刘 蕾

（宿迁市妇产医院超声科 江苏 宿迁 223800）

宫腔粘连是引起不孕症的重要病因，以输卵管周围粘连、盆腔脏器粘连为主要表现，可使卵巢、子宫及输卵管的解剖位置改变，进而导致输卵管功能降低，最终导致不孕的发生。目前对宫腔粘连的诊断以影像学检查为主，其中超声检查最为常用，包括二维超声、二维超声等，能够清晰地观察到病变部位，对宫腔粘连进行初步诊断[1]。但由于二维超声为平面化检查，无法全面观察到子宫，而二维超声的诊断过于依赖操作者、仪器性能等，易导致漏诊、误诊的发生[2]。因此寻找客观准确的检查方式，提高临床对宫腔粘连的诊断，对宫腔粘连的早期诊治具有重要意义。超声宫腔水造影利用生理盐水充盈宫腔，能清晰观察到宫腔形态、病变范围、程度等，对疾病进行准确诊断[3]。结合超声宫腔水造影的特点，考虑将其应用于宫腔粘连患者中，可进一步提高诊断价值。鉴于此，本研究就超声宫腔水造影对宫腔粘连的评估价值做以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选择2019年3月—2021年3月宿迁市妇产医院收治的63例疑似宫腔粘连的患者作为研究对象。63例患者年龄为23～42岁，平均年龄（31.64±3.85） 岁；宫腔操作史1～5次，平均（2.84±0.63）次；发病时间2～10 d，平均发病时间（5.71±1.43）d；孕次1～5次，平均孕次（3.13±0.85）次；产次1～3次，平均产次（2.03±0.64）次；有剖宫产史35例。

纳入标准：①高度疑似为宫腔粘连，主要表现为腹痛、月经异常者；②有至少1次自然或人工流产史者；③所有患者均知情并签署知情同意书。排除标准：①患有性传播疾病者，如淋病、梅毒等；②合并盆腔炎、阴道炎等其他妇科疾病者；③6周内有宫腔手术史或妊娠史者；④存在宫颈过硬扩张困难、宫腔过度狭窄者；⑤合并生殖器结核、宫颈浸润癌等患者；⑥异位妊娠输卵管切除术后患者。

1.2 方法

二维超声及超声宫腔水造影检查：所有患者均先行超声宫腔水造影，于经期结束3～7 d内进行检查，嘱患者排空膀胱后取膀胱截石位，使用Voluson E8型超声诊断仪（美国GE）经阴道置入探头，观察宫腔形态。二维超声检查后，经宫颈将气囊导尿管插入宫腔内，注入0.9%氯化钠溶液2～3 mL，并将球囊向下拉至宫颈内口后，将阴道探头置入阴道内，并将10～20 mL 0.9%氯化钠溶液经导尿管缓慢注入宫腔内，观察宫腔下段、宫颈管等情况；术后口服抗生素3 d预防感染。宫腔水造影宫腔粘连判定标准：宫腔形态不规则，可见宫腔内水造影呈不规则片状充填，充盈缺损，宫腔缩窄呈片状、网状稍高回声，两端在子宫壁黏附无法移动。

宫腔镜检查：于月经干净后3～7 d进行宫腔镜检查，麻醉方式采用静脉全麻，患者取截石位，对外阴、阴道进行常规消毒后，使用SYSTEM 2450型宫腔镜（美国康美）进行检查，膨宫后将宫腔镜置入宫腔内，观察双侧宫角、宫腔前后壁、宫底，观察完成后退出宫腔镜；在检查中若发现病变则同时进行电切除术，术后常规使用抗生素3～5 d。

1.3 判定标准

参照《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[4]中相关内容评估宫腔粘连分型、程度。分型：子宫前后壁粘连为中央型，子宫侧壁、底部粘连为周围型，两者情况并存为混合型；程度：粘连范围＜1/3为轻度，1/3～2/3为中度，＞2/3为重度。

1.4 观察指标

由经验丰富的超声科医师进行观察，以宫腔镜检查结果作为“金标准”，评估超声宫腔水造影对宫腔粘连的诊断效能、一致性。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料以频数、百分比（%）表示，用χ2检验；将宫腔镜检查结果作为“金标准”，采用一致性Kappa值检验超声宫腔水造影诊断宫腔粘连程度、分型结果与金标准的一致性（Kappa≥0.75即一致性高，Kappa为0.4～＜0.75即一致性一般，Kappa＜0.4即一致性差）；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果

宫腔镜检查结果显示，63例患者中宫腔粘连57例（90.48%），其中中央型16例，周围型8例，混合型33例；轻度粘连32例，中度粘连15例，重度粘连10例。

2.2 二维超声诊断效能

二维超声检出宫腔粘连48例，诊断灵敏度为84.21%（48/57），特异度为50.00%（3/6），准确度为80.95%（51/63），阳性预测值为94.12%（48/51），阴性预测值为25.00%（3/12）。见表1。

2.3 超声宫腔水造影诊断效能

超声宫腔水造影检出宫腔粘连55例，诊断灵敏度为96.49%（55/57），特异度为83.33%（5/6），准确度为95.24%（60/63），阳性预测值为98.21%（55/56），阴性预测值为71.43%（5/7）。见表2。

表2 超声宫腔水造影诊断宫腔粘连的结果 单位：例

2.4 超声宫腔水造影与二维超声诊断效能比较

超声宫腔水造影诊断宫腔粘连的灵敏度、准确度均高于二维超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两种方法对宫腔粘连的诊断效能比较[%（n/m）]

2.5 超声宫腔水造影诊断宫腔粘连一致性分析

以宫腔镜检查结果作为“金标准”，超声宫腔水造影诊断宫腔粘连不同分型宫腔粘连程度一致性高（Kappa=0.828、P＜0.05）；超声宫腔水造影诊断宫腔粘连程度一致性高（Kappa=0.830，P＜0.05）。见表4、表5。

表4 超声宫腔水造影诊断宫腔粘连不同分型 单位：例

表5 超声宫腔水造影诊断宫腔粘连不同程度 单位：例

3 讨论

宫腔粘连主要是由感染、宫腔操作等损伤子宫内膜，导致纤维粘连带将宫颈、宫腔部分或完全封闭，可造成女性反复流产、月经异常、腹痛等，严重可导致继发性不孕[5]。宫腔粘连的诊断方法较多，包括腹部超声、阴道超声、磁共振成像、宫腔镜检查等[6]。其中宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的“金标准”，能够直观地对宫腔形态、内膜情况进行观察，明确粘连情况、程度及累及范围等，并同时进行治疗[7-8]。但该检查属于有创检查，需要配合麻醉，且患者术后疼痛感明显，可导致泌尿系统感染、子宫穿孔等多种并发症。

经阴道二维超声与腹部超声相比分辨率提高很多，能较好地显示宫腔内病变，具有便捷、操作简单的优点，但对宫腔粘连的诊断存在局限，不能全面观察到宫腔形态，尤其是存在宫腔狭窄或子宫畸形的患者[9-10]。三维超声也是诊断宫腔粘连的常用检查方式，对宫腔狭窄、子宫畸形等宫腔形态具有较高的诊断价值，尤其对声阻抗较差的患者，三维超声可通过立体三维结构观察病变，弥补了二维超声的不足。但对于宫腔粘连的诊断三维超声也存在一定局限。因此，寻找便捷、安全、有效的检查方法至关重要。本研究结果显示，经宫腔镜检查确诊，63例患者中宫腔粘连57例，超声宫腔水造影检出宫腔粘连55例，诊断灵敏度为96.49%，特异度为83.33%，准确度为95.24%，阳性预测值为98.21%，阴性预测值为71.43%，超声宫腔水造影诊断宫腔粘连的灵敏度、准确度均高于二维超声，说明超声宫腔水造影诊断宫腔粘连的价值高。超声宫腔水造影是利用0.9%氯化钠溶液作为对比剂，增加了宫腔与病变部位的对比，并在检查时充分将宫腔膨胀，使宫腔形成良好的透声窗，从而更好地观察子宫内膜、宫腔形态是否正常，清晰地观察到病变部位、基底部情况及回声性质[11-12]。同时超声宫腔水造影检查无需使用碘造影剂，适用于碘过敏患者，且检查时间短、费用低，更易于被患者接受[13]。本研究以宫腔镜检查结果作为“金标准”，超声宫腔水造影诊断宫腔粘连不同分型、宫腔粘连程度一致性高，说明超声宫腔水造影可对不同分型、不同程度宫腔粘连进行鉴别。超声宫腔水造影能够通过将宫腔充分膨胀，清晰地观察到病变部位，尤其能够显示双侧宫角、宫底情况，并通过增加声阻抗差，更好地对宫腔粘连程度进行评估，从而鉴别病变类型、程度[14-15]。但在进行超声宫腔水造影检查时应注意以下几点：在检查时尽量减少宫腔操作次数，不使用探针，以降低输卵管痉挛的发生风险；在插入导尿管前应将其用0.9%氯化钠溶液充满，保证管腔内无气体存在，以避免检查时受到气体回声影响，降低空气栓塞的发生风险；导尿管进入宫内后，球囊部分应保证延长8 mm左右，以避免进入部分过短导致检查失败，再次置管。另外，超声宫腔水造影检查也存在一定局限性，例如在检查过程中若部分黏液带、脱落内膜被插入的导尿管挤压，可被牢固地黏在宫腔内壁上，导致易被误诊为宫腔粘连。

综上所述，超声宫腔水造影诊断宫腔粘连的价值高，且可对不同分型、不同程度宫腔粘连进行鉴别，为临床对宫腔粘连的诊疗提供客观依据。