应国政 孙玉琳 陈心乐 朱元瀚 王珺

慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种神经外科常见疾病。目前多认为其可能同外伤、凝血功能异常、脑萎缩等因素有关［1-2］。钻孔置管引流术为治疗慢性硬膜下血肿首选方法［3］。机化型慢性硬膜下血肿（OCSDH）不同于常见慢性硬膜下血肿，机化血肿周围被增厚的血肿包膜覆盖，部分患者与脑组织邻近内膜有钙化形成［4］。单纯钻孔冲洗引流不能达到治愈目的，仍需开颅手术治疗。大骨瓣开颅血肿清除术为临床治疗机化型慢性硬膜下血肿的有效方案［5］。但手术损伤大，术后并发癫痫几率高［6-9］。术中需气管插管全身麻醉，增加老年患者麻醉风险［8］。近年来，神经内镜微创技术用于神经外科手术已成为一种重要的外科治疗方法，神经内镜下治疗已经获得广泛的认可［10］。本文探讨神经内镜微小骨窗清除OCSDH的安全有效性及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年5月至2019年8月本院34例OCSDH患者的临床资料。所有患者经颅脑MRI及颅脑CT诊断为OCSDH，均为幕上型。临床表现为恶心呕吐、意识认知下降、行为改变、头痛头晕、一侧肢体肌力下降等表现；不伴有心、肺、肝、肾等其他重要器官的功能障碍，术中及术后病理确诊为OCSDH。根据患者治疗方法分为内镜组和大骨瓣组。见表1。

1.2 方法 大骨瓣开颅组采用气管插管全身麻醉；大骨瓣开颅、硬膜切开、剥离机化血肿及硬脑膜下血肿包膜，严格执行止血，术后生理盐水冲洗，放置引流管，缝合硬脑膜，使用颅骨连接片回纳固定骨瓣，关闭切口（见图1）。神经内镜微骨窗组患者采用德国齐柏林带冲水通道观察镜，以及相应的手术器械。根据术前颅脑MRI或CT选择血肿最厚处作为颅骨钻孔的位置，以此为中心作一长度约5cm直切口，电钻钻孔后，铣刀铣下骨瓣，直径为2.0～2.5cm，使神经内镜置入及操作方便；“十”字形切开硬膜，并悬吊，经骨窗置入神经内镜，气体环境术野下清除微骨窗水平面上方血肿，应用内镜潜水技术（冲水通道持续冲洗乳酸钠林格注射液，使术野清晰，且血肿冲洗松动方便清除）清除骨孔水平面下方血肿，近骨窗处血肿使用可弯曲金属吸引器清除，远处使用柔软硅胶管清除，防止误伤大脑皮层及出血。（见图2），如遇出血，可用速即纱覆盖、明胶海绵压迫止血和电凝止血（金属可弯曲吸引器外套无菌输液器管，头端显露，指向并接触出血点，同时单极电刀接触手柄金属显露区）。手术后放置额侧及枕侧硬膜下引流管，另作切口旁开3cm处引出，微骨窗覆盖明胶海绵后骨瓣回纳，用颅骨连接片固定，逐层缝合颞肌筋膜和皮肤。见图3。

图1 A．术前颅脑CT见血肿密度不均匀，脑组织压迫明显；B．术中剪开硬脑膜见机化血肿包膜含铁血黄素沉着而呈黄褐色；C．术后6d复查颅脑CT见血肿清除较干净，脑复膨胀良好

图2 A．微小骨窗；B．骨瓣回纳；C．内镜下所见机化血肿；D．硬质吸引器清除血肿；E软质吸引器清除血肿

图3 A～B．术前MRI；血肿机化信号不均匀。C～D．术后1周CT：脑疝缓解明显，脑复膨胀良好。E．病理：血凝块内见机化，肉芽肿性炎

1.3 观察指标 观察两组患者术后神经功能、住院时间和术中出血量，应用Markkwalder神经功能评分评价患者术前及术后1周神经功能，0级：神经功能恢复正常，1级：头疼等轻微症状，2级：嗜睡、偏瘫等 意识水平下降，3级：昏迷等较严重神经功能缺损，4级：对外界疼痛刺激无反应［11-12］。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间及术中出血量比较 见表1、2。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

内镜组 大骨瓣组 P值性别［男/女，（n）］ 14/11 8/1血肿部位［单侧/双侧，（n）］ 16/9 8/1平均年龄（岁） （60.89±6.97） （59.67±6.84） 0.656平均血肿量（ml） 127.4±19.31 27.22±23.73 0.982

表2 两组患者住院天数及术中出血量比较（±s）

表2 两组患者住院天数及术中出血量比较（±s）

项目 内镜组（n=25） 大骨瓣组（n=9） P值住院天数（d） 8.292±0.76 14.56±1.23 ＜0.001术中出血量（ml） 27.00±10.5 71.6±21.65 ＜0.001

2.2 两组神经功能评分比较 见表3。

表3 两组患者Markkwalder神经功能评分比较［分，（±s）］

表3 两组患者Markkwalder神经功能评分比较［分，（±s）］

组别 n 术前 术后1周内镜组 25 1.44±0.58 0.28±0.46大骨瓣组 9 1.33±0.50 0.89±0.60 t值 0.487 -3.147 P值 0.63 0.004

3 讨论

OCSDH为CSDH的特殊类型，发病原因尚不明确。老年人多见，多有轻微头部外伤史。也可发生在脑膜炎后，凝血功能障碍和脑室腹腔分流术后伴有低颅压患者［13］。也有学者认为包膜中血窦及微血管内皮细胞形成的组织型纤维酶原激活剂也是OCSDH形成的重要原因［14］。有报道，OCSDH占CSDH的6.5%［15］，患者无典型临床症状，慢性颅内压增高和受压区神经功能障碍是最常见临床表现，同慢性硬膜下血肿无显著差异。OCSDH有丰富的毛细血管，这些毛细血管容易反复出血，术后再出血率高。钻孔引流是治疗慢性硬膜下血肿的重要方法，但对机化型慢性硬膜下血肿的治疗效果不佳［16］。因此是否机化型对选择治疗方案尤为重要。而采用大骨瓣开颅血肿清除术创伤大，卧床时间长，易出现坠积性肺炎，患者接受率低［17］，住院时间长，恢复慢，费用高。术后癫痫等并发症多，有较高的致死率，有报道病死率可达30%［18］。致死主要原因有：（1）术中切除血肿内膜导致损伤皮层脑组织，损伤面积大，术后癫痫几率高，或术后渗血导致形成新的血肿；（2）机化型慢性硬膜下血肿使脑组织长期受压，已经耐受缺血状态，一旦快速解除压迫，会发生过度脑灌注，急性脑血管扩张，导致脑出血、脑肿胀等再灌注并发症［8］。

神经内镜大体可分为硬质神经内镜和软性神经内镜，软性神经内镜具有任意改变方向和角度、外径细及操作灵活等优势［19］，但软性神经内镜价格昂贵，普及率不高，且鞘外操作方向感不佳。本中心采用德国齐柏林带冲水通道硬性观察镜，同样可以多方位多角度观察硬膜下结构、外径细及鞘外操作灵活和方向感好；而且带冲洗通道，视野不易模糊，水环境下对脑组织影响更小。

神经内镜微小骨窗治疗OCSDH具有以下主要优点：（1）局部麻醉，患者不存在术后气管插管后所致的咽喉部不适感。（2）通过微小骨窗扩大内部视野，安全直观有效；便于观察血肿内部情况，对证实血肿分类、研究血肿发生机制等都有很大帮助。（3）神经内镜能充分利用血肿腔形成的病理腔隙，并能观察到血肿腔的不同部位和角落［20］。直视下血肿清除彻底，不留死角，也避免手术操作的盲目性和不必要损伤［20］。术中对机化血肿、纤维粘连及分隔，可于内镜直视下吸除，剪开，打通纤维粘连分隔腔。应注意无需彻底清除与脑组织粘连的血肿包膜，以免增加术中损伤脑皮层和出血的风险［20］。部分患者术中发现活动性出血，亦为毛细血管渗血，通过反复冲洗、覆盖速即纱、明胶海绵压迫和电凝均可满意止血。（4）操作简便且手术创伤小［21］，手术时间短，患者术后恢复快，住院时间短，并发症少。本资料中神经内镜微小骨窗组患者的Markkwalder神经功能评分更低，住院时间更短，术中出血少，日常生活能力亦较强。神经内镜微骨窗技术提高手术的有效性及准确性，解除血肿周围脑组织压迫、避免正常脑组织在手术过程中受到损伤，具有脑保护作用并可改善患者预后［22］。