●刘长伟 指导：王祥生

脑血管病是危害人类生命与健康的常见病和多发病，我国居民每年约有182 万人死于脑血管病，居联合国192 个成员国之首[1]。脑卒中是脑血管病的主要类型，归属于中医学“中风”的范畴。患者急性期多并发意识障碍，从而导致肺部感染等并发症增多，使得病程延长，病情加重。目前这类患者多以对症支持治疗为主，针对意识障碍尚无有效的治疗手段。因此，探寻有效改善中风患者意识障碍的新方法和途径成为改善疾病预后，提高患者生存质量的重要任务。

王祥生主任乃山东省名中医、国务院特殊津贴专家，从医30余年，曾师从张大宁、张学文、孙光荣等国医大师。王祥生主任推崇张仲景与李东垣，在中风病的诊疗中积累了丰富的临床经验，疗效颇佳，尤其在中风病昏迷患者的诊疗中，重视心脾的作用，在张仲景及李东垣的学术思想指导下，形成了“开心窍治标、健脾胃治本”的治疗思路，取得了较好的疗效。笔者有幸跟师学习，现将老师的治疗经验总结如下。

1 中风病因病机

中医对中风病历来就有较多的论述和记载。《素问》将中风神昏称为“仆击”“大厥”“薄厥”。《金匮要略·中风历节并脉证并治》指出“脉络空虚，贼邪不泻”为本病发病特点，并将中风分为中经、中络、中脏、中腑。金元时期医家进一步总结中风病因病机，以“内风”立论，如刘完素认为本病以热为本，以风为标；朱丹溪则主张湿痰生热，认为痰生热，热生风。至明代，张景岳提出中风乃“内伤积损”的论点；李中梓又将其中的中脏腑分为闭证和脱证并沿用至今。

现代中医对中风病也作了深入的研究。姬晓东等认为中风发病是由于虚实之火旺盛，气血上逆犯脑，震扰脑络所致[2]；陈立峰等人结合“外风”之说，认为中风者出现肢体麻木、半身不遂，是由于正气虚弱，感受外邪，经脉痹阻，而营气不能达于内，则出现神昏、舌强语謇等症状[3]；车建国等人根据“内风”之说，认为风非外来之风，而是由内所生，内风的产生是由于肝肾阴精亏耗，阴亏于下，风动于上[4]；卢尚岭教授依据《灵枢》气血理论，指出中风急性发作的病机重点在气机升降逆乱[5]；常富业等人则提出中风毒邪论，指出中风与许多病理因素如风、火、痰、湿、瘀等有关，这些病理因素久留不去，蕴结不解，酿积成毒，因而发为中风［6］。

王祥生主任认为中风与脑、心、肝、脾、肾关系密切，而中风昏迷的发生与心脾两脏的关联更加紧密，病因归纳起来不外乎虚、火、痰、瘀，其病机总不离气血逆乱、心窍闭阻之根本。

2 心脾与中风昏迷发病的关系

神志障碍是中风中脏腑患者的主要症状［7］。中医历来对中风神志障碍有着较深入的认识。《灵枢·海论》说：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府……髓海有余，则轻劲多力，自过其度。髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《素问·脉要精微论》谓“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”，指出了人体神志活动与脑的关系。除此之外，更多的则是指出了心与神志的密切关系，如《素问·灵兰秘典论》谓“心者，君主之官，神明出焉”；《素问·宣明五气论》言“心藏神，脾藏意”。神是人体生命活动的外在表现，也指人的神志、意识，而意则代表人的思维活动。心为人体生命活动的主宰，统一协调正常的生命活动，产生精神和思维活动，对外界事物作出判断。心脾主神意的生理功能正常，则神志正常，思维清晰；如果心脾的生理功能异常，可出现精神意识异常，甚则昏迷等。

3 心脾功能异常乃中风病的重要病因

中医历来重视心脾两脏的功能，在诸多论著中，心脾的地位均高于其它脏腑。《灵枢·邪客》提到“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”；《饮膳正要·序》则认为“心为身之主宰，万事之根本”；《一见能医·中风不语辨》进一步指出：“心者，君主之官，神明出焉。心经不语，必昏冒全不知人，或兼直视摇头等症。盖心不受邪，受邪则殆，此败症也。”明代李中梓在《医宗必读》中进一步阐明“脾为后天之本”的理论。当心脾功能出现异常，会导致诸多的病理产物和疾病发生。

3.1 致瘀《素问·调经论》言“血之与气并走于上，则为大厥”，指出血液停滞聚集在中风发病中的作用，同时也指出异常的情志变化是中风病昏迷的常见病因之一[8]，而这一些情志因素均与“心神”关系密切。唐宗海在《血证论》中则指出：“瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事……有此证者，乃为危候，急降其血，而保其心。”明确阐明了心、瘀与神智昏迷之间的关系。

3.2 致热近代医家张山雷在《中风斠诠》曰：“肥胖太过酿痰蕴湿，积热生风，致为晕仆偏枯，猝然而发，如有物击之使仆者，故曰仆击。”《丹溪心法·中风》指出：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”随着现代社会人们生活方式的改变，久坐少运动以及不良的饮食习惯均容易损伤脾胃，脾失健运，则水湿内停，聚湿生痰化热，引动肝风，风痰蒙蔽心窍，成为诱发中风的重要原因之一［9］。

3.3 致痰中医历来重视脾胃在疾病发生发展中的作用，《素问·通评虚实论》曾经指出：“仆击偏枯，肥贵人则膏粱之疾也。”强调了痰浊内生是中风病的重要发病基础。脾失健运，则胃不能容纳水谷，脾不能运化精微、津液，久聚而成湿，从而使湿浊内盛，酿津生痰。化痰生风，或闭阻经络致半身不遂，口舌歪斜；或蒙蔽心窍，上犯于脑致神志欠清。

3.4 致虚《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”指出脑功能与气血充足与否有密切关系。脾主运化和升清，是气血生化之源，与胃同为后天之本，脾胃之气健运，则气血生化正常，中风则渐至好转[10]。反之，脾胃运化失常，气血生化乏源，髓海充养不足，则可出现头晕、脑鸣、智力障碍等表现。

3.5 致逆《脾胃论》言：“内伤脾胃，百病由生。”脾胃居中焦，为气机升降之枢纽。若脾胃受损，则气机升降出入失常，清阳不升，浊阴不降，后天之精不得归藏，痰浊等代谢废物不能排出，则会阻滞经络，蒙蔽清窍。轻者可有眩晕脑鸣，重则昏不知人，发为中风［11］。《灵枢·五乱》曰：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干……乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”可见，气机升降逆乱在中风发病中的作用。故卢尚岭教授提出：“中风病的主要脏腑在脾胃而不在肝。中焦通上连下，是升降的枢纽，治疗应重在调理中焦脾胃。”[12]

4 王祥生主任用药特点

针对以上特点，王祥生主任在治疗中风病昏迷者遣方用药时，在辨证论治前提下，始终重视调理“心神脾意”及顾护后天脾胃，形成了非常鲜明的特色。

4.1 注重“心神脾意”的调治王祥生主任认为“心主神、脾主意”是患者神志正常的基础，心窍被蒙、脾运被困是中风患者发生昏迷的原因。因此，王祥生主任将清心开窍醒脾贯穿治疗始终。临证中多以石菖蒲、远志等开心窍；在“醒脾健运”中崇尚李东垣的《脾胃论》理论，认为风药可以升脾阳，散郁除湿，故临证中多配伍苍术、防风等药。

4.2 适当增加药物剂量随着时代的推移，相同剂量的药物在人体发挥的作用已经大不如前，人体对中西医药物的耐药性不断增加；此外，现代中药的栽培及炮制技术虽然较以往有了长足发展，但由于自然环境及生长周期的变化，中药材的“道地”性减弱，作用下降，正如戴复庵《证治要诀》中提到“药病须要适当，假使病大而汤小，则邪气少屈，而药力已乏，欲不复治，其可得乎？犹以一杯之水，救一车薪，竟不得灭，是谓不及。”故此，在临证中，对昏迷程度较深、病情较重者，在根据古今文献资料基础上，根据实践经验，在安全范围内应当相应增大药物剂量。

4.3 注重药物归经归经是中药药性理论的重要组成部分，药物进入人体后，并非对所有脏腑经络产生同等强度的作用，《素问·至真要大论》曰“五味入胃，各归所喜……”，表明药物因五味不同对机体作用部位也会有选择性。在遣方用药中，王祥生主任注重药物归经以及引经药物的使用。如兼有上焦病症，则多加川芎、桔梗；如兼有中焦病症，则多加苍术、升麻；如兼有下焦病症，则多加牛膝、肉桂。

4.4 注重“久病入络”中风昏迷虽然发病急骤，但究其病因多迁延较久，其痰热虚瘀等在体内日久，《灵枢·终始》曰：“久病者，邪气入深。”随着疾病迁延不愈，邪气将从原来所在脏腑的属络部位传入“阴络”，由浅入深，即经脏病证，迁延日久，邪气扩散，必然入于络中。由于络主血，邪气入络，则络中之血亦随之而病[13]。故在用药时常佐以入里的地龙、海螵蛸等。

5 典型病案

陈某，男性，55 岁，2019 年10 月14 日因“突发意识不清半个月”由外院转入。患者于半个月前吃饭时突发意识不清，外院急诊行头颅MRI 示“脑梗塞”，经气管插管、西医内科对症治疗半个月后，仍呈昏迷状态，痰多，体温波动，最高可达38 ℃，气管插管无法拔除，患者家属要求转入我院。刻下症：意识不清，痰多，色黄黏稠，四肢软瘫，面色萎黄，舌质暗，苔腻，脉弦滑。肺部CT示：肺部感染，双下肺肺不张。西医主要诊断：（1）脑梗死；（2）肺部感染。中医诊断：中风病，辨为痰蒙心窍证。治法：清心开窍醒脾，兼清肺化痰。处方：石菖蒲12 g，远志12 g，郁金12 g，人工牛黄9 g，黄芩12 g，苍术12 g，防风10 g，地龙9 g，川芎12 g，胆南星9 g，半夏9 g，橘红12 g，瓜蒌仁15 g，桑白皮12 g。6剂，水煎服，每日1剂。西医治疗维持原方案。

2019年10月21日二诊：痰量明显减少，体温未再有波动，予以疼痛刺激可见头部及右侧肢体活动，肌力Ⅰ级，舌质暗，苔白腻，脉沉滑。上方加茯苓45 g、前胡12 g、桔梗12 g，4剂。

2019年10月25日三诊：患者可自主睁眼，痰量进一步减少，予以拔除气管插管。效不更方，上方继续服用10 剂。药后患者右手可遵医嘱进行抓握动作，转入普通病房进行康复训练。

按患者由于脾为湿邪所困，运化失职，聚湿为痰，气机不利，气血逆乱，痰浊蒙蔽心窍，发为中风昏迷。痰湿留滞经络，症见不能言语与活动；痰郁化热壅阻于肺，导致咳嗽痰多、体温波动；舌质暗、苔腻、脉弦滑皆为痰蒙心窍之佐证。故本病例治以清心开窍醒脾，兼清肺化痰。方中以石菖蒲、远志、郁金、人工牛黄为君药，清心开窍；黄芩、苍术胜湿健脾祛浊，配合防风、橘红共为臣药，以使脾气得健，清阳得升；胆南星、半夏、瓜蒌仁、桑白皮共为佐药，以清宣肺热，化痰止咳；同时以川芎、地龙为使，入络入血，起到搜络祛痰之功。后续治疗仍以清心开窍醒脾为主，加用归心、脾经之茯苓健脾宁心，配合前胡、桔梗以宣降肺气。综上，辨证施治过程中以清心开窍醒脾为主，随症加减，终使疾病趋于稳定，康复的曙光再现。

6 小结

王祥生主任认为，针对中风病昏迷患者，辨证施治过程中应重视“心神脾意”对意识状态的影响，从调治心脾入手，以清心开窍醒脾为主要治法，将健运脾胃，顾护后天之本贯穿于诊治过程中，并佐以搜络通络之品，方能提升治疗效果，改善预后。