊断:眩晕，不寐；证属心血不足，心神失养。西医治疗以厄贝沙坦片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20030016)150 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044)23.75 mg，每日1次口服；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407)20 mg，每日1次口服。中医治疗以补益心血、安神除烦为大法，方用酸枣仁汤合四君子汤加减。处方：酸枣仁10 g，茯苓15 g，知母10 g，川芎10 g，首乌藤30 g，合欢皮15 g，炒党参10 g，炒白术10 g，陈皮10 g，生甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共14剂。嘱患者家中监测并记录血压。2020-06-30二诊，患者诉入睡困难较前稍转佳，头晕、心慌明显好转，家中测量血压维持在140～120/80～60 mmHg左右，心率70次/min左右。就诊时诊所测量血压124/68 mmHg，心率72次/min，诉仍有入睡困难，每晚睡眠大约2～3 h，口干，动则汗出，舌淡胖，苔薄白，脉细。于初诊方去陈皮，加炙远志10 g、柏子仁10 g、煅龙骨(先煎)15 g、煅牡蛎(先煎)15 g，以加强养心安神之效。共14剂。2020-07-14三诊，患者血压及心率控制平稳，西药降压方案未予调整，入睡困难较前好转，夜间睡眠时间可达3 h以上，动则汗出症状减轻，无明显口干，但诉多梦易醒，醒后不易入睡，舌淡胖，苔薄白，脉细。将二诊方酸枣仁加至15 g，加煅珍珠母(先煎)15 g。水煎温服，加强重镇安神之功。共28剂。2020-08-11四诊，血压基本平稳，就诊时血压110/70 mmHg，心率68次/min。睡眠较前好转，夜间睡眠可达4 h以上，动则汗出明显减轻，诸多不适症状渐次减轻或消失，舌淡胖，苔薄白，脉细。复查血生化：肝功能正常，肌酸激酶正常，低密度脂蛋白胆固醇2.3 mmol/L。调整西药降压方案为厄贝沙坦片减量为75 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片继服。中药治疗三诊方去炒党参，继服30剂，巩固治疗。1个月后随诊，患者自述血压、心率平稳，夜间睡眠较前明显好转，每晚睡眠时间能在4～5 h以上，无头晕、头昏、心悸等症状，日间精力充沛，生活质量提高。

按：本例患者与例1患者同样表现为原发性高血压合并失眠，均有头晕、失眠、心慌、口干等症状，中医辨病同为眩晕、不寐，但不同的是本例患者长期失眠，甚至彻夜不眠，动则汗出，舌淡胖，有齿痕，苔微腻，脉细，辨治考虑心血不足，心神失养。治宜补益心血，安神除烦。治疗以酸枣仁汤合四君子汤加减。患者久病失眠，心血暗耗，血不养心，神不守舍，方中酸枣仁养心安神，川芎调血以助酸枣仁养心，知母清心安神除烦。脾胃为生血之源，心血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，则头晕，加用炒党参、炒白术，配伍茯苓、甘草，取四君子汤之意，健脾生血；患者脾失健运，痰湿内生，而见舌苔微腻，用茯苓、陈皮健脾化湿以助酸枣仁安神。首乌藤、合欢皮加强养心安神之功。患者二诊时仍诉入睡困难，余症状好转，血压平稳，舌苔薄腻渐消，初诊方去陈皮，加用煅龙骨、煅牡蛎、炙远志、柏子仁加强安神之功。龙骨、牡蛎是临床治疗失眠之常用药对，具有镇静安神之功效；远志宁心安神；柏子仁养心安神，可治血不养心之虚烦不眠之症。三诊时患者血压平稳，无头晕、心悸症状，夜间睡眠可达3 h，仍诉多梦易醒，醒后不易入睡，在二诊方剂基础上酸枣仁加量至15 g，加用煅珍珠母，取其重镇安神之功。四诊时患者诸多不适症状渐次减轻或消失，夜间睡眠时间可达4 h以上，测量血压稍低，降压西药减量。患者心血已生，脑髓充养，三诊方剂去炒党参，叠进1个月后复诊，夜间睡眠4～5 h，血压平稳。此患者病程较长，予以酸枣仁汤加减治以补益心血，使清窍得以充养，心神得以安宁。

4 结语

已有研究表明，原发性高血压合并失眠的人群比例较普通失眠人群高[23]。顾教授认为，女性高血压患者的失眠风险较普通人群更高，女性高血压与失眠可以相互影响，从而导致患者血压波动较大，联合使用多种降压药物后血压仍不易控制，难以达标，不适症状明显，生活质量下降，严重危害患者身心健康。加之女性本身的生理状态、性格特征，以及对西药安眠药心存顾虑，故中医药治疗更具特色与优势，是对目前高血压治疗领域存在不足的有效补充。顾教授指出，女性高血压和失眠虽为2种独立的疾病，但从中医学角度辨析，“妇人以血为基本”(宋·陈自明《妇人大全良方》)、“女子以肝为先天”(清·叶天士《临证指南医案》)，心血亏虚、肝血不足是导致失眠的主要病机，也是女性高血压的常见病机，故顾教授倡导治以补益心肝之血、宁心安神除烦，以酸枣仁汤为主方随证加减，长于辨证选用天麻、钩藤、合欢皮、首乌藤、煅珍珠母、煅紫贝齿、炙远志、柏子仁、煅龙骨、煅牡蛎、煅磁石等药，辨治女性高血压合并失眠屡屡收效，值得吾辈深思细悟。