王开成 王秀芳 卢成杰 韩立娟 李海林 耿春颖 樊志忠 崔金海

1.河北省唐山市丰润区中医医院中风二科，河北唐山 064000；2.河北省唐山市丰润区中医医院治未病科，河北唐山 064000；3.河北省唐山市丰润区中医医院心病科，河北唐山 064000；4.河北省唐山市丰润区中医医院肝胆脾胃病科，河北唐山 064000；5.河北省唐山市丰润区中医医院中风一科，河北唐山 064000；6.河北省唐山市丰润区中医医院医务科，河北唐山 064000；7.河北省唐山市丰润区中医医院康复科，河北唐山 064000；8.河北省唐山市丰润区中医医院内一门诊，河北唐山 064000

近年来，受人口老龄化和社会环境因素影响，我国中风病发病率不断上升，每年新发中风病人数130 万～150 万[1]。有研究报告显示，初发中风病患者潜在的复发因素将使其中1/4～1/3 的患者面临再次复发的风险，缺血性中风病复发带来的危害将远远高于首次发病，中风病患者每复发1 次，其病情就会加重，死亡率和致残率也会明显上升[2-3]。我国一项研究表明，首次中风病28 d 病死率为24.5%，而中风病复发的病死率高达60%[4]。中风病复发会给社会和患者带来沉重的负担，因此，预防中风病患者再次发病，已成为临床亟待解决的重大问题。崔金海主任是国家中医药管理局确定的第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医，唐山市首届名老中医，首届燕赵十大名中医，从事中医临床工作50 余载，治学严谨，学验俱丰，提出了“分清表里上下，辨别寒热虚实，重视病因病机，抓重点顾整体”的临证要诀。对各种内科杂病和外科急腹症的中医防治颇有独特见解。而调气化痰法是崔金海主任立足于中风病发病机制独创的重要预防法则，有上万的中风病患者因此而受益。现将崔金海主任的学术经验介绍如下：

1 缺血性中风病病因

关于中风病之症的认识始源于《内经》“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，而对于中风病病因的认识，唐宋以前的医家多认为是“正虚邪中”的“外风”理论，唐宋之后“内风”致病的观点逐渐形成。崔金海主任秉承“内风”理论，深入研究，提出中风病成因不外乎风、火、痰、瘀。风是指中风病发病经过，火是疾病初期加速疾病进展的影响因素，痰指痰浊，是人体津液不归正途的病理产物，津液停聚，积水成饮，饮凝成痰。痰阻经络，血凝不通，滞而成瘀，瘀的产生受痰浊的影响。当代医家提出中风病发病责在气机逆乱[5-7]，同时痰浊和瘀血作为中风病的主要病理产物和致病因素均可独见，是气机不畅导致并加重了各种病理产物的存在[8]。崔金海主任认为气机逆乱和痰浊内阻不仅是首发中风病的成因，更是中风病病理过程量变到质变的转折点，决定了疾病的转归，因此痰浊内阻成为中风病复发的发病基础，气机逆乱则是中风病复发的直接诱因。崔金海主任立足于中风病复发的成因和诱因，提出调气化痰法预防缺血性中风病复发。

2 调气化痰法预防缺血性中风病复发

2.1 调理气机

中风病的复发责在气血逆乱，升降失常，故预防之法重在调理气机。中焦通联上下，职司通降，故以畅理中焦为要，次以调肝。

脾胃是人体气机升降运动的中枢，“脾气升则肝肾亦升，故水木不郁；胃气降，则心肺亦降，故金火不滞”[9]。可见脾居中州，人体气机升降运动皆以脾胃为枢纽。崔金海主任认为中风病的发病与脾胃功能失调有关联，因而在预防中风病复发的治疗中要重视调理患者脾胃功能。人体各脏腑功能的正常均有赖于气机功能的调顺，中风病本是脑功能的异常，脑部气机降多于升[10]，只有中气矫健，阳生阴降，五行生克复位，引动脑络气血运行正常，调节脑部气血阴阳平衡，病情才得以稳定恢复。故调气机是恢复脑功能的重要大法，而健脾胃则是调气机之关键。《血证论》有言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”[11]肝之清阳不升则水谷精微不能上达，胃气不降则浊气不能向下传输，故胃气上逆，气机随之郁结。可见肝胃升降相和，为饮食水谷运化的重要基础，崔金海主任有言“气机升降在中焦，气机舒畅在于肝”，在临证中凡因不良或恶性生活事件引发五志过极激发中风病的患者，治疗早期皆以舒肝理气，安神镇静为主法调畅气机，同时与患者交流，运用共情理论开导患者注意自我情志调节，鼓励患者顺应天地自然规律达到气顺血畅阴阳平和，促使疾病早日向愈[12-13]。

崔金海主任认为，“血之与气，并走于上，则为大厥，气复返则生，不返则死”是对中风病发病形势的一种经典概述，由此也看出气血逆乱是缺血性中风病发病之关键病机，气为血之帅，气乱则血不顺，气血不顺则病生，气血顺则病除，在预防中风病复发中要注意观察患者气血，帮助其调理气机。气血顺畅后患者病情才能得到根本性改善[14]。

2.2 化痰通络

崔金海主任认为，痰浊作为脏腑功能失调的重要病理产物，“百病多由痰作祟”，中风病患者痰的表现形式是多种多样的，痰浊内阻是中风病的重要病机。《丹溪心法》云“痰之为物，随气升降，无处不到”“中风大率主血虚有痰”“湿土生痰、痰生 热、热生风”。李东垣说：“风为百病之长，乃气血闭而不行，此最重痰。”《症因脉治·内伤半身不遂》[15]指出“半身不遂之因，或气凝血滞，脉痹不行，或胃热生痰，流入经隧……”。现代研究发现痰浊中阻型中风病患者脑血管多伴有炎症损伤、脑组织存在水肿[16]；并且存在能量代谢失衡，表现为酸性代谢产物增加，脑脊液中钙离子浓度大幅降低[17]，同时痰与血脂增高及脂蛋白异常相关[18]，这在一定程度上增加了脑中风病再发的风险。

崔金海主任主张应当重视痰邪对中风病患者的伤害。痰浊阻碍经脉气血，经脉失养则见肢体不遂，麻木；阻碍气机升降，清阳不升则见眩晕、头晕、头痛；痰浊蒙蔽神窍，元神失控则见昏仆，现代中医内科学中，中风闭证仅有的两种证型就是痰热内闭清窍和痰湿蒙塞心神[19-20]。痰既是中风病的病理产物又是中风复发的致病因素。临床中痰浊内阻而致中风病复发者多见，崔金海主任认为，患者在中风后，面对突如其来的偏身瘫痪、言语謇涩、情感失控等后遗症都会让患者忧思过度而致肝气不舒，肝郁乘脾，脾失健运而蕴湿成痰，气郁痰瘀阻滞经络，气血流行不畅，会使脏腑功能失调，气血精液得不到正常的运化，导致痰瘀的产生，同时痰浊血瘀相互滋生，易使神灵中风，因此痰瘀互阻为中风病复发提供了病理基础。

3 典型病例

患者，男，61 岁，主诉：右侧半身不遂，言语謇涩2 d。于2018 年11 月10 日入住河北省唐山市丰润区中医医院，体温：36.3℃，脉搏：98 次/min，呼吸：12 次/min。患者于2 d 前情绪激动后，突发右侧肢体不遂，言语謇涩，口舌歪斜，偏身麻木，右侧口角下垂，头昏沉感，反应慢，无半身不遂，喉中有痰，纳可，无恶心呕吐，小便黄，大便3 日未行，舌红，舌苔黄腻，脉象弦滑。术中诊断：①类中风；②真中风；③缺血性中风病。结合头颅CT 检查，按缺血性中风病给予药物和早期康复治疗，患者住院12 d 病情好转准备出院。出院时症见：言语謇涩，能交流，但欠流利，右侧口角轻度下垂，偶有口角流涎，头昏沉感，右半身无力，但能独立行走，有偏瘫步态，上下楼梯困难，喉中有痰，纳可，无恶心呕吐，二便正常，舌质暗，舌苔白腻，脉象弦滑。出院时西医诊断：脑梗死（恢复期）；中医诊断：缺血性中风病（恢复期）。患者病程14 d，病情平稳，中医证型稳定，故在西医二级预防的基础上启动中医二级预防，给予调气化痰方口服，处方：金礞石15 g、玫瑰花15 g、醋柴胡12 g、清半夏12 g、生白术10 g、麸炒枳壳12 g、赤芍12 g、橘红15 g、茯苓15 g、胆南星10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g。每日1 剂，每日2 次饭后1 h 温服，疗程1 个月。患者后期配合针灸，出院时患者已经能和家属简单交流，反应基本正常，无头昏头沉。2018 年12 月8 日复诊，患者临床症状明显改善，稍有语言蹇涩，但不影响正常交流，无口角歪斜，慢走时无偏瘫步态，能上下4 楼，舌淡红，舌苔白，脉象和缓。复查肝肾功能正常，复查血脂系列中，甘油三酯由2.15 mmol/L降至1.35 mmol/L，总胆固醇由5.56 mmol/L 降至4.02 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇由3.03 mmol/L 降至2.0 mmol/L。效果明显，无明显不良反应，患者及家属非常满意。从上可见，中风病患者在病情好转、出院后继续服用“调气化痰方”，每日1 次，饭后1 h 温服，可以进一步改善其临床症状和生理指标，防止病情恶化和复发。

按语：对于以本医案为例的中风病恢复期患者，其急性期过后仍留有后遗症，生活上难以自理，思想负担过重，心情不畅肝气不达，存在头昏沉、身乏力等气机不调的表现，患者痰浊胶腻，阻塞气道以致口中痰涎泛溢，痰浊留恋经络，以致言语謇涩、半身不遂恢复缓慢，崔金海主任主张化痰通络，疏利气机以改善症状预防复发，立“调气化痰法”，组“调气化痰方”，方中选用咸甘软坚之品金礞石、芳香理气之品玫瑰花为君药，金礞石首见于清《目经大成》，为“治顽痰痹结之神药”[21]，其通过使上蒙心神之痰下行，以达到化浊开窍之目的，金礞石味咸、甘，性平，能除其痰湿之本，柯韵伯曾言“礞石性悍，可以迅扫其曲折依伏之处，使秽浊不得腻滞而少留”。玫瑰花始载于《食物本草》[22]，其言玫瑰“主利肺脾，益肝胆，辟邪恶之气”，《本草纲目拾遗》有言玫瑰花能够“和血行气，治风痹”[23]，吴鞠通谓“芳香所以败毒而化浊”，黄丽丽等[24]研究发现中风病患者无论是否伴有意识障碍，及时地选用芳香避秽之品除去痰湿，均可阻止疾病的进一步发展。崔金海主任认为，中焦是气机升降的枢纽，调理枢机，才能平逆乱之气，故以柴胡、枳壳、赤芍调畅气机、宣闭救逆作为臣药，诸药合用取“四逆散”之意，方中柴胡主升，入肝经，能舒肝行气，宣畅气血；枳壳破瘀消滞，化痰散结，既助胃气以宣降，令上逆之气下降，又能助气以上升；赤芍辛散上行，入肝胆经，通络和血，令气血升降出入复归有序，方中又以清半夏、橘红、茯苓、生白术补气健脾、淡渗利湿，以杜生痰之源；胆南星清火化痰，石菖蒲芳香化浊与郁金相伍豁痰开窍醒神，共为佐药，诸药合用具有气顺、痰消、窍开、经络通的作用。

本治疗中，崔金海主任应用调气化痰法对中风病患者进行复发预防，效果明显。中风发病，气血逆上，挟痰挟瘀，壅塞脑络，进而营卫运行受阻，壅塞失和，卫气不得宣通致火毒内生，又进一步灼伤脑络，形成脑络损伤的恶性循环状态。自拟调气化痰汤可调理气机、清化痰浊，通络搜风，达到改善微循环作用，从而减少缺血性中风病复发。

4 小结

中风病已经成为危害人类健康的第一杀手，并具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高四大特点。中医药对于中风病的治疗著述颇多，但在中风病复发的防治经验中临床报道较少，崔金海主任从中医学对于中风病渊源理论中汲取宝贵经验，对中风病发病及转归过程进行研究，在预防中风病复发上独辟蹊径，提出了痰浊内阻成为中风病复发的发病基础，气机逆乱则是中风病复发的直接诱因，并立“调气化痰法”，组“调气化痰方”，充分体现了中医学“以人为本、辨病与辨证相结合”的思维优势，为祖国中风病的防治工作贡献了新的思路。