鲁军 胡晓钢 金红来

临床工作中，将年龄＞70岁且合并全身各重要脏器合并症的良性前列腺增生（BPH）患者统称为高龄高危BPH患者。这些患者在外科常规手术时面临一系列风险，需要泌尿外科、麻醉科、ICU等各临床科室全面配合；患者围术期并发症多，易继发尿路感染、出血、尿失禁等［1］。前列腺动脉栓塞术（PAE）治疗BPH，越来越受到临床工作的重视，目前大多数文献报道PAE经股动脉穿刺入路，经股动脉入路因其需要卧床制动，一定程度上造成患者不适感及心理上的抗拒，同时会增加并发症发生率。本文探讨经桡动脉入路PAE在高龄BPH患者中的临床疗效评价及术后不良反应发生率，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年5月至2019年7月本院经桡动脉入路PAE治疗BPH患者25例，患者年龄75～92岁，平均82.3岁，既往BPH诊断明确，且有≥6个月药物治疗病史。患者均有全身性疾病，伴高血压病史16例、慢性阻塞性肺疾病病史6例、糖尿病病史8例，既往半年内脑梗死长期抗凝治疗患者4例。术前均完善腹部CTA、前列腺增强MRI、B超以及穿刺检查，均证实为前列腺增生，术前MRI检查提示前列腺体积56.3～145.5ml，平均（112.6±12.6）ml；术前国际前列腺症状评分（IPSS）（28.84±3.3）分，生活质量评分（QOL）（5.14±0.6）分，国际勃起功能评分（IIEF-5）（6.9±1.7）分；患者身高165～174cm，体表经桡动脉穿刺，术前经B超检查各患者桡动脉血管通畅，Allen试验阳性。

1.2 方法 （1）手术相关器材：Allura Xper FD20型血管造影机（荷兰Philips公司）、带Xper-CT功能三维工作站（荷兰Philips公司）、0.02inh导丝（日本泰尔茂公司）、4F股动脉鞘（日本泰尔茂公司）、125cm 4F多功能导管（MPA；美国强生公司）、260cm加长加硬导丝（日本泰尔茂公司）、150cm 2.2F微导管（美国迈瑞通医疗系统公司）、160cm 0.016英寸微导丝（日本 ASAHI公司）、100～300/300～500μm Embosphere三丙烯明胶微球（美国迈瑞通医疗系统公司）、Mark 7 Arterion高压注射器（美国美德瑞达公司）、碘克沙醇（320mgI/ml）造影剂（恒瑞医药公司）。（2）手术过程：术前所有患者均留置导尿。将造影剂注入导尿管球囊内使之在X线下显影，导尿管开放。常规消毒铺巾后，患者取仰卧位，术者站于患者右侧，患者左上肢或右上肢外旋，使得患者处于舒适体位。定位桡动脉搏动准确后予1%盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉；予改良Seldinger穿刺法穿刺左/右侧桡动脉，置入导引导丝，导入6F桡动脉鞘扩张器以扩张皮肤和血管入口，置入4F动脉鞘，4F MPA导管在导丝引导下进入降主动脉分叉部，在路图功能下超选进入一侧髂内动脉，并做造影（明确前列腺动脉开口和血管走形情况；造影剂注射速度约4～6ml/s，总量为6～10ml）；明确血管后多功能导管配合微导管、微导丝超选至前列腺动脉内；依据血管直径、流速及是否有斑块等病变确定后行Xper-CT下动脉内注射扫描（C臂机位于头位，选择CT模式，延迟15～20s扫描，对比剂注射速度约0.2～0.5ml/s，总量一般5～12ml）；依靠带CT功能的三位重建软件辨别供血血管；微导管到达后再行动脉造影，从而确定靶血管及邻近分支情况并确定栓塞范围及程度（见图1、2）。选择100～300μm直径微球栓塞至前列腺染色消失、血流缓慢，再选择300～500μm直径微球栓塞至主干血管阻断，栓塞过程全程监视手动控制流速，避免反流，防止误栓，确保患者安全。手术过程中需进行多次造影确认栓塞效果；在一侧前列腺动脉栓塞完毕后，退出导管，以相同方法进入另一侧前列腺动脉内完成栓塞。术后拔除鞘管，压迫穿刺口约2min，无渗血后以弹力绷带包扎；30min左右评估患者穿刺点及远端手指情况；1h左右放松弹力绷带2min以保障患者远端指端安全，改善血供；6h时再次判断穿刺点情况，如无活动性出血或异常包块后给予解除穿刺点压迫。

图1 A．4F MPA导管置于左侧髂总动脉处造影显示髂内动脉开口；B．微导管进入左侧闭孔动脉内造影显示左侧前列腺动脉分支；C．术中行X-per CT证实微导管到位于左侧前列腺动脉内，未见肠道、膀胱血管；D．同种方法微导管超选进入另一侧（右侧）前列腺动脉内；E．术中行X-per CT证实微导管到位于右侧前列腺动脉内，未见肠道、膀胱血管

图2 A．术前行增强MR检查考虑为前列腺增生；B．术中行微导管造影证实微导管头端位于前列腺动脉内；C．术中行X-per CT证实微导管到位于左侧前列腺动脉内，未见肠道、膀胱血管；D．栓塞左侧血管后再次造影前列腺染色消失，主干血管保留；E．术后3个月同一患者行MR增强检查提示前列腺体积缩小，中央大部分无强化，考虑坏死

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

25例患者均成功施行桡动脉穿刺，成功率100%；其中24例手术获得成功，成功率为96%；1例因双侧髂总动脉分叉部狭窄闭塞，导致导丝无法通过，无法超选前列腺动脉，遂结束手术。术后发生穿刺口血肿2例，无其他穿刺、插管过程并发症，无尿潴留、尿路感染等情况发生。出院前对桡动脉搏动再次进行评估，3例术后出现桡动脉搏动减弱甚至消失，但均无严重手部缺血情况发生。术后有12例患者表现为Clavien Ⅰ级并发症，未发生＞ClavienⅡ级并发症。7例出现会阴部或尿道口烧灼感，1周左右症状缓解，3例出现肉眼血尿，2～3d后症状消失。术后1周拔除导尿管，21例患者自解小便通畅，3例患者再次留置导尿管1周，拔除后均可自行排尿。术后随访3个月，患者排尿困难均有缓解，均未出现尿道狭窄、会阴部皮肤色泽变化、阴茎坏死等并发症［2］。术后复查MRI检查部分前列腺中央可见大片坏死区域。入组患者术前、术后前列腺体积、IPSS评分、QOL评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 BPH患者行PAE手术前后指标比较（±s）

表1 BPH患者行PAE手术前后指标比较（±s）

组别 前列腺体积（ml） IPSS评分 QOL评分 IIEF- 5评分术前 112.6±10.5 28.66±3.3 5.34±0.6 6.8±1.6术后3个月 67.2±8.6 10.53±1.4 2.62±0.5 7.0±1.7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

常规的PAE术，手术入路一般从股动脉选择，股动脉血管位置相对桡动脉更深，对术后压迫造成一定难度，局部血管穿刺并发症的发生率较高。梁学刚等［3］经桡动脉子宫动脉栓塞术的研究表明该技术可实现患者最大程度的舒适，减轻患者常规股动脉入路手术带来的不适感。陈慧［4］研究认为，双桡动脉和双尺动脉平均内径分别为2.38mm和2.36mm。由此可知其足以置入PAE术所需的4F股动脉鞘，为在手术路径选择上提供理论依据；且由于桡动脉与尺动脉间存在丰富的交通血管，一般不会发生手部缺血症状。

本组25例患者均顺利完成桡动脉穿刺，24例经桡动脉PAE术成功，术后2例患者发生穿刺部轻微血肿，原因为切开皮肤不够，引入鞘管时损伤导致渗血。桡动脉位置表浅易于压迫，术后一般无需卧床，避免长期卧床带来的如焦虑、排便困难、深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症发生；同时能够缩短患者平均住院日。作者认为经桡动脉行PAE术治疗高龄BPH患者具有成功率高、安全舒适、恢复快、费用低的优势。

由于各种因素桡动脉变异较多，老年患者血管条件较差，选择左侧桡动脉穿刺为手术入路，原因是左侧入路无需经过主动脉弓，手术路径较短，避免损伤如头臂干、颈内动脉等分支血管，尽可能保证手术安全性，但由于桡动脉相对细弱、搏动难以触及，穿刺相对股动脉困难。作者认为行穿刺点精准定位，术前行B超检查明确血管大致走向，穿刺过程导引导丝通过需缓慢以及避免同一穿刺点多次穿刺，必要时将穿刺点向上移1～2cm再行穿刺［5］均为提高穿刺成功率的方法。在穿刺成功送入导管过程中如何避免血管痉挛等情况发生，提高成功率，作者认为透视下缓慢送入导丝，导丝进入主动脉后可再送入导管，导管全程透视下送入，遇到阻力时不可盲目送入，需注意调整导管位置及方向等，如遇导管不够长需交换导管时，需留置导丝，减少导丝多次进出造成的血管损伤。所有患者均在经桡动脉穿刺后成功完成双侧前列腺动脉栓塞术，未出现严重的并发症，达到微创介入手术的目的，减轻患者不适感，取得良好疗效。