俞叶丰

宫腔粘连系由妊娠或非妊娠子宫创伤所致子宫内膜基底层受损所致宫腔部分或完全闭塞而引起的月经周期异常、不孕或反复流产的症状［1］。大多数宫腔粘连通常无典型症状，部分或因不孕或反复流产就诊时发现［2］。常规二维超声扫描切面单一，难以清晰显示宫腔冠切面状况，无法确诊宫腔细微病变，定位价值有限［3］。而经阴道三维超声可立体呈现宫腔情况，定量测定子宫内膜容积，量化宫腔狭窄程度，配合三维能量多普勒技术可定量测定内膜血流参数变化，为子宫内膜容受性评估提供可靠数据支撑，为宫腔粘连程度分级提供依据［4］。本文探讨经阴道超声血流参数与宫腔粘连内膜容受性的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1月至2019年3月本院经宫腔镜确诊为宫腔粘连的患者87例为病例组。入选标准：经宫腔镜确诊为宫腔粘连，宫腔镜粘连程度分级依据宫腔粘连March分类标准［5］分为轻度粘连（＜1/4宫腔体积，粘连呈现纤细状态，菲薄）、中度粘连（1/4～3/4宫腔粘连，尚未累及子宫与子宫壁，宫腔上侧与输卵管口存在闭锁现象，宫腔形态改变）、重度粘连（超过3/4宫腔皆出现粘连，累及子宫壁，输卵管完全闭锁，宫腔形态严重畸形）；于排卵日接受经阴道超声检查；因月经过少或不孕等原因需行宫腔镜治疗术者；临床及影像学资料完善。排除标准：宫腔息肉；粘膜下肌瘤；全身恶性肿瘤；宫腔积液；宫腔非典型增厚；其他宫腔疾病；严重心肝肾肺功能异常；严重脑血管病；入组3个月内有激素治疗史；临床资料不全。并选择同期行妇科检查正常女性30例为对照组。病例组年龄23～41岁，平均（34.7±5.3）岁。清宫次数1～6次，平均（3.6±1.1）次；月经减少52例，闭经16例；粘连程度：轻度52例，中度24例，重度11例。对照组年龄22～42岁，平均（34.4±5.9）岁。

1.2 方法 所有受检者均于排卵日进行检查，采用美国GE公司Voluson-E10超声诊断仪，三维腔内容积探头，型号RIC 5-9-H，探头频率5.0～7.5MHz。（1）二维超声检查：检查前排空膀胱，截石位，探头消毒，避孕套套于套头上，涂适量耦合剂，缓慢送入阴道穹隆部，行盆腔矢状面、横断面、冠状面等多切面扫查，观察子宫、附件一般情况，重点扫查子宫内膜情况。（2）三维超声检查：操作方法同经阴道二维超声检查，获取子宫纵切面二维图像后，探头固定，启动三维程序，调整取样容积，确保包绕整个子宫，获取三维容积扫描及重建数据，获得矢状面、横断面、冠状面声像图，以宫腔为中心旋转，获取最佳观察角度，获取子宫冠状面三维图像，观察宫腔形态、与肌层分界及宫腔粘连情况。并采用VACOL分析软件勾画子宫内膜轮廓，测定子宫内膜容积、内膜血流参数情况，自动获取内膜容积（EV）、内膜血管指数（VI）、血流指数（FI）、血管血流综合指数（VFI）等参数。

1.3 图像分析 本组所有宫腔粘连患者超声检查图像均由2名高资历超声科医师进行双盲阅片，血流及内膜各参数数据均重复测定3次取均值，最终定量数据取2名医师均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，多组比较行单因素方差分析，组内两两比较用LSD-t检验；两组间比较用独立样本t检验；相关性分析采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声各参数比较 病例组EV、VI、FI、VFI均较正常对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组超声各参数比较（±s）

表1 两组超声各参数比较（±s）

组别 EV（cm3） VI FI VFI病例组（n=87） 1.89±0.24 2.86±0.95 21.75±4.74 0.65±0.21对照组（n=30） 4.14±0.82 4.25±1.24 29.12±5.45 1.26±0.54 t值 23.045 6.368 7.062 8.827 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 不同宫腔粘连程度患者超声各参数比较 不同宫腔粘连程度患者超声各参数比较差异有统计学意义（P＜0.05），随宫腔粘连程度的增加，EV、VI、FI、VFI降低（P＜0.05），见表2。

表2 不同宫腔粘连程度患者超声各参数比较（±s）

表2 不同宫腔粘连程度患者超声各参数比较（±s）

注：与轻度粘连比较，*P＜0.05；与中度粘连比较，#P＜0.05

粘连程度 EV（cm3） VI FI VFI轻度（n=52） 2.64±0.52 3.76±1.21 24.25±5.14 0.96±0.14中度（n=24） 1.76±0.17* 2.55±0.76* 20.83±3.75* 0.56±0.13*重度（n=11） 1.09±0.29*# 1.71±0.34*# 17.67±4.01*# 0.31±0.09*#F值 27.614 23.931 11.069 50.433 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 宫腔粘连患者内膜厚度、内膜容积与血流参数的相关性 相关性分析显示，宫腔粘连患者内膜容受性指标EV与VI、FI、VFI呈正相关（P＜0.05），见表3与图1～3。

表3 宫腔粘连患者内膜容积与血流参数的相关性

图1 EV与VI相关性散点

图2 EV与FI相关性散点

图3 EV与VFI相关性散点

2.4 宫腔粘连经阴道二维、三维超声声像图特点 轻度、中度、重度宫腔粘连二维、三维超声特点分别见下图4～9。

图4 轻度宫腔粘连，二维超声见子宫内膜厚度不均，局部呈“莲藕”状中断（箭头示）；三维超声见宫腔局部内部缺损，低回声（箭头示）

图5 轻度宫腔粘连，三维能量超声测得EV为2．45cm3，VI为3．84，FI为24．33，VFI为1．01，右图为内膜容积

图6 中度宫腔粘连，二维超声见内膜回声增强、紊乱，呈不均匀、非规则粗线状（箭头示）；三维超声见单侧宫角形态异常（箭头示）

图7 中度宫腔粘连，三维能量超声测得EV为1．82cm3，VI为2．75，FI为21．09，VFI为0．68，右图为内膜容积

图8 重度宫腔粘连，二维超声见宫腔形态异常，内膜不均匀增厚，内部见散在非规则细小液腔，内膜回声紊乱，分布不均，宫腔线分界不清（箭头示）；三维超声见宫腔、宫壁致密粘连（箭头示）

图9 重度宫腔粘连，三维能量超声测得EV为1．11cm3，VI为1．52，FI为17．53，VFI为0．41，右图为内膜容积

3 讨论

前期文献已证实，子宫内膜容受性受局部内分泌、生长因子水平及内膜厚度、形态、容积及血供等多因素影响［6-7］。以往常通过子宫内膜活检对内膜状况进行检测，用以评估子宫内膜容受性，有创，操作复杂［8］。子宫内膜容受性相关蛋白及基因检测虽已取得一定的进展，但推广于临床尚需多方验证［9］。而超声存在无创、无辐射、可重复性好等优势，在妇科各项检查中已得到推广［10］。以往超声评价子宫内膜容受性指标主要包括内膜分型、内膜厚度、子宫动脉阻力指数及搏动指数等，但内膜厚度较容积参数精确性低，子宫动脉阻力指数与搏动指数均与妊娠率无紧密联系，皆存在一定的局限性［11］。而对备孕女性而言，子宫动脉血流灌注对妊娠率参考价值更大，但目前国内围绕内膜血流研究尚少，或仅局限于二维超声筛查方面，存在一定的主观性，且受检查人员操作手法及经验影响大［12］。三维能量多普勒超声较二维超声可定量评估内膜体积及内膜区血流灌注状况，通过VOCAL软件进行内膜三维重建，自动化计算内膜容积，较二维超声可减少数据测定主观偏差，同时无角度依赖性，不受声束及血流夹角影响，血流显像敏感性更高，有助于观察二维超声难以显露细小血管或新生血管，提供内膜功能学参数，进而为子宫内膜容受性评价提供影像学及数据支持［13］。

其中VI反映血流信号容积百分比，FI则反映平均血流速度，VFI系反映血流灌注情况的重要指标［14］。由于宫腔粘连患者子宫内膜生长受抑制，子宫血流灌注减少，以上参数降低，故通过超声定量评估以上血流信号参数反映子宫内膜血供情况，有助于评判子宫内膜生长情况，并反映宫腔粘连情况。汪璐赟等［15］发现，随宫腔粘连程度的加重，患者血流灌注逐渐减少，血流信号各指标下降。本资料结果显示，宫腔粘连患者内膜容积较正常宫腔小，内膜VI、FI、VFI等血流参数均较正常人低，表明宫腔粘连患者子宫内膜容受性有明显改变，内膜血流速度减缓，内膜总体供血较正常宫腔差。且中重度宫腔粘连内膜容受性指标及血流各参数变化幅度较轻度粘连患者大，随粘连程度的上升，子宫内膜体积缩小，内膜血流速度进一步减缓，血供变差，内膜血管数量及血流灌注减少，即粘连越严重，内膜血流灌注、血管数量越少，血供越差，支撑以上报道结论。

也有观点认为，子宫内膜容积与宫腔粘连程度有关，随宫腔粘连范围增加，内膜生长受限，容受性降低，子宫容积缩小［16］。而经阴道超声可通过探查内膜容积及血流情况反映宫腔粘连程度。本资料显示，宫腔粘连患者内膜容受性参数EV与VI、FI、VFI变化呈正相关，推测内膜容受性与内膜供血密切相关，可从侧面反映宫腔粘连程度，与以上结论存在相似点。一般认为内膜血供状态与内膜功能紧密相关，宫腔内部局部粘连范围越广，粘连程度越高，内膜受损面积越大，基底层破坏越严重，内膜血流量逐渐减少，导致内膜生长受限，造成内膜厚度改变，内膜容积相应减小，容受性降低，最终引起子宫容积缩小［17］。而经阴道超声可准确探测宫腔容积及血流变化，定位宫腔粘连部位及范围，同时对评定粘连严重程度有积极的价值，可通过血流参数的改变间接反映子宫内膜容受性，有助于指导临床治疗方式的确立。此外，也有观点认为评估子宫内膜容受性对妊娠率有较好的预测价值［18］。Radowicka等［19］表示，内膜容积改变有助于预测妊娠结局。因此对经阴道三维能量多普勒提示内膜血流减少的育龄期女性患者临床医师需警惕妊娠不利因素。

综上，宫腔粘连患者阴道三维超声图像呈明显宫腔容积减小、血流灌注降低等特点，且其内膜血流与容受性密切相关。而三维能量多普勒超声可为宫腔粘连患者子宫内膜容受性评估提供无创新途径，通过三维超声指导宫腔粘连患者进行宫腔镜手术治疗，对内膜及基底血供较好的患者主要分解宫腔表面粘连带；而对血流差，内膜容受性差的患者则需去除纤维化程度较高内膜组织，促进新生内膜组织生长。